子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN

關(guān)于子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌與HPV感染癌前病變（CIN）與子宮頸癌的發(fā)生與病理子宮頸癌的臨床分期第2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌

(cervicalcarcinoma)女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤，子宮頸癌占第一位（9．98／10萬）。發(fā)病高峰年齡30~50歲。死亡高峰年齡70~75歲。中國地區(qū)分布農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。第3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌在全世界占婦女常見惡性腫瘤第二位，1999年全球新發(fā)病例37.12萬例,2000年全球新發(fā)病例46.8萬，80%發(fā)生在發(fā)展中國家，年輕患者發(fā)病有增高的趨勢。（ParkinDM,BrayFI,DevesaSS.EurJCancer.2001,37:suppl8:S4-66）。

腺癌發(fā)病率也增高，且在20～34歲年齡組患者中顯著增長。第4頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的流行病學(xué)我國每年新增病例13.15萬人，占世界總發(fā)病人數(shù)1/3，每年約5萬人死于宮頸癌。

我國40歲患者80年代占6.0%。90年代升為21.3％。（萬磊等，中國腫瘤臨床2004，31（10）：547－549）存在種族、民族間的差異：維吾爾族的宮頸癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族較低。農(nóng)業(yè)人口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來自經(jīng)濟落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)。第5頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的流行病學(xué)在我國中西部的部分地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病與死亡率幾十年來始終居高不下。甘肅武都、山西陽城等縣，宮頸癌死亡率高達36／10萬，超過全國宮頸癌死亡率的10倍，遠高于世界平均水平（8／10萬）。在性生活紊亂的婦女和城市流動婦女人口中患宮頸癌的危險性較高。第6頁,共98頁，2024年2月25日，星期天全世界2000年宮頸癌新發(fā)病例數(shù)(N=466,000)拉丁美洲*:77,000Parkin,2000亞洲*：235,000非洲*：69,00018%50%15%17%發(fā)達國家和地區(qū)：85,000*為發(fā)展中國家和地區(qū)第7頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖

（根據(jù)1973-75,1990-92中國死因調(diào)查）1990-921973-75DistributionofHighMortalityofCervicalCancerbyCountyMortalitySurvey,China

第8頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌危險因素研究的歷史1800’s: 與性行為相關(guān)1960’s-80’s:感染因子(HSV-2)1980’s-90’s:發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌有關(guān)1990‘s-:被確認為宮頸癌的主要病因

-99.7%的宮頸癌都可檢測到高危HPVDNA

-持續(xù)HPV+/HPV-的相對危險比(OR)高達250 -歸因危險百分比(ARP)超過95%-HPV-者幾乎不會發(fā)生宮頸癌(99%NPV)第9頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的病因的研究

危險因素第一類行為危險因素：性生活過早、多個性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟地位低下、營養(yǎng)不良及性混亂等；第二類生物學(xué)因素：細菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。第10頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的病因的研究

病毒與子宮頸癌研究表明子宮頸癌的發(fā)生與

*單純瘡疹Ⅱ型病毒（HSC一Ⅱ）有關(guān)、但流行病學(xué)不支持。*人類巨細胞病毒（HCMV)有關(guān)，但證據(jù)不足。近年來隨分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)發(fā)展發(fā)現(xiàn)HPV與腫瘤關(guān)系日益得到重視。第11頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的病因的研究1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒，ZurHausen(1982)提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè)國內(nèi)外學(xué)者就HPV感染與宮頸癌的關(guān)系進行了大量的研究。(ZurHausen,1991)(AndersonS，1997)1995年IARC專題討論會認為：HPV感染是宮頸癌的主要病因。WHO于宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素。

(Turek,1996)第12頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV與宮頸癌的關(guān)系“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個病因明確的癌癥。”

JanM.Walboomers教授

第13頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥子宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的子宮頸癌有望被徹底消滅的癌癥宮頸癌是一種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除HPV感染。第14頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的病因的研究

HPV與子宮頸癌約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)。HPV分為低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。高危險型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（ccrvicalintraepithclialneoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān)。第15頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV與子宮頸癌

在檢出的所有類型中：

HPV16占50％，

HPV18占14％，

HPV45占8％，

HPV31占5％，其他類型占HPV占23％。第16頁,共98頁，2024年2月25日，星期天世界范圍內(nèi)宮頸癌組織中HPV亞型的分布圖BoschFX,etal.JNCI199533,35,39,51,52,56,58,59,68第17頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV與子宮頸癌HPV16、18型感染很普遍，沒有明顯的地區(qū)差異一些HPV型別的感染有地區(qū)差異：

HPV45型在非洲西部很常見，

HPV39、59僅在美洲的中部和南部出現(xiàn)

HPV52，58則在中國婦女中檢出率較高。HPV的類型與宮頸癌的病理類型有關(guān)：

HPV16：宮頸鱗狀上皮細胞癌中占51%，

HPV18：宮頸腺癌中占56％，宮頸腺鱗癌中占39％。第18頁,共98頁，2024年2月25日，星期天PrevalenceofHPVGenotypesinInvasiveCancersBosch,etal.JNCI1995第19頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV感染的人群分布HPV

感染率高低取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣。HPV感染通過性生活傳播，通常無癥狀。HPV感染十分常見，全世界婦女中，每年約有4％～20％的新感染病例。年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在18～28歲。對于性行為活躍的婦女，宮頸至少感染一種HPV的終生累積概率可高達60％-70%。第20頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV感染的幾個要素HPV感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會在感染HPV9-15個月后通過自身免疫把病毒清除掉。而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險增加250倍。持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CINIII病變至癌變的必要條件。第21頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV在不同年齡組的感染率

第22頁,共98頁，2024年2月25日，星期天山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別感染狀況第23頁,共98頁，2024年2月25日，星期天山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別持續(xù)感染狀況第24頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPVDNA在<25歲者相對高HPVDNA在>30歲者相對低>30歲、高危HPV（+）、PAP（-）發(fā)展成HSIL者高于HPV（-）者116倍第25頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV病毒載量與宮頸病變的關(guān)系HPV病毒載量隨病變程度加重遞增，F(xiàn)=470.845P<0.0001第26頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV與宮頸癌HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關(guān)的腫瘤期。宮頸癌有一系列的癌前病變，它的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變。宮頸癌前病變的典型形式是不典型增生和原位癌。

HPV感染是宮頸病變的重要“元兇”缺乏明顯或明確的臨床表現(xiàn)。第27頁,共98頁，2024年2月25日，星期天LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因結(jié)構(gòu)示意圖早期轉(zhuǎn)錄基因區(qū):E6、E7基因

E6、E7蛋白長控制區(qū)晚期轉(zhuǎn)錄基因區(qū):病毒殼粒的蛋白質(zhì)第28頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV的感染形式游離型病毒DNA位于宿主染色體之外，呈低度復(fù)制狀態(tài)：宮頸良性病變、CINI整合型病毒基因整合到宿主細胞的DNA中:CINIII、宮頸癌

第29頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPVDNA原位雜交在宿主細胞內(nèi)陽性信號分為三型：*彌漫細顆粒型-游離型、*點滴型-整合型、*兩種的混合型。良性和癌前病變HPVDNA以游離形式存在惡性腫瘤主要為HPVDNA整合于宿主細胞內(nèi)第30頁,共98頁，2024年2月25日，星期天低度鱗狀上皮內(nèi)病變（CINI)：彌漫型顆粒表型，為病毒游離型感染.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（CINIII、宮頸癌）：為非顆粒狀，病毒的整合型感染。

(CullenAPetal,JVirol,1991)惡變并不是絕對需要病毒整合，在一些宮頸癌中只檢測到游離狀態(tài)的HPV。

（zurHausenH.BiochemBiophysActa,1996）第31頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Sources:NCISEERData,1990-94;Melkertetal.,1993.IntJCanc53:919.HPV現(xiàn)患率與宮頸癌發(fā)病率變化圖HPV感染CervicalCancer第32頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HPV感染與宮頸病理病變的關(guān)系第33頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的病理發(fā)展過程HPV感染持續(xù)HPV感染細胞分化高度病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應(yīng)<30y>30y10y10y第34頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共98頁，2024年2月25日，星期天正常宮頸上皮

鱗柱交界部(squamo-columnarjunction)第36頁,共98頁，2024年2月25日，星期天正常子宮頸上皮組織學(xué)宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮原始鱗柱交界部位（鱗柱交界）鱗狀上皮（squamousepithelialcell）基底層中層表層（未角化、層角化層）柱狀上皮（columnarepithelialcell）第37頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸鱗柱交界部

(squamo-columnarjunction)

新生兒期、幼兒期、青春生育期、老年期移行帶

(transformationzone)第38頁,共98頁，2024年2月25日，星期天原始鱗柱交界部位與移行帶

（squamo-columnarjunction

andtransformationzone)

出生時生育期老年期第39頁,共98頁，2024年2月25日，星期天正常子宮頸糜爛的修復(fù)

柱狀上皮被鱗狀上皮替代機制：子宮頸鱗狀上皮化（squamousepithelization）：宮頸鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底膜間子宮頸鱗狀上皮化生(squamousmetaplasia)

：柱狀上皮下儲備細胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮

第40頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸上皮內(nèi)瘤變

（cervicalintraepithelialneoplasia）CIN:宮頸不典型增生(癌前病變)(atypicalhyperplasia)

宮頸原位癌

(cervicalcarcinomainsitu)

子宮頸不典型增生（輕度→中度→重度）

原位癌早期浸潤癌第41頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸上皮內(nèi)瘤變

病理特點宮頸上皮細胞部分或大部分被不同程度異型細胞代替。其特點：異型細胞由基底膜以上向表面延伸；細胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多；細胞極向紊亂至消失。第42頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點

輕度不典型增生（CINⅠ級）

*細胞異型性輕，*異常增殖細胞位于上皮層下l／3，*中、表層細胞正常。第43頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點

輕度不典型增生（CINⅡ級）中度不典型增生（CINⅡ級）：*細胞異型性明顯，*異常增殖細胞限于上皮層的下2／3，未累及表層。

*基底膜完整

第44頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點

輕度不典型增生（CINⅢ級）

重度不典型增生（CINⅢ級）：*細胞異型性顯著，*異常增殖細胞擴展至上皮層的2／3以上或可達全層。*基底膜完整第45頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸原位癌（CINⅢ級）

(cervicalcarcinomainsitu)區(qū)別于早期浸潤癌:

原位癌只限于上皮內(nèi)，基底膜完整。區(qū)別于與重度不典型增生：細胞異型性較重度不典型增生嚴(yán)重。原位癌累及腺體屬于原位癌。原位癌常與不典型增生、早期浸潤癌或浸潤癌同時存在，診斷時應(yīng)予以注意第46頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

CINI-II子宮頸炎CINIIICIN-III(Carcinamainsitu)第47頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌的病理特點（大體）子宮頸粗大，宮頸原形消失糜爛型外生型：子宮頸增大、、菜花樣增生。內(nèi)生型：浸潤結(jié)節(jié)性宮頸膨大呈潰瘍空洞狀第48頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸鱗癌

Thisisthegrossappearanceofacervicalsquamouscellcarcinomathatisstilllimitedtothecervix(stageI).Thetumorisafungatingredtotantoyellowmass.Hereisanothercervicalsquamouscellcarcinoma.NotetheIUDstringprotrudingfromthecervix.ThisimpliesthatsomeonecouldhavedoneaPapsmearwhenitwasinserted.Thereisanaturalhistoryofprogressionofdysplasiatocarcinoma,sodon'tleavedysplasiasalone.第49頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸鱗癌

Thisisalargercervicalsquamouscellcarcinomawhichspreadtothevagina.Atotalabdominalhysterectomywithbilateralsalpingo-oopherectomy(TAH-BSO)wasperformedThisisapelvicexenterationdoneforstageIVcervicalcarcinoma.Attheleft,darkvulvarskinleadstovaginaandtocervixinthecenter,whereanirregulartantumormassisseeninfiltratingupwardtothebladder.Aslit-likeendometrialcavityissurroundedbymyometriumatthemid-right.Therectumandsigmoidcolonareatthebottomextendingtotheright.第50頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Thisisanotherpelvicexenterationforcervicalsquamouscellcarcinoma.Theirregulargrey-browntumorextendstowardbladderandupintotheuterus.子宮頸鱗癌IV第51頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Abovetheblackarrowthecleftislinedbytypicalendocervicalepitheliumwithbasalnuclei.

?Belowtheblackarrowthenucleiareenlargedandnomucinisreadilyvisible.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)AdenocarcinomainSituofEndocervix(MediumPower第52頁,共98頁，2024年2月25日，星期天AdenocarcinomainSituofEndocervix(HighPower)Thenucleiarepiledupwithlittleorientationtothelumen.

?TheN:Cisveryhigh.

?Thenucleishowclearingandclumpingofchromatin.

?Somelargenucleolicanbeseen.

?Mucinvacuolesareinconspicuous.

(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)第53頁,共98頁，2024年2月25日，星期天AdenocarcinomainSituofEndocervix(LowPower)Thearrowspointtoanintactbasementmembranesurroundinganendocervicalcleftthatislinedbyglandularcellswithmalignantfeatures.

?Atthispowerthemultiplecelllayersliningthecleftareevidentthrowingtheepitheliumintopapillae.

(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)第54頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌組織類型

（原發(fā)、子宮頸浸潤癌）鱗癌squamousCa.（90％~95%）腺鱗癌adenosquamousCa.（2％）腺癌adenocarcinoma（5%~8%）透明細胞癌clearcellCa.（l％）腺角化癌adenocathoma（0．8％）

第55頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌的病理特點原位癌：carcinomainsitu

侵犯全層，基底膜完整，間質(zhì)內(nèi)無癌浸潤早期浸潤癌earlyinvasivecarcinoma(Ⅰa期）：侵犯全層，突破基底膜

3mm，少量癌細胞呈芽狀、淚滴狀、指狀浸入間質(zhì)，無融合，血管、淋巴管內(nèi)無瘤栓。浸潤癌invasivecarcinoma（Ⅰb期）：上皮癌變，廣泛浸潤間質(zhì)。第56頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌臨床分期（FIGO1995）

0期原位癌或上皮癌

Ⅰ期癌嚴(yán)格限于子宮頸

向?qū)m體擴展在分期中不予考慮

Ⅰa期鏡下浸潤癌診斷。

a1期極少間質(zhì)浸潤，可測量癌間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度<7mm。

a2期可測量癌間質(zhì)浸潤深度>3mm，<5mm

寬度<7mm。

Ⅰb期局限于宮頸的臨床癌及>Ⅰa期的臨床前癌。

b1期臨床癌變范圍<4cm。

b2期臨床癌變范圍>4cm。第57頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌臨床分期（FIGO1995）Ⅱ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達下1/3，宮旁浸潤末達盆壁。

Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3，宮旁浸潤已達盆壁。有腎盂積水或無腎功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的腎盂，積水或腎無功能者除外。Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜。第58頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌轉(zhuǎn)移特點

直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移沿陰道穹隆→陰道盆腔各組淋巴結(jié)→髂總淋巴結(jié)→腹主動脈旁淋巴結(jié)比較長期局限在盆腔內(nèi)、膀胱、直腸，較少受到深層浸潤第59頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌轉(zhuǎn)移特點

直接蔓延：向下侵犯陰道，向上可累及子宮下段及宮體，向兩側(cè)擴散到宮頸旁組織、主、骶韌帶、壓迫輸尿管并浸犯陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱和直腸。第60頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌轉(zhuǎn)移特點淋巴轉(zhuǎn)移

是子宮頸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，轉(zhuǎn)移率與臨床期別有關(guān)。初程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最初受累的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)。次程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：繼而受累的淋巴結(jié)有骶前、髂總、腹主動脈和腹股溝深淺組。晚期還可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第61頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌轉(zhuǎn)移特點血行轉(zhuǎn)移較少見，多發(fā)生在晚期。主要轉(zhuǎn)移部位有肺、肝、骨等處。第62頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌臨床表現(xiàn)早期可無癥狀。陰道出血：以后可有陰道出血，性交出血。陰道排液：分泌物增多，血性分泌物。晚期出現(xiàn)流水樣白帶，惡臭。疼痛：期癌宮頸旁組織有浸潤，常累及閉孔神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等，可出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的腰骶部或下肢疼痛。水腫：癌瘤壓迫髂血管或髂淋巴，可引起回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹疼痛。癌腫壓迫輸尿管，引起輸尿管及腎盂積水，則伴有腰部脹痛不適。大便困難、疼痛，全身惡液質(zhì)。第63頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌臨床表現(xiàn)鄰近器官轉(zhuǎn)移：

膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿頻、尿痛或血尿。雙側(cè)輸尿管受壓，可出現(xiàn)無尿，尿異常及尿毒癥。癌浸潤穿透膀胱壁，可發(fā)生膀胱陰道瘺。

直腸：癌腫壓迫或侵犯直腸，常有里急后重、便血或排便困難，嚴(yán)重者可發(fā)生腸梗阻及直腸陰道瘺。遠處器官轉(zhuǎn)移：晚期宮頸癌可通過血性轉(zhuǎn)移發(fā)生遠處器官轉(zhuǎn)移。最常見的器官為肺臟、骨骼及肝臟等。第64頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的篩查肉眼觀察法細胞學(xué)檢查：巴氏涂片、TBS分期超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)HPV檢測:HC-2是目前最好的檢測HPV方法陰道鏡檢查

錐切LEEP組織病理學(xué)檢查最后確診第65頁,共98頁，2024年2月25日，星期天肉眼觀察VIA法:即用3~5%的冰醋酸染色,一分鐘后,病變區(qū)域呈白色,根據(jù)白色病變的厚薄、邊界、輪廓和消失的快慢做出初步診斷VILI法:即用4~5%的碘液染色,正常宮頸上皮染成黃色,未著色區(qū)為病變區(qū),根據(jù)未著色的程度,局部平坦或隆起的感覺,邊界狀態(tài),大小、離鱗柱交界的距離、單塊或多塊等作出初步診斷假陽性和假陰性率都較高,可靠性較低第66頁,共98頁，2024年2月25日，星期天細胞學(xué)檢查分類1954年,提出的巴氏五級分類法1967年Richart提出宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）1988年,WHO建議使用描述性報告（TBS）與CIN

一致的報告系統(tǒng)。1988年12月，美國國立癌癥研究所(NCI)在Bethesda召開會議，提出宮頸／陰道細胞學(xué)TBS分類的依據(jù)，1991年對TBS進行修訂2001年4月和9月重新評估、修改、完善，目前應(yīng)用TBS描述性分類第67頁,共98頁，2024年2月25日，星期天細胞學(xué)檢查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出取材：在鱗柱交界處（移行帶）

Ⅰ級-正常、Ⅱ級-炎癥、Ⅲ級-可疑惡性、

Ⅳ級-高度可疑惡性、Ⅴ級-惡性。巴氏涂片篩查使宮頸浸潤癌的發(fā)病率降低了70％～90％。巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)，假陰性率約15％～40%。第68頁,共98頁，2024年2月25日，星期天超薄液基細胞學(xué)檢查制片技術(shù)的改善--薄層液基細胞學(xué)（Liquid-Basedmonolayers）（1）收集更多的細胞、全部放入保存液（2）避免損失、避免干燥變形（3）程序化處理，去除血液、粘液等（4）精密濾過、均勻薄片、清晰易讀第69頁,共98頁，2024年2月25日，星期天TBS分期（2001）

鱗狀細胞4級分類：不典型鱗狀細胞（ASC）意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS）不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細胞（ASC-H）鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細胞癌（SCC）第70頁,共98頁，2024年2月25日，星期天細胞學(xué)檢查:TBS分期取消不明確意義的不典型腺細胞(AGUS）分為：不典型腺細胞（AGC）傾向于腫瘤的不典型腺細胞（AGC-favorneoplasia）頸管原位腺癌（AIS）腺癌第71頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌診斷婦科檢查宮頸活檢：陰道鏡下多點活檢頸管診斷刮宮錐切病理檢查確診第72頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌婦科檢查早期：可見宮頸呈不對稱糜爛，質(zhì)硬、觸血。晚期：子宮頸粗大，宮頸原形消失，結(jié)節(jié)狀增大、呈潰瘍空洞狀、菜花樣增生。宮頸腺癌：可呈桶狀宮頸。癌侵犯陰道穹?。撼拭訝€、色紅，觸血，

晚期時與宮頸連在一起呈菜花狀。侵犯宮旁：主韌帶短縮、質(zhì)硬，無彈性。第73頁,共98頁，2024年2月25日，星期天婦科檢查臨床診斷要點同時兩人以上檢查三合診檢查分期宮旁轉(zhuǎn)移？炎癥？第74頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸和頸管活組織檢查及宮頸管診刮術(shù)：是確診CIN和宮頸癌最可靠和不可缺少的方法。在宮頸鱗柱交界處3、6、9、12點四處取活檢，或在碘試驗不著色區(qū)、熒光素檢查異常處，陰道鏡下上皮及血管異常區(qū)或肉眼觀察的可疑癌變部位取多處組織，各塊組織分瓶標(biāo)清楚位置送病理檢查。取材不可過淺，應(yīng)包括鱗狀上皮及足夠的間質(zhì)組織，最好能取到癌灶及其周圍組織。懷疑腺癌時應(yīng)做頸管搔刮術(shù)，特別是宮頸刮片細胞學(xué)檢查為Ⅲ級或Ⅲ級以上而宮頸活檢為陰性時，需確定頸管內(nèi)有無腫瘤或?qū)m頸癌是否已侵犯頸管。第75頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸錐形切除術(shù)：①宮頸刮片細胞學(xué)檢查多次為陽性，而宮頸活檢及頸管診刮術(shù)為陰性時；②細胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術(shù)結(jié)果不符；③活檢診斷為宮頸原位癌或徽灶間質(zhì)浸潤癌，但不能完全除外浸潤癌；④級別高的CIN病變超出陰道鏡檢查的范圍，延伸到頸管內(nèi)；⑤臨床懷疑早期腺癌，細胞學(xué)檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。第76頁,共98頁，2024年2月25日，星期天宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（LEEP）

及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（LLETZ）LEEP是一種高頻電刀；用于CIN及早期浸潤癌的診斷及治療。適應(yīng)癥：①不滿意的陰道鏡檢查；②頸管診刮術(shù)陽性；③細胞學(xué)和頸管活檢不一致；④重度非典型增生及原位癌(CINⅢ)。此種方法具有熱損傷性質(zhì)，應(yīng)切除范圍較病灶大，方不影響早期浸潤癌的診斷。第77頁,共98頁，2024年2月25日，星期天正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）其原理是將人體代謝所必需的物質(zhì)，如：葡萄糖、蛋白質(zhì)、核酸、脂肪酸等標(biāo)記上短壽命的放射性核素（如18F）制成顯像劑（氟代脫氧葡萄糖，F(xiàn)DG）注入人體后進行掃描成像；絕大部分惡性腫瘤葡萄糖代謝高，靜脈注射后會在惡性腫瘤細胞內(nèi)積聚起來，目前PET檢查85％是用于腫瘤的檢查；優(yōu)點：靈敏度高、特異性高、全身顯像、安全性好。第78頁,共98頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷子宮頸炎：慢性子宮頸炎肥大、糜爛、息肉，急性時宮頸口有膿性分泌物，細胞學(xué)刮片及陰道鏡檢查可鑒別。粘膜下肌瘤：肌瘤多為圓形，來自頸管或?qū)m腔，常有蒂，質(zhì)硬，且可見正常的宮頸包繞肌瘤、或肌瘤的蒂部子宮頸癌：宮頸呈糜爛、菜花、結(jié)節(jié)，接觸出血，細胞學(xué)刮片及病理檢查可鑒別。子宮頸濕疣；宮頸多為扁平濕疣，局部上皮增厚，或呈菜花狀，病理檢查可鑒別。第79頁,共98頁，2024年2月25日，星期天治療：CIN治療CINⅠ級按炎癥治療，必要時活檢。對合并濕疣或HPV16/18型DNA陽性者，或精神緊張者可進行物理治療或手術(shù)治療。

CINⅡ級按炎癥治療，采用物理治療：電熨、冷凍、激光、紅外線治療，或行宮頸錐切術(shù)，

CINⅢ級以手術(shù)為主，年輕有生育要求者可行宮頸錐切，術(shù)后密切定期隨訪。無生育要求者可行全子宮切除術(shù)。治療后每3~6月隨訪一次。

第80頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌的治療：放療

（radiationtherapy）

根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能保留、陰道功能保留、全身情況而定。術(shù)前放療：縮小腫瘤（Ⅰb期>4cm）術(shù)后放療：陰道斷端、宮旁有轉(zhuǎn)移單純放射治療：臨床各期均可；肥胖、老年、內(nèi)科合并癥

放療種類：體外照射、腔內(nèi)后裝、術(shù)中照射。第81頁,共98頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌的治療：手術(shù)

(radicalhysterectomy)手術(shù)：Ⅰa期~Ⅱa期（或極少Ⅱb期早）范圍：子宮、宮頸、骶、主韌帶；盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)、一定長度陰道。術(shù)后病理注意各韌帶斷端、宮旁、淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移，如有術(shù)后需放療、化療。第82頁,共98頁，2024年2月25日，星期天不同期別的手術(shù)范圍0期行筋膜外全子宮切除術(shù)（即完整切除包括宮頸鞘在內(nèi)的子宮）。Ⅰa1期行擴大筋膜外全子宮切除術(shù)。Ⅰa2期行次廣泛全子宮切除術(shù)。Ⅰb-Ⅱa期：行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。第83頁,共98頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)－保留功能的手術(shù)治療（1）冷刀錐切(Cold-knifeconization,CKC)1834年開始用于治療年輕的原位癌甚至部分早期浸潤癌患者（ⅠA1期）。ⅠA1期患者，淋巴結(jié)受累<1％，風(fēng)險非常小。ⅠA2期鱗狀宮頸癌患者，盆腔淋巴結(jié)受累的風(fēng)險約為8％，且淋巴血管間隙侵入約為33%

(BuclleySL,etal.GynecolOncol1996,63:4-9)。

ⅠA2患者不宜用錐切治療。第84頁,共98頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)－保留功能的手術(shù)治療（2）

廣泛性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy，RT）是近十余年來探索的一種保留患者生育功能的術(shù)式。用于治療子宮頸癌

IA、IB和IIA的年輕患者。手術(shù)是在腹腔鏡下先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，再切除子宮頸，然后將陰道壁組織縫合于宮頸峽部，保留子宮體的手術(shù)。匯總10篇論文共40例患者共55次妊娠，16例流產(chǎn)；>20周孕齡的妊娠婦女中，42%在≥36周分娩。

第85頁,