創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座

創(chuàng)傷Trauma創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)一．創(chuàng)傷概念指機(jī)械性致傷因子作用于人體后造成組織結(jié)構(gòu)破壞和功效障礙。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)二．創(chuàng)傷分類(lèi)1．按流行病學(xué)分類(lèi)①戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷②交通創(chuàng)傷③工業(yè)創(chuàng)傷④其它創(chuàng)傷（天災(zāi)人禍、運(yùn)動(dòng)）創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)2．按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類(lèi)①閉合性創(chuàng)傷(closedtrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完好無(wú)缺一類(lèi)創(chuàng)傷。包含：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉合性?xún)?nèi)臟傷。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)②開(kāi)放性創(chuàng)傷(opentrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后完整性破壞一類(lèi)創(chuàng)傷。因?yàn)橛袀诤蛣?chuàng)面，故有不一樣程度沾染。包含：摖傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、槍彈傷。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)閉合性創(chuàng)傷和開(kāi)放性創(chuàng)傷區(qū)分并不是一個(gè)嚴(yán)重程度區(qū)分，不能說(shuō)開(kāi)放性創(chuàng)傷比閉合性創(chuàng)傷嚴(yán)重。比如：手指切割傷-開(kāi)放性，閉合性肝破裂-閉合性，后者卻比前者嚴(yán)重。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)區(qū)分閉合性創(chuàng)傷和開(kāi)放性創(chuàng)傷在外科學(xué)上意義何在？①開(kāi)放性創(chuàng)傷有皮膚和體表粘膜完整性破壞，易沾染細(xì)菌。②開(kāi)放性創(chuàng)傷有異物進(jìn)入和存留可能。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)三．創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷病理改變有局部和全身兩個(gè)方面。1．局部病理過(guò)程，主要是創(chuàng)傷性炎癥(inflammation)、細(xì)胞增生(proliferation)和組織修復(fù)(repair)過(guò)程。2．全身反應(yīng)則是機(jī)體對(duì)各種刺激原因防御、代償或應(yīng)激反應(yīng)。是機(jī)體為維護(hù)本身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所作出一系列反應(yīng)。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)（一）全身反應(yīng)1．體溫反應(yīng)①發(fā)燒常見(jiàn)②低溫少見(jiàn)，主要在并發(fā)休克時(shí)出現(xiàn)。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)2．神經(jīng)內(nèi)分泌改變①交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸創(chuàng)傷后腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)在血中增多。②垂體-腎上腺皮質(zhì)軸糖皮質(zhì)激素,生長(zhǎng)激素,抗利尿激素分泌增多，它是創(chuàng)傷應(yīng)激最主要個(gè)反應(yīng)。③腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)分泌增加。④胰高糖素和胰島素創(chuàng)傷后胰高糖素/胰島素增加，胰島素出現(xiàn)絕對(duì)或相對(duì)不足。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)上述一系列神經(jīng)內(nèi)分泌改變對(duì)較重傷員來(lái)說(shuō)有主要意義。因?yàn)榫途S持生命首要條件而言，機(jī)體必須有足夠有效循環(huán)血量對(duì)生命器官進(jìn)行灌注。兒茶酚胺增多可使心率加緊、心肌收縮力加強(qiáng)、外周和多數(shù)內(nèi)臟器官血管收縮，但心、腦、肺等主要器官仍保持血液灌流。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)因?yàn)槟I血管收縮，使腎血流量降低，尿量降低，另外抗利尿激素、醛固酮作用亦降低尿量，這些對(duì)維持血容量起主要作用。糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高糖素、甲狀腺激素等分泌增加，促進(jìn)機(jī)體分解代謝而供能和提供修復(fù)創(chuàng)傷所須物質(zhì)。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)所以創(chuàng)傷后機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌改變意義有：①維持生命必須有效循環(huán)血量。②提供能量。③提供修復(fù)必須材料。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)3．代謝改變①糖代謝改變創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)體內(nèi)糖代謝改變總結(jié)果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此時(shí)輸注過(guò)多葡萄糖作為能源不但不能起到節(jié)氮效應(yīng)，反而會(huì)加重糖代謝紊亂及肝功效和肺功效負(fù)擔(dān)。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)②脂肪代謝使體內(nèi)脂肪動(dòng)員與分解加速而成為主要供能物質(zhì)，血漿游離脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)快速升高，更新率加緊，血酮體升高。此時(shí)外源性脂肪補(bǔ)充可提供機(jī)體所需能量，同時(shí)提供需要必需脂肪酸，含有“節(jié)氮效應(yīng)”。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)③蛋白質(zhì)代謝創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)主要改變是分解代謝加速，尿氮排出增加。出現(xiàn)負(fù)氮平衡。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)例：嚴(yán)重?zé)齻∪颂焯炷芰肯脑?500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能滿(mǎn)足其能量消耗。而每日從尿中排出氮約30g188g蛋白質(zhì)1Kg廋肉。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)（二）局部反應(yīng)1．創(chuàng)傷性炎癥⑴發(fā)生過(guò)程組織受傷后，創(chuàng)口及其周?chē)砂l(fā)生炎癥。炎癥起始于微血管反應(yīng)，先時(shí)短暫收縮，繼而發(fā)生擴(kuò)張、充血；同時(shí)血管通透性增加，水、電解質(zhì)、血漿蛋白滲出到組織間或體表；繼而細(xì)胞成份滲出。假如繼發(fā)感染或有異物進(jìn)入，炎癥反應(yīng)會(huì)快速而猛烈。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)2．創(chuàng)傷修復(fù)(repair)創(chuàng)傷修復(fù)基本方式是由傷后增生細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)充填、連接或替換缺損組織。理想創(chuàng)傷修復(fù)是組織缺損由原來(lái)性質(zhì)細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)和功效。然而，人體各組織細(xì)胞固有增生能力不一樣。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)所以，各種組織器官創(chuàng)傷后修復(fù)情況不一。若一些組織創(chuàng)傷后不能靠原來(lái)細(xì)胞修復(fù)，則由其它性質(zhì)細(xì)胞來(lái)代替，常是成纖維細(xì)胞所排泌細(xì)胞外基質(zhì)代替。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)四.組織修復(fù)過(guò)程：⑴纖維蛋白充填期受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊充填，而后發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥時(shí)血管通透性增加，有纖維蛋白滲出附加其間。有些人亦稱(chēng)此階段為炎癥反應(yīng)期。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)纖維蛋白充填期創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)⑵細(xì)胞增生期創(chuàng)傷性炎癥很快，即有新生細(xì)胞在局部出現(xiàn)。組織受傷后，出血和凝血過(guò)程可釋放血小板衍化生長(zhǎng)因子（PDGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）等在內(nèi)各種生長(zhǎng)因子（GF）。它們趨化和刺激成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖。據(jù)研究發(fā)覺(jué)，傷后6小時(shí)有成纖維細(xì)胞增生。傷后24-48小時(shí)有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)增生成纖維細(xì)胞來(lái)自受傷部位，即“就地”增生，也可經(jīng)過(guò)炎癥反應(yīng)趨化，來(lái)自創(chuàng)面臨近組織。而新生毛細(xì)血管則主要是以“發(fā)芽”方式形成。各種生長(zhǎng)因子作用于創(chuàng)面底部或臨近組織中處于“修眠”狀態(tài)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其活化形成毛細(xì)血管胚芽，成袢狀長(zhǎng)入創(chuàng)區(qū)，最終相互連接形成毛細(xì)血管。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)細(xì)胞增生期創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)細(xì)胞增生期創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)細(xì)胞增生期創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)細(xì)胞增生期創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)肉芽組織(granulationtissue)成纖維細(xì)胞及其排泌細(xì)胞外基質(zhì)和膠原、血管內(nèi)皮細(xì)胞、新生毛細(xì)血管等組成肉芽組織。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、觸之易出血，故得名。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)肉芽創(chuàng)面創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)肉芽組織形成意義：①充填創(chuàng)口缺損。②保護(hù)創(chuàng)口/面，預(yù)防細(xì)菌感染。③降低出血。④機(jī)化血塊、壞死組織和其它異物。⑤為新生上皮提供養(yǎng)料。⑥為再上皮化創(chuàng)造深入條件。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)⑶組織塑形期新生組織并不一定都能適合于機(jī)體生理功效需要，故本身要對(duì)其進(jìn)行塑形，以適應(yīng)其功效需求。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)組織塑形期創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)五.影響傷口愈合原因1．全身原因①年紀(jì)原因②低血容量性休克和嚴(yán)重貧血。③全身疾患a.糖尿病b.動(dòng)脈粥樣硬化。④細(xì)胞毒性藥品和放射治療。⑤類(lèi)固醇抗炎藥品。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)2．局部原因①異物存留首要原因。②傷口內(nèi)壞死、失活組織和血凝塊。③局部感染。④局部血液供給障礙。⑤局部固定不良。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)⑥創(chuàng)面局部外環(huán)境。有研究表明，相對(duì)于較干燥而言，采取保濕敷料使局部創(chuàng)面保持潮濕將有利于形成一個(gè)局部低氧和微酸環(huán)境，在此環(huán)境中，更有利于刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和毛細(xì)血管胚芽形成。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)（四）加速創(chuàng)傷愈合辦法創(chuàng)傷修復(fù)本身是一個(gè)復(fù)雜動(dòng)力學(xué)過(guò)程，有其本身規(guī)律與特征但在一些條件下這一動(dòng)力學(xué)過(guò)程將受到各種原因影響，使愈合過(guò)程發(fā)生困難，從而形成難愈合創(chuàng)面，如糖尿病潰瘍、放射后潰瘍及褥瘡等，使修復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)長(zhǎng)久以來(lái)，人們一直希望能找到某種方法或藥品來(lái)“促進(jìn)”或“加速”這些慢性難愈合創(chuàng)面修復(fù)。近幾年許多研究表明，除了傳統(tǒng)手術(shù)處理外，經(jīng)過(guò)采取新型敷料或外用生長(zhǎng)因子類(lèi)制劑，能夠?qū)δ切半y愈”創(chuàng)面修復(fù)起“推進(jìn)”作用。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)（五）傷口愈合類(lèi)型1.一期愈合（原發(fā)愈合）(healingbyfirstintention)是指組織缺損由原來(lái)性質(zhì)細(xì)胞來(lái)修復(fù)，以恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)和功效。如上皮細(xì)胞修復(fù)皮膚粘膜、內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)血管、成骨細(xì)胞修復(fù)骨骼，被修復(fù)組織處僅有少許纖維組織，愈合后功效良好。這是創(chuàng)傷后組織愈合理想結(jié)果。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)一期愈合創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)2.二期愈合（瘢痕愈合）(healingbysecondintention)指一些組織創(chuàng)傷不能靠原來(lái)性質(zhì)細(xì)胞修復(fù)，而由其它性質(zhì)細(xì)胞，即經(jīng)過(guò)纖維組織增生來(lái)代替，故又稱(chēng)為“瘢痕愈合”。這類(lèi)型愈合即使能夠修復(fù)創(chuàng)傷，但形態(tài)和功效都不能完全復(fù)員，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引發(fā)畸形。二期愈合常發(fā)生在切口對(duì)合不良、創(chuàng)面組織缺損、膿腫切開(kāi)或感染創(chuàng)口。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)二期愈合創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)二期愈合創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)二期愈合后頦頸畸形創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第44頁(yè)二期愈合后爪形手畸形創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第45頁(yè)二期愈合后粘連瘢痕畸形創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第46頁(yè)外科醫(yī)師作用就是盡可能爭(zhēng)取一期愈合，防止二期愈合。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第47頁(yè)四．創(chuàng)傷診療標(biāo)準(zhǔn)1．診療標(biāo)準(zhǔn)⑴詳細(xì)了解創(chuàng)傷病史和既往史。⑵進(jìn)行全方面細(xì)致體格檢驗(yàn)。⑶做必要輔助檢驗(yàn)。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第48頁(yè)2．檢驗(yàn)創(chuàng)傷病人時(shí)注意事項(xiàng)①發(fā)覺(jué)危重情況如窒吸、大出血等，必須馬上搶救，不能單純?yōu)榱藱z驗(yàn)而耽擱時(shí)間。②檢驗(yàn)步驟簡(jiǎn)捷，可問(wèn)詢(xún)病史和體格檢驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行，檢驗(yàn)動(dòng)作輕巧，勿加重?fù)p傷。③重視癥狀顯著部位，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱匿創(chuàng)傷。④接收多個(gè)病人時(shí)不要忽略不出聲病人。⑤一時(shí)難以診療清楚損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過(guò)程中親密觀察。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第49頁(yè)五．創(chuàng)傷治療（一）搶救較重和重癥創(chuàng)傷救治應(yīng)從現(xiàn)場(chǎng)著手。院前創(chuàng)傷救治和急診室搶救，表達(dá)了一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)國(guó)家醫(yī)療水平和國(guó)民素質(zhì)。搶救危重創(chuàng)傷者生命基本辦法可概括為“ＡＢＣ”支持。即Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)支持。教科書(shū)Ｐ188表13-2“重癥創(chuàng)傷救治”列出了搶救初步辦法和緊急手術(shù)。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第50頁(yè)搶救注意事項(xiàng)：①搶救主動(dòng)、鎮(zhèn)靜、工作有序。②不可忽略緘默病人。③預(yù)防搶救中加重創(chuàng)傷。④預(yù)防醫(yī)源性損害。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第51頁(yè)（二）開(kāi)放性傷口處理1．清潔傷口(cleaningwound)通常指無(wú)菌手術(shù)傷口，可直接縫合。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第52頁(yè)2．沾染傷口(contaminatedwound)是指沾有細(xì)菌但還未發(fā)展成感染傷口。普通認(rèn)為傷后８小時(shí)內(nèi)處理傷口屬這類(lèi)。但亦有例外，如沾染嚴(yán)重或細(xì)菌毒力強(qiáng)，在４－６小時(shí)即可變?yōu)楦腥緜?；頭面部，因?yàn)榫植垦h(huán)好，12小時(shí)或更長(zhǎng)仍可按沾染傷口處理；其它部位傷口如沾染少，失活組織不多（切傷）、傷后早期應(yīng)用抗生素等，傷后處理時(shí)間稍遲亦可按沾染傷口處理。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第53頁(yè)處理沾染傷口方法稱(chēng)清創(chuàng)術(shù)(Debridement）。目標(biāo)是使沾染傷口變?yōu)榛蚩拷鍧崅?，?dāng)即縫合或延期縫合（１－４天），爭(zhēng)取到達(dá)一期愈合。清創(chuàng)術(shù)是創(chuàng)傷外科最慣用基本技術(shù)，它包含切開(kāi)傷口、擴(kuò)大傷口、切除失活組織、去除異物、止血、引留和固定等一系列操作。創(chuàng)傷幻燈專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第54頁(yè)3．