外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理

講述內容：體液組成及分布、體液平衡及調整、酸堿平衡及調整。等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護理。高鉀血癥和低鉀血癥及護理。代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護理。鈣、鎂和磷代謝異常。（自學）外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第1頁第一節(jié)水、電解質、酸堿代謝概述外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第2頁組成：水+溶質，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分布因年紀、性別、胖瘦情況而異體液組成和分布：外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第3頁體液組成和分布體液中離子分布:Na+

、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr

ECF和ICF陽離子總數=陰離子總數（mEq/L）細胞膜兩側滲透壓相等，290~310mmol/L外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第4頁水平衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)飲水500(-1200)內生水200(-300)累計1500(-2500)皮膚500(500)肺350(350)糞100(150)腎500(1500)1500(2500)外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第5頁58mmol/kg，60～80g/60kg食物提供：Na6--10g/24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，糞便排出>10mg/24h。腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。鈉平衡外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第6頁體液平衡調整細胞內外調整滲透壓梯度2.血漿與細胞間液調整靜水壓滲透壓H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第7頁3.機體內外體液平衡調整外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第8頁心房利鈉因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓、反抗AGT縮血管作用

心房心肌細胞分泌ANF

抑制醛固酮分泌水、電解質紊亂■腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第9頁第二節(jié)體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成份紊亂外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第10頁一、水、鈉失衡

Isotonicdehydration-等滲性缺水

Hypotonicdehydration-低滲性缺水

Hypertonicdehydration-高滲性缺水

Waterintoxication-水中毒外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第11頁等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第12頁外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第13頁水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點水鈉成百分比喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<290失水大于失鈉血清鈉

>150滲透壓>310入>出量滲透壓<290循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液連續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補充不足水攝入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管擔心素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管擔心素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細胞外液向細胞內液轉移?？诳手袠小?，飲水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細胞內液向細胞外液轉移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細胞外液向細胞內液轉移；細胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第14頁等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現或休克表現。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉降低或無；容量不足或休克表現；神經精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經、精神癥狀。神經、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）試驗室檢驗RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無改變尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉

>150RBC、HB、HCT↓水、鈉失衡外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第15頁等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療標準消除病因補充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復方氯化鈉補充高滲鹽液

先補血容量后補滲透壓補充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測Na+限制水補充高滲鹽水利尿水、鈉失衡外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第16頁

普通資料生活習慣既往病史\治療\藥品史護理體檢生命體征改變各器官功效(神經\血流動力學監(jiān)測)

評定出入量情況輔助檢驗心理\社會情況水、鈉失衡護理-護理評定外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第17頁水、鈉失衡護理-護理診療體液不足皮膚完整性受損危險受傷危險體液過多外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第18頁去除病因和誘因準確實施液體治療定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

水、鈉失衡護理-護理辦法例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內積液等。第1個10kgx100第2個10kgx50其余kgX20外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第19頁定性：依據脫水性質決定補充液體種類。定時：決定補液速度和時間。

水、鈉失衡護理-護理辦法

取決于脫水量、速度和病人心肺等。先快后慢。外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第20頁病情及療效觀察

水、鈉失衡護理-護理辦法針對皮膚完整性受損危險護理辦法預防病人受傷護理辦法生命體征神經精神狀態(tài)脫水征象輔助檢驗出入量方面觀察與監(jiān)測外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第21頁Question?盛夏，你已經在室外玩了兩個半小時藍球之后，感到很口渴,是否應該喝大量開水,為何？外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第22頁二、鉀代謝異常參加細胞代謝和骨鹽形成維持細胞外液滲透壓影響酸堿平衡構建膜靜息電位和調整神經肌肉應激性【鉀生理功效】外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第23頁機體鉀分布圖90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+機體每日需鉀3-4g外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第24頁細胞內液[K+]

140－160mmo1／LK+細胞內外移動泵一漏機制（Pump－leakmechanism）細胞外液[K+]

4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵1.鉀跨細胞轉移調整外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第25頁

(Normally,whenpotassiumintakeishigh,renalsecretionofK+increases;whenintakeislow,renalsecretiondecreasestomaintainpotassiumbalance.)■腎對鉀調整主要是排泄調整排泄特點：多吃多排，少吃少排、不吃也排2.腎對鉀調整腎小球濾過近曲小管和髓襻重吸收遠曲小管和集合小管排泄調整腎對鉀調整外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第26頁

3．結腸排鉀【生理情況】

飲食鉀攝入體內后約90％由腎排出，10％經結腸排出，結腸上皮細胞以分泌方式向腸腔內排K+（受醛固酮調控）【特殊情況】GFR↓↓↓結腸分泌K+量達攝入量1/3（成為機體主要排鉀路徑）外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第27頁高鉀血癥與低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥依據血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<

3.5mmol/L病因補入過多;排出↓;細胞外轉移；分解↑入量↓;喪失↑;細胞內轉移臨床表現神智冷淡\感覺異常\四肢軟癱\微循環(huán)障礙表現\心律失常肌無力;腹脹\腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢驗T波高尖\QT延長\QRS波增寬\PR延長T波低平,倒置\ST降低\QT延長\出現U波處理標準去除病因;反抗心律失常;降低血清鉀.補鉀外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第28頁鉀代謝異常護理

護理評定:

既往病史\生活史\藥品史現病史護理體檢和輔助檢驗護理診療:

活動無耐力受傷危險潛在并發(fā)癥外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第29頁飲食護理病情觀察+血清K+監(jiān)測補鉀注意事項安全護理健康教育鉀代謝異常護理辦法

優(yōu)先口服靜脈滴入，濃度＜0.3%

總量<60-80mmol/d

見尿補鉀選擇粗大血管外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第30頁

病人XX，男性，54歲，體重50kg，急性腹痛、腹瀉2小時入院，入院前共解水樣便10次共計約2500毫升。入院時神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。試驗室檢驗：K+2.9

mmol/LNa+142mmol/L.請問:病人為何種性質脫水?病人補液量為多少?請安排以下補液計劃?

NS1500ml平衡液

1500ml5%GNSml10%KCL100mlVitC3.0g外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第31頁第三節(jié)酸堿平衡失調

適宜酸堿度維持內環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功效機體對酸堿平衡有調整代償能力外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第32頁酸堿平衡調整HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要緩沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡主要調整器官外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第33頁外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第34頁外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第35頁外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第36頁外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第37頁混合型酸堿失衡

（mixedacid-basedisturbance）心肺復蘇

胰腺炎猛烈嘔吐（失酸）合并發(fā)燒（通氣過分）

肺心病呼酸治療中，攝入降低、嘔吐、使用激素及利尿劑。

腎衰伴發(fā)燒、間質性肺疾病、肺心病呼吸機使用不妥、敗血癥等。代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第38頁臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶\氣促頭痛\呼吸困難呼吸急促體征面紅\HR↑BP↓\休克意識改變\心律不齊譫望\嗜睡精神錯亂譫望\嗜睡精神錯亂昏迷\室顫眩暈\手足口周麻木\肌震顫等試驗檢驗pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第39頁酸堿失衡處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改進通氣治療病因HCO3-<105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第40頁酸堿失衡護理護理評定

病史\護理體檢\病情觀察\試驗室檢驗護理診療低效性呼吸型態(tài)意識障礙潛在并發(fā)癥:外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第41頁

生命體征病情觀察體位護理維持呼吸道通暢預防并發(fā)癥酸堿失衡護理辦法外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第42頁電解質\酸堿狀態(tài)監(jiān)測方法電解質:靜脈血試驗室檢驗酸堿狀態(tài)：動脈血試驗室檢驗外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第43頁血氣分析慣用指標：動脈血氧分壓（PaO2）80～100mmHg。動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

35～45mmHg。酸堿值（pH值）正常值為7.35～7.45。動脈血氧飽和度（SaO2）正常值為93～99%。碳酸氫根（HCO3-）正常值為22～28mmol/L。堿剩下（BE）正常值為±3mmol/L。外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第44頁血氣分析結果分析？

1．經過分析PaO2和SaO2評定氧合情況

2．經過pH值、PaCO2和HCO3-評定酸堿情況3．確定主要酸堿失衡4．評定機體代償反應

外科護理學田永明水電解質酸堿失衡病人的護理第45頁PaCO2<35mmHgPaCO235～45mmHgPaCO2>45mmHgHCO3-<22mmol/LHCO3-=22-28mmol/LHCO3->28mmol/L呼堿+代酸代酸呼酸+代酸呼堿正常呼酸呼堿+代堿代堿呼酸+代堿試試你分析能力？PaO280mmHg、pH7.30、PaCO250mmHg、HCO3-22mmol/L，——無代償性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.32、PaCO250mmHg、HCO3-28mmol/L，——部分代償性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.36、PaCO250mmHg、HCO3