鑒別診療急性胸痛的診療和處置

判別診療急性胸痛診療和處理鑒別診療急性胸痛的診療和處置第1頁

急性胸痛包含了一組致命性疾病其特點是:起病急改變快死亡率高預后與搶救是否及時親密相關鑒別診療急性胸痛的診療和處置第2頁

時刻保持對這些疾病警覺性掌握這些疾病主要臨床特征判別這些疾病合理流程能夠提供必要檢驗伎倆防止失誤條件鑒別診療急性胸痛的診療和處置第3頁胸痛起源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經痛，帶狀皰疹等胸腔內臟器官病變：急性冠狀動脈綜合征，心包炎，主動脈夾層，胸膜炎，肺動脈栓塞，氣胸等腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等鑒別診療急性胸痛的診療和處置第4頁

診療思維程序

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第5頁

急性發(fā)生胸痛起病急驟，患者能夠講清楚確切開始時間慢性發(fā)生胸痛，開始時間往往不明確急診醫(yī)生關注主要對象是急性胸痛急性還是慢性胸痛？鑒別診療急性胸痛的診療和處置第6頁

腹部疾病也可引發(fā)胸痛：急性胰腺炎和潰瘍病可引發(fā)左側胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引發(fā)右側胸痛。經過腹部體征、血清生化檢驗、B超、內鏡等檢驗不難判別是否由胸外疾病引發(fā)？鑒別診療急性胸痛的診療和處置第7頁

胸壁疾病包含皮膚、皮下組織、肌肉、神經和骨骼關節(jié)病變特點：疼痛部位固定患處、局部壓痛顯著、胸廓活動時疼痛加劇胸壁疾病還是胸腔內疾??？鑒別診療急性胸痛的診療和處置第8頁

胸痛部位不明確、患者情緒激動、煩躁等，體檢常無顯著異常，如過分換氣綜合征是否是功效性改變引發(fā)？鑒別診療急性胸痛的診療和處置第9頁

胸痛猛烈程度與病情嚴重程度往往不成百分比要注意普通情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提醒病情兇險病情是否危重？鑒別診療急性胸痛的診療和處置第10頁

判別診療要考慮問題鑒別診療急性胸痛的診療和處置第11頁

年紀性別病史體格檢驗試驗室檢驗第一印象主要參考項目鑒別診療急性胸痛的診療和處置第12頁問詢病史應該注意起病緩急，過去有沒有類似胸痛出現有沒有外傷，誘發(fā)、加重及緩解原因胸痛部位、性質伴隨情況：發(fā)燒、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、惡心、嘔吐、進行性消瘦等鑒別診療急性胸痛的診療和處置第13頁

檢驗選擇鑒別診療急性胸痛的診療和處置第14頁

檢驗胸痛原因伎倆很多，但在選擇時我們要考慮是：選擇最需要檢驗檢驗要有先后次序慣用檢驗有：心電圖X線化驗B超鑒別診療急性胸痛的診療和處置第15頁

心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心電圖鑒別診療急性胸痛的診療和處置第16頁

肺部炎癥肺動脈栓塞氣胸肺及胸膜腫瘤主動脈夾層心影大小及心臟搏動X線檢驗（常規(guī)、CT、MR）鑒別診療急性胸痛的診療和處置第17頁

膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等肺動脈栓塞主動脈夾層二維超聲及血管多普勒鑒別診療急性胸痛的診療和處置第18頁

血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其它：血氣分析、電解質、血糖、肝腎功效等化驗檢驗鑒別診療急性胸痛的診療和處置第19頁

最可能疾病最需要排除疾病最能明確診療檢驗最便捷檢驗怎樣檢驗對病人最安全生命體征檢測是最基本決定檢驗次序時要考慮鑒別診療急性胸痛的診療和處置第20頁

心電圖

CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血氣分析、電解質；

放射檢驗

二維超聲及彩色多普勒

急性胸痛輔助檢驗次序鑒別診療急性胸痛的診療和處置第21頁

常見胸痛診療與判別診療急性冠狀動脈綜合征鑒別診療急性胸痛的診療和處置第22頁

急性冠狀動脈綜合征分型：

心電圖有兩種形式，ST段抬高，ST段不抬高。ST段抬高ACS表現為ST段抬高心梗（STEMI）ST段不抬高ACS分為非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）鑒別診療急性胸痛的診療和處置第23頁

NSTEMI與UAP區(qū)分仍可采取CK-MB，即CK-MB≥正常上限2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。據觀察，在伴有休息胸痛不穩(wěn)定心絞痛病人中，大約1/3人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋白升高病人隨訪發(fā)生MI或死亡風險顯著高于不升高者。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第24頁

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鑒別診療急性胸痛的診療和處置第26頁

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第27頁

4鑒別診療急性胸痛的診療和處置第28頁

急性冠狀動脈綜合征識別（1）不穩(wěn)定性心絞痛：凡有冠心病危險原因病人，一旦出現以下癥狀，都應考慮ACS可能。

①胸部不適，壓迫感、壓榨感、充填感；可持續(xù)數分鐘或重復發(fā)作。②上半身其它部位不適，上肢、背部、頸部、頜部或胃部等任何部位。③氣短，可伴有胸部不適，也可先出現。④其它，如出冷汗、惡心等。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第29頁

（2）心電圖：ST段缺血性壓低即使僅0.05mV動態(tài)改變對診療和預后判斷亦有主要價值，而單獨T波倒置必須≥0.3mV才有診療特異性。（3）心臟標志物：CK-MB、TnT、TnI陽性者應診為AMI。但心肌細胞損傷4小時，TnT(TnI)才開始升高，故可疑病例應予復查。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第30頁

（4）非ST段抬高心肌梗死：NSTEMI主要診療依據為缺血性胸痛，心電圖大多數有彌漫性缺血型ST段壓低，心肌損傷標識物增高且有動態(tài)改變。預測將發(fā)生NSTEAM危險原因有：① 過去未作過PTCA者。②胸痛連續(xù)≥60分鐘。③來診時ST段偏移者。④新近發(fā)生心絞痛。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第31頁

（5）ST段抬高心肌梗死：確診需要符合以下三項標準中兩項；①連續(xù)性缺血性胸痛。②心電圖出現心肌缺血壞死ST段抬高和異常Q波等動態(tài)改變。③心肌酶譜、心肌損傷標識物肌鈣蛋白（TnT）(TnI)升高且有動態(tài)改變。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第32頁

不穩(wěn)定性心絞痛危險度分層分層 心絞痛 ST時間TnT

低危

初發(fā)、惡化性勞力性心絞痛，無靜息時發(fā)作 ≤1mm＜20min(-) 中危 1.一個月內出現靜息心絞痛，但48小時內無發(fā)作（多由勞力性心絞痛進展）2.梗死后心絞痛 ＞1mm ＜20min(-)or±

高危 1.48小時內重復發(fā)作靜息心絞痛2.梗死后心絞痛 ＞1mm ＞20min（++） 5.急性冠狀動脈綜合征危險度分層：鑒別診療急性胸痛的診療和處置第33頁

無合并癥，血流動力學穩(wěn)定；

低危

不伴有重復缺血發(fā)作；先以肝素等治療，穩(wěn)定后行冠造

中危伴有連續(xù)性或發(fā)作性心絞痛短期藥品治療觀察，并做冠造準備

高危 并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或連續(xù)性低血壓。在藥品治療基礎上盡早冠造以決定深入針對性治療非ST段抬高心梗危險度分層鑒別診療急性胸痛的診療和處置第34頁

ST段抬高心梗危險度分層低危 無肺淤血或休克表現（KiLLiPI級），預后好。僅有輕度肺淤血或僅有S3奔馬律（KiLLiPⅡ級），預后很好中危 肺水腫（KiLLiPⅢ級）病人常有彌漫性左室功能不全或二尖瓣關閉不全，需進行強化治療

高危有心源性休克（KiLLiPⅣ級）病人預后嚴重鑒別診療急性胸痛的診療和處置第35頁

KiLLiP分級死亡率Ⅰ級：肺部無濕羅音，無S38%Ⅱ級：肺部濕羅音不足肺野50%，或有S3。30%

Ⅲ級：肺部濕羅音在肺野50%以上，多有肺水腫。44%Ⅳ級：心源休克80-100%鑒別診療急性胸痛的診療和處置第36頁

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第37頁

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第38頁4．急性冠狀動脈綜合征治療對策

ST段抬高病人應盡早、完全和徹底地實現冠脈再灌注（TIMI3級），主要方法是溶栓治療、PTCA或CABG。

TIMI血流分級：

0級：阻塞部位前端無血流1級：（滲透無灌注）造影劑經過阻塞部位非常遲緩，遠端血管床不能完全顯影。2級：造影劑能夠經過阻塞部位并使遠端血管床顯影，但進入與去除速度顯著減慢。3級：（完全灌注）血流速度在阻塞部位遠端和近端一樣，去除速度與非病變血管床一樣。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第39頁

TIMI灌注分級：死亡率

0級：造影劑不進入微血管6.0%1級：造影劑遲緩進入但不能退出微血管6.0%2級：造影劑進入和退出微血管都延遲4.4%3級：造影劑進入和退出微血管正常2.0%鑒別診療急性胸痛的診療和處置第40頁

6.急性冠狀動脈綜合征早期處理（1） 不穩(wěn)定性心絞痛一旦UAP診療確立，尤其是仍有癥狀者，應盡快開始強化治療。強化治療標準：盡快收入CCU，吸氧，鎮(zhèn)靜，阿司匹林，低分子肝素，硝酸鹽，β-阻滯劑。如仍有復發(fā)性胸痛或癥狀加重者，急診冠造。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第41頁

（2）非ST段抬高心梗尤其強調，UAP及NSTEMI病人不應使用溶栓劑。因為其血栓陳舊或新舊混合，以血小板為主，故溶栓效果差；相反，溶栓劑可激活血小板，并因溶解少許纖維蛋白使創(chuàng)面暴露，致使斑塊更不穩(wěn)定，并引發(fā)斑塊內出血。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第42頁

7.ST段抬高ACS救治（1） 概念：STEACS是因為冠脈粥樣斑塊破裂，致血栓形成阻塞冠脈，治療目標是盡早開通冠脈血流，預防梗死擴大，挽救瀕死心肌，預防猝死及并發(fā)癥。（2） 普通治療，臥床，止痛，通便。（3） 抗血小板治療：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第43頁

硝酸酯類：

硝甘5-10ug/min開始，以后每5-10分鐘增加5-10ug/min，直至癥狀緩解或平均動脈壓下降10%，高血壓患者平均動脈壓下降25%，最高劑量可達100ug/min。對于SBP＜90mmHg，心率＜50次/min，右室梗塞者防止使用硝甘。（4） 抗心肌缺血治療鑒別診療急性胸痛的診療和處置第44頁

β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定左心衰竭，低血壓（SBP＜90mmHg），支喘，嚴重遲緩性心律失常等，應常規(guī)使用。阿替洛爾12.5-25mg/天，美托洛爾25-50mg/天。鈣拮抗劑：僅用于β阻滯劑有禁忌或經上述治療仍有頑固性缺血患者。無心功不全者，優(yōu)先考慮使用二氫吡啶類，合心爽30mg3次/日。有心功不全者，可用長期有效二氫吡啶類，洛活喜。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第45頁

(5)ACEI：對于ST段抬高前壁AMI或伴有心功不全者，應盡早使用ACEI。對于下壁AMI或心功正常者，亦考慮使用，早期應用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越顯著。開博通6.25mg3/日漸增至25-50mg3/日。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第46頁

(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率、改進預后最顯著一項辦法；有三種伎倆。溶栓治療：對于胸痛發(fā)?。?0分鐘且≤12小時，兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，于肢體導聯(lián)≥0.1mV，于胸導≥0.2mV，（或新出現左束支傳導阻滯）如無禁忌癥，均應考慮溶栓治療。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第47頁

絕對禁忌癥：①任何時候發(fā)生出血性中風、一年內發(fā)生缺血性中風或其它腦血管意外。②合并顱內腫瘤。③活動性內出血（不包含行經期）高度懷疑主動脈夾層。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第48頁

尿激酶150萬U+5%GS250mlIV點/30分鐘內鏈激酶150萬U+5%GS250mlIV點/30分鐘內先給氟美松5mgIV以防過敏rt-PA8mg/首劑遲緩IV后：42mgIV點/90min內共50mg（國內）100mg/90min(國外)鑒別診療急性胸痛的診療和處置第49頁

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）有條件者考慮直接PCI，尤其是對溶栓禁忌者或對于合并泵衰竭、心源性休克者，行急診PCI，或對于溶栓失敗行補救性PCI。PCI主要目標是快速開通“罪犯血管”，恢復其遠端血流。冠狀動脈旁路手術（CABG）如造影顯示為左主干病變或多支彌漫性血管病變，應行緊急CABG。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第50頁

1.有介入指征不穩(wěn)定心絞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者,提議早期行PCI治療。

2.對存在1支或2支血管病變、有大面積存活心肌、高危UA/NSTEMI患者,提議行PCI或冠脈搭橋術(CABG)治療。

3.對多支病變、冠脈解剖結構適宜、左室功效正常,且無糖尿病患者,提議行PCI或CABG治療。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第51頁

挽救性PCI治療

1.對已接收溶栓治療并符合以下任一情況患者,推薦PCI或急診CABG治療:

a.≤75歲適宜行再血管化心源性休克患者。

b.嚴重充血性心衰和(或)肺水腫。

c.引發(fā)血液動力學改變室性心律失常。

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第52頁

7.抗凝治療尿激酶治療后6-12小時，鏈激酶治療后12小時給予肝素治療。肝素，5000UV注后，以1000U/小時維持V點，使活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在對照值1.5-2.5倍，2-5天后改為7500U皮下注射Q12H3天。低分子肝素療效優(yōu)于肝素，且不用檢測APTT，停藥后無反跳，使用方便，可優(yōu)先考慮。速避凝0.4-0.6ml皮下注射Q12H。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第53頁

8.他汀類藥品他汀類除降脂以外還能改進內皮功效，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，抑制脂蛋白氧化，提升糖耐量，改進血流變及抗血栓。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第54頁

9．抗心律失常治療AMI初始4H內，原發(fā)型室顫（VF）發(fā)生率高達3-5%，48H后顯著下降。利多卡因50-100mg稀釋后靜注，每5-10分鐘重復一次，直到早博消失或總量達300mg，繼以利多卡以1g+GS500ml靜點1ml/min，維持48H。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第55頁

肺動脈栓塞

PULMONRYEMBOLIST（PE）

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第56頁

一.定義（一）肺栓塞：內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。（二）肺梗死：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。（三）大塊肺栓塞：栓塞2個肺葉或以上者，或小于2個肺葉伴血壓下降者（＜90mmHg或下降＞40mmHg/15Min以上）。（四）非大塊肺梗塞：次大塊肺梗塞，右室運動機能減退者。（五）肺動脈血栓形成：肺動脈原位血栓形成。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第57頁二.流行病學（一） 發(fā)病率與患病率發(fā)病率不清，因為DVT是PE標志，50-70%DVT患者可能發(fā)生PE。是第三位常見心血管疾病，發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第58頁

（一）危險原因1. 年紀與性別：肺栓塞以50-60歲最為多見，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。血栓性靜脈炎、靜脈曲張：肺動脈造影和核素肺灌注掃描顯示，51-71%DVT患者可能合并PE。心肺疾?。菏侵饕ｋU原因，25-50%PE患者同時有心臟疾病。創(chuàng)傷、手術：PE并發(fā)于外科手術或外傷者占43%，創(chuàng)傷患者15%并發(fā)肺栓塞。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第59頁

5.腫瘤：癌癥能增加PE危險?？赡芘c凝血機制異常相關。6.制動過分：DVT發(fā)生率與臥床時間相關。7.妊娠與避孕藥：孕婦血栓發(fā)生率比同齡未孕婦女高7倍。服避孕藥婦女DVT發(fā)生率比不服藥者高4-7倍。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第60頁

三.

病理和病生理改變（一）病理改變

累及2個或2個以上肺葉動脈者稱“大塊肺栓塞”。普通少者可累及2-3個肺段，多者可累及19個肺段中15-16個。多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%。單純左肺占9.4%。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第61頁

（二）病理生理改變

1.血流動力學改變：肺血流受損＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損＞40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數下降，MPAP可達40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現連續(xù)性肺動脈高壓；堵塞達85%可致猝死。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第62頁

2. 呼吸功效改變：（1）較大肺栓塞能夠引發(fā)反射性支氣管痙攣。（2）栓塞后肺泡表面活性物質降低。（3）栓塞后形成死腔樣通氣，不能進行氣體交換,造成低氧血癥,最低可達44mmHg。低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性)。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第63頁3. 右心功效不全：

肺血管阻力↑→肺動脈壓↑→右心室后負↑→右室壁張力↑→右室擴張和功效不全。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第64頁

四.臨床表現肺栓塞臨床表現各種多樣，實際上是一較廣臨床譜，所見主要決定于血管堵塞多少、發(fā)生速度和心肺狀態(tài)。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第65頁

但基本上有五個臨床征候群：1. 猝死2. 急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個肺葉以上患者。3. 肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋呼吸困難：梗塞面積較小，是提醒死腔增加唯一癥狀。5. 慢性重復性肺血栓栓塞鑒別診療急性胸痛的診療和處置第66頁

（一）肺栓塞常見癥狀1．呼吸困難：最常見，約占84-90%，尤以活動后顯著，靜息下緩解。2．胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸相關，呼吸時加重。3．咯血：提醒肺梗死癥狀，多在二十四小時內發(fā)生。4．驚慌：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥相關。5．咳嗽：約占37%，干咳或少痰。6．暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引發(fā)腦供血不全。7.腹痛：可能與膈肌刺激或腸缺血相關。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第67頁

（一）體格檢驗1．普通檢驗：低熱，占肺栓塞43%，連續(xù)一周。70%有呼吸頻率加緊，＞20次/分有診療意義。2．心血管體征：53%有肺動脈第二音亢進。頸靜脈充盈，搏動增強，肺栓塞主要體征。肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第68頁

3．呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%栓子起源于深靜脈血栓形成，DVT被認為是肺栓塞標志。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第69頁

4．試驗室檢驗：（1）化驗檢驗：血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提醒無急性肺栓塞，有排除診療價值。（2）動脈血氧檢驗：肺血管床堵塞15-20%即可出現血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第70頁

（3）心電圖：肺栓塞心電圖無特異性改變。較有意義是SIQⅢTⅢ改變。TV1-4倒置，類似冠狀T。（4）X線檢驗：①胸片：急性肺栓塞患者約80%胸部X線不正常。常見有浸潤或梗死陰影。

②肺動脈造影：是唯一可靠方法（金標準），小到3mm栓子也可確定。檢驗致殘率1%，死亡率0.01-0.5%。③螺旋CT和電子束CT：可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第71頁

（4）超聲心動圖檢驗：間接或直接提醒肺栓塞存在。是有意義檢驗方法。①間接征象：右心室擴張（71-100%）；右肺動脈內徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）。②直接征象：右心血栓，分為活動、不活動兩類。活動：蛇樣運動組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動：無蒂及致密組織，40%發(fā)生栓塞。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第72頁

（5）放射性核素掃描：單純肺灌注掃描對診療肺栓塞相當敏感，假如正?？膳懦@著肺栓塞。內徑大于3.0mm肺動脈栓塞時，肺掃描結果全部異常；內徑2.1-3.0mm者92%異常；內徑≤2.0mm者是否異常不確定。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第73頁

五.肺栓塞自然病程其中11%死于發(fā)病一小時以內，89%存活最少一小時以上，應該有機會得到診療和治療。急性肺栓塞患者假如不在短時間內死亡，栓子多可不一樣程度地自行溶解。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第74頁

自溶最少有兩個機制：

①數小時內栓子移向遠端肺動脈。②數天或數周發(fā)生溶解，最短者14天血栓完全消失。與復發(fā)相關原因：

①因出血而中止肝素治療。②口服抗凝劑前未肝素化。③較大塊肺栓塞。④合并心臟病。⑤顯著深靜脈血栓形成。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第75頁六.診療和判別診療（一）診療1.肺栓塞診療：①下肢無力，靜脈擴張，不對稱性下肢浮腫和血栓性靜脈炎。②原有疾病突然改變，呼吸困難、胸痛、咯血。③暈厥發(fā)作。④原因不明呼吸困難。⑤不能解釋休克。⑥低熱、血沉快、黃疸、紫紺等。⑦心衰對洋地黃制劑反應不好。⑧X線胸片有圓形或楔形陰影。⑨肺掃描有血流灌注缺損。⑩原因不明肺動脈高壓和右室肥大。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第76頁

2. 栓塞性肺動脈高壓診療：約有1-5%急性肺栓

肺動脈高壓診療標準：肺A收縮壓舒張壓平均壓靜息狀態(tài)＞30mmHg＞15mmHg＞20mmHg

運動狀態(tài)＞30mmHg

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第77頁

肺栓塞治療：（一）急性肺栓塞治療1.搶救辦法：第1-2天最危險，收入ICU。①普通處理：鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧。②緩解迷走神經張力過高引發(fā)肺血管痙攣。靜注阿托品0.5-1mg，1-4小時重復一次。③抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min；多巴酚丁胺5-10ug/kg/min；正腎0.2-2ug/kg/min；維持平均動脈壓＞80mmHg，尿量＞50mL/h。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第78頁

（4）改進呼吸：有支氣管哮喘可用氨茶堿，或酚妥拉明10-20mg+G.S100-200mL靜脈點滴。即可解除支氣管痙攣又能夠擴張肺血管。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第79頁

1.溶栓治療：是藥品直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，快速裂解纖維蛋白，溶解血栓。①鏈激酶（StreptokinaseSK）：SK含有抗原性，最少6個月內不能再重復使用，可引發(fā)嚴重過敏反應。負荷量SK25萬IU，繼以10萬IU/H，24H。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第80頁（2） 尿激酶（UrokinaseUK）：是從人尿中或培養(yǎng)人胚腎細胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶。負荷量UK4400IU/kg。繼以2200IU/kg,12小時靜點。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第81頁（3） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）系最新溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK/UK更含有特異性。rt-PA50-100mg/2H靜脈點滴。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第82頁溶栓療法優(yōu)點是：①比單純使用肝素血栓溶解快。②可快速恢復肺血流和右心功效，降低休克和死亡率。③加緊小外周血栓溶解，改進血流動力學反應。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第83頁急性肺栓塞溶栓適應癥：①大塊肺栓塞（超出兩個肺葉血管）。②不論栓塞血管大小伴有血流動力學改變者。③并發(fā)休克和體動脈低灌注。④有癥狀肺栓塞。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第84頁肺栓塞溶栓禁忌癥：① 6個月內活動性胃腸出血。② 2個月內腦血管意外，顱內和脊髓創(chuàng)傷或外科手術。③ 活動顱內病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第85頁

栓塞溶栓治療詳細實施：① 溶栓前必須確定診療。② 溶栓時間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時間限在5天之內，但現在已將溶栓時間窗延長至14天。③ 慎重考慮適應癥與禁忌癥。④ 溶栓前查血型和備血，輸血時濾出血塊。⑤ 溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間防止動、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢驗。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第86頁

⑥國內較多應用尿激酶，rT-PA作用略優(yōu)于SK和UK，按體重調整劑量。⑦溶栓過程盡可能降低患者搬動。⑧肺栓塞溶栓過程不用肝素，給藥劑量固定。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第87頁

溶栓后應測APTT如小于對照值2倍（或＜80秒）開始用肝素（不用負荷劑量）。APTT維持在對照值1.5-2倍，如大于2倍則2-4小時做一次APTT，達標后開始使用肝素。溶栓效果報道不一，多在86%左右。溶栓最主要并發(fā)癥是出血，平均5-7%，致死性出血1%，三種藥品大出血發(fā)生率相同。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第88頁

3.抗凝治療

肺栓塞抗凝治療是有效而主要。據統(tǒng)計，抗凝治療組生存率是92%，復發(fā)率是16%。而非抗凝組則分別是42%和55%,差異顯著。肝素負荷量：-3000U/H，繼之輸入700-1000U/H或25U/KG/H維持。監(jiān)測APTT，1.5-2倍。臨床情況好轉，血栓顯著溶解為止，通常7-10天。可出現血小板↓，3-4天查血小板一次，低于5萬應停藥。威脅生命出血事件應停藥，并以魚精蛋白反抗。1mg可反抗肝素100U，50mg/10-30min靜點。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第89頁

法華令維生素K反抗劑，阻止凝血因子激活。用國際標準化比率（INR）監(jiān)測。肝素5-7天，APTT達標第一天，開始使使用方法華令。首劑3mg，依據INR調整劑量，2-3之間。口服抗凝藥品最少6個月。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第90頁

大出血者給新鮮冷凍血漿，使INR正常。不太嚴重出血可給維生素K10mg皮下，在6-12H內逆轉法華令作用。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第91頁

4.介入治療①導管破碎肺栓塞：用于伴休克大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌患者，有效率60%，死亡率20%。②安裝下腔靜脈濾器：可預防肺栓塞復發(fā)。5.手術治療：用于伴休克大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓上升，腎功衰竭，內科治療失敗或不宜者。鑒別診療急性胸痛的診療和處置第92頁主動脈夾層

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第93頁定義：主動脈夾層（aorticdissection）主動脈腔內血液經過內膜破口進入主動脈壁中層而形成血腫，并非主動脈壁擴張，有別于主動脈瘤，史稱主動脈夾層動脈瘤，現稱主動脈夾層血腫/分離，簡稱主動脈夾層鑒別診療急性胸痛的診療和處置第94頁病因與機制：80%以上主動脈夾層患者有高血壓，但不是血壓高度而是血壓波動幅度與主動脈夾層分離相關正常成人主動脈壁耐受力頗強，使壁內裂開需500mmHg以上，所以造成夾層裂開先決條件是動脈壁缺點，尤其是中層缺點鑒別診療急性胸痛的診療和處置第95頁

病理分型：I型夾層起自升主動脈并延伸至降主動脈AII型夾層局限于升主動脈AIII型夾層起自降主動脈并向遠端延伸B鑒別診療急性胸痛的診療和處置第96頁

臨床表現:50-70歲患者,男/女=3/1（一）疼痛:夾層分離突然發(fā)生時85%患者突感疼痛,73%患者胸痛,A型多在前胸,B型多在背部、腹部，疼痛猛烈難以忍受，起病后驟達高峰，呈刀割樣或撕裂樣鑒別診療急性胸痛的診療和處置第97頁（二）高血壓：B型患者70%有高血壓。因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或增高，如外膜破裂出血則血壓降低鑒別診療急性胸痛的診療和處置第98頁

(三)

心血管癥狀（1）

主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣區(qū)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，可有心力衰竭(2)

脈搏改變：一側脈搏減弱或消失，見于頸、肱、股動脈(3)

胸鎖關節(jié)或在胸骨上窩可觸到搏動性包塊(4)

可有心包摩擦音，破入心包引發(fā)心包填塞（5）胸腔積液:夾層破入胸膜腔

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第99頁

（四）神經癥狀:主動脈夾層延伸到主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引發(fā)偏癱、昏迷、截癱、麻木、視力和二便障礙（五）壓迫癥狀：主動脈夾層壓迫腹腔動脈，腸系膜動脈可引發(fā)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等還可出現霍納氏綜合癥，上腔靜脈綜合癥、血尿、尿閉

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第100頁輔助檢驗：（一）心電圖：左室肥大、非特異性ST-T改變，病變累及冠脈時可出現急性缺血或心梗改變

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第101頁（二）X線：上縱隔或主動脈弓影增大，外形不規(guī)則，主動脈壁顯著增厚（正常2-3mm）到10mm時提醒主動脈夾層分離可能性，若超出10mm則必定本病

CT可顯示病變主動脈擴張，鈣化內膜向中央移位提醒主動脈夾層，向外移位提醒單純動脈瘤鑒別診療急性胸痛的診療和處置第102頁（三）超聲心動圖：對診療升主動脈夾層分離有主要意義?？沙霈F主動脈夾層分離內膜片呈內膜擺動征和主動脈真假雙腔鑒別診療急性胸痛的診療和處置第103頁（四）MRI：能直接顯示主動脈夾層真假腔，顯示內膜撕裂位置和剝離內膜片或血栓，能確定夾層范圍和分型及與分支關系

（五）DSA：數字減影血管造影，對B型主動脈夾層分離診療較明確，可發(fā)覺夾層位置、范圍

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第104頁診療：急起猛烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關閉不全，兩側脈搏不等或觸及搏動性腫塊應考慮此癥，可進行一系列檢驗確診

鑒別診療急性胸痛的診療和處置第105頁預后：多數病例在起病數小時至數天內死亡，頭二十四小時內每小時死亡率為1-2%按首診時間分為急慢性：

2周內來診者為急性，如未治療65-73%將于2周內死亡，

2周以上來診者為慢性，預后很好鑒別診療急性胸痛的診療和處置第106頁治療：一旦疑似或診為本病，馬上住院、監(jiān)測治療目標：減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動脈壓，控制收縮壓在100-120mmH