不良事件PDCA專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座

PDCA循環(huán)在空氣栓塞中應(yīng)急處理不良事件PDCA專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)案列某醫(yī)院護(hù)士在為一病人加液，未交待輸液過(guò)程注意事項(xiàng)，病人輸液過(guò)程中專(zhuān)注手機(jī)未留心自己液體輸入進(jìn)度，病房護(hù)士沒(méi)有及時(shí)巡視病房，造成輸液管有空氣，護(hù)士在為病人排空氣時(shí)未按正規(guī)操作進(jìn)行，使少許空氣進(jìn)入血管引發(fā)病人過(guò)分擔(dān)心，出現(xiàn)心慌氣緊現(xiàn)象。不良事件PDCA專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)一、計(jì)劃階段（plan)1、宗旨

及時(shí)為輸液病人更換液體，正確排盡空氣。2、目標(biāo)

防止因?yàn)檩斠汗軆?nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不緊、有漏縫、輸液時(shí)無(wú)人在旁看管等原因造成空氣栓塞。3、程序

a、排空氣時(shí)應(yīng)排盡。

b、通知病人在液體即將輸完時(shí)及時(shí)按床旁呼叫鈴。

c、經(jīng)常巡視病房。不良事件PDCA專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)二、實(shí)施階段（DO）1、排空氣時(shí)應(yīng)排盡

為患者輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及無(wú)菌技術(shù)，輸液時(shí)一次性排盡輸液管內(nèi)空氣，在兩瓶液體間隔期間若未及時(shí)更換造成輸液管內(nèi)進(jìn)入空氣，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)排空氣法排盡空氣并向患者解釋。不良事件PDCA專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)2、經(jīng)常巡視病房患者輸液過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察液體是否澄清、有沒(méi)有雜質(zhì)、滴數(shù)是否正確、輸入是否通暢、液體余量多少、有沒(méi)有輸液反應(yīng)、針頭有沒(méi)有脫出、移位、有沒(méi)有液體外滲、有沒(méi)有局部紅腫及紅線(xiàn)、有沒(méi)有輸液不適感、有何生活需求等。不良事件PDCA專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)3、通知病人在即將輸完時(shí)及時(shí)按床旁呼叫鈴輸液室應(yīng)提醒病人在液體快輸完或有何不適及需要時(shí)，應(yīng)使用床頭呼叫鈴呼叫護(hù)士，并通知其正確使用方法。不良事件PDCA專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)三、檢驗(yàn)階段（cheek）1、護(hù)士巡視力度不夠，尤其是家眷沒(méi)有在一旁守護(hù)病人應(yīng)加強(qiáng)巡視。2、輸液時(shí)未與病人溝通或溝通不妥。3、排空氣時(shí)未按照標(biāo)準(zhǔn)排空氣法執(zhí)行，造成空氣未排盡。不良事件PDCA專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)四、處理階段（Action）1、對(duì)上報(bào)護(hù)理不良事件采取每個(gè)月總結(jié)、分析、評(píng)定，加強(qiáng)管理系統(tǒng)保密性，每季度隱去科室、匯報(bào)人姓名，選取代表性案例，利用護(hù)理不良反應(yīng)管理系統(tǒng)流程逐項(xiàng)對(duì)攝影對(duì)護(hù)理規(guī)章制度，作出案例分析，查找案例發(fā)生根本原因，同時(shí)提出改進(jìn)提議，并將以上內(nèi)容掛于院內(nèi)護(hù)理教育網(wǎng)上，同時(shí)作