嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

年公布第一個(gè)感染與膿毒癥診療及治療國際指南及年再次評(píng)審年公布修訂內(nèi)容嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第1頁第一部分嚴(yán)重膿毒癥治療一、診療膿毒性休克：經(jīng)最初液體復(fù)蘇后連續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L盡可能在抗生素使用前留取標(biāo)本進(jìn)行快速及時(shí)影象學(xué)檢驗(yàn)以早期確定潛在感染病灶嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第2頁二、抗生素治療1、標(biāo)準(zhǔn)：在就診后1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素2、經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)函蓋全部可疑病原菌一個(gè)或各種藥品，而且滲透到感染病灶中藥品濃度足夠高推薦天天評(píng)價(jià)抗生素治療效果對懷疑或已知假單胞菌屬感染者提議聯(lián)合治療嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第3頁經(jīng)驗(yàn)性治療不超出3～5天，應(yīng)盡快明確病原3、抗生素療程普通為7～10天，以下情況適當(dāng)延長：臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全去除、存在免疫缺點(diǎn)（包含中性粒細(xì)胞降低癥）4、一旦確定為非細(xì)菌感染，馬上停用抗生素嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第4頁三、感染源控制 需緊急處理特定感染爭取在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)確定或排除診療對嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)定，確定是否有可控制感染源存在病原學(xué)治療采取損傷最小干預(yù)辦法建立其它血管通路后，馬上拔出疑為感染灶血管內(nèi)器具嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第5頁四、液體療法晶體與膠體液等效，但晶體液用量顯著多于膠體腦卒中與腦外傷時(shí)膠體優(yōu)于晶體液體復(fù)蘇初始目標(biāo)：CVP最少到達(dá)8mmHg機(jī)械通氣12mmHg嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第6頁推薦采取液體沖擊療法30分鐘內(nèi)輸注晶體500～1000ml膠體300～500ml可視復(fù)蘇情況重復(fù)沖擊沖擊療法反指征：CVP或肺動(dòng)脈楔壓（心臟充盈壓）增加嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第7頁五、血管加壓類藥品目標(biāo)；MAP≥65mmHg目標(biāo)：確保主要生命器官血流灌注注意：基礎(chǔ)血壓嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第8頁去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥低劑量多巴胺沒有保護(hù)腎功效作用二線升壓藥：首選腎上腺素嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第9頁需要盡快升壓病人應(yīng)建立動(dòng)脈通路測血壓更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)可重復(fù)分析連續(xù)監(jiān)測更可靠嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第10頁六、正性肌力藥品標(biāo)志：心臟充盈壓升高、心輸出量降低藥品：多巴酚丁胺注意事項(xiàng)：沒有監(jiān)測心輸出量者，提議聯(lián)合使專心肌收縮藥/血管加壓藥能夠監(jiān)測心輸出量及血壓，單獨(dú)使用血管加壓藥嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第11頁七、糖皮質(zhì)激素降低推薦級(jí)別：僅推薦用于血壓對于液體復(fù)蘇和升壓藥治療不敏感者優(yōu)先考慮使用氫化可松用量：每日≤300mg當(dāng)量大劑量是無效或有害停藥指征：不需使用升壓藥時(shí)嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第12頁八、重組人活化蛋白C適應(yīng)癥成年人有以下情況：1、膿毒癥伴器官功效不全2、臨床評(píng)定為高死亡危險(xiǎn)（APACHEⅡ≥25或有器官功效衰竭）3、沒有禁忌嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第13頁九、血液制品血紅蛋白≤70g/L時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞不推薦常規(guī)使用促紅細(xì)胞生成素?zé)o出血及進(jìn)行有創(chuàng)操作，不用新鮮冷凍血漿不推薦抗凝血酶血小板計(jì)數(shù)≤5×109/L，不論有沒有出血都應(yīng)輸注血小板嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第14頁第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療一、機(jī)械通氣膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），機(jī)械通氣潮氣量6ml/kg監(jiān)測ALI/ARDS患者呼吸末平臺(tái)壓，將最初平臺(tái)壓高限設(shè)定為≤30cmH2O嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第15頁無證據(jù)支持哪種方法絕對優(yōu)于另一個(gè)壓力控制容量控制壓力釋放通氣高頻通氣嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第16頁允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥允許性高碳酸血癥：PaCO2高于正常注意：代謝性酸中毒應(yīng)限制使用；高顱內(nèi)壓者禁用嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第17頁推薦設(shè)定PEEPPEEP＞5cmH2O是預(yù)防肺泡萎陷下限兩原因：⑴胸廓與肺順應(yīng)性⑵缺氧程度和吸氧濃度嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第18頁俯臥位吸氧在有經(jīng)驗(yàn)單位應(yīng)考慮采取俯臥位改進(jìn)患者血氧交換1967年，Piehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣（PronePositionVentilation，PPV）在呼吸衰竭患者中療效在50%～70%ARDS患者中，PPV能夠顯著改進(jìn)肺氧合功效，使吸入氧濃度（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP）水平降低嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第19頁俯臥位通氣改進(jìn)氧合

可能機(jī)制1、俯臥位使肺內(nèi)氣體重新分布俯臥位時(shí)胸膜腔壓力梯度降低，使背側(cè)肺部重新開放，氣體分布愈加均勻。嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第20頁2、俯臥位時(shí)水腫液重新分布水腫液向腹側(cè)重新分布，背側(cè)萎縮肺泡因而復(fù)張3、肺內(nèi)血液分流改變經(jīng)過改進(jìn)通氣血流比，從而降低肺內(nèi)分流

嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第21頁4、減輕心臟對肺壓迫俯臥位時(shí)因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量影響，5、其它局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變更利于肺內(nèi)分泌物引流嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第22頁俯臥位通氣實(shí)施治療時(shí)機(jī)不論任何原因肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸入氧濃度（FiO2）降至60%以下在ARDS早期，即使沒有嚴(yán)重氧合功效障礙，也能夠使用PPV。嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第23頁禁忌證血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱受損、骨科手術(shù)、近期腹部手術(shù)、妊娠、不能耐受頭部朝下姿勢嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第24頁詳細(xì)方法

無需特殊翻身床，但床面必須柔軟。

先充分吸凈氣管內(nèi)分泌物，給予適當(dāng)肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，穩(wěn)定10min，然后由3～4人一起將患者移至一側(cè)再轉(zhuǎn)俯臥位，并用軟墊墊起雙肩及髂部以確保胸腹部活動(dòng)，頭偏向一側(cè)，注意檢驗(yàn)各種導(dǎo)管有沒有脫落并做好固定。嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第25頁治療時(shí)間

尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來確定45min到136h不等

當(dāng)前判斷治療有效唯一標(biāo)準(zhǔn)是PaO2，而治療效果及顯效時(shí)間存在較大個(gè)體差異，這可能與患者每階段病理改變程度不一樣相關(guān)

嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第26頁存在問題及預(yù)防1、血流動(dòng)力學(xué)影響

影響不大。部分患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時(shí)，出現(xiàn)血壓下降、心律失?；蜓躏柡投认陆担ㄆ胀ㄟB續(xù)時(shí)間較短，不需要變換回仰臥位）。1、連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、氧飽和度監(jiān)測。2、維持患者氧合，必要時(shí)可在翻身前將吸入氧濃度提升;部分患者能夠考慮預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥;支撐物放置不妥可致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引發(fā)低血壓。嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第27頁2、對機(jī)械通氣影響胸廓順應(yīng)性下降。潮氣量降低，每分鐘通氣量下降血CO2水平升高。辦法：把壓力支持水平提升或?qū)⑼夥绞礁臑槎ㄈ萃?同時(shí)，應(yīng)注意重新設(shè)置氣道壓力報(bào)警上限。嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第28頁3、各種管道脫出

翻身過程中要注意：適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜或肌松劑翻身時(shí)，專員保護(hù)氣管插管及大靜脈管路。嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第29頁4、其它

外周神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位、眼球或角膜損傷、眼眶周圍或結(jié)膜水腫、褥瘡等

原因：多由俯臥安置不妥所致嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第30頁俯臥位通氣小結(jié)盡管ARDS時(shí)施行俯臥位治療對改進(jìn)通氣有一定療效，但與生存率或死亡率之間關(guān)系尚無定論；其次改進(jìn)氧合功效確實(shí)切機(jī)制，其療效存在個(gè)體差異原因，俯臥位治療指征、時(shí)機(jī)及每次治療連續(xù)時(shí)間等問題尚需深入深入研究。嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第31頁如無禁忌，推薦機(jī)械通氣者保持半臥位，以預(yù)防誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）。提議床頭抬高30～45度。嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第32頁無創(chuàng)通氣僅對符合以下條件者推薦：1、輕度呼吸衰竭（相對較低壓力支持和PEEP有效）2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3、能自主咳痰和保護(hù)氣道4、主觀期望早日康復(fù)5、較舒適且易喚醒嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第33頁脫機(jī)時(shí)機(jī)在進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)同時(shí)滿足以下條件：1、可喚醒2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3、無新潛在嚴(yán)重疾病4、只需低通氣量和低PEEP5、面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足要求嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第34頁對已經(jīng)有ALI且無組織低灌流者，推薦保守補(bǔ)液嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第35頁二、鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉

阻斷劑需要鎮(zhèn)靜者應(yīng)制訂麻醉目標(biāo)推薦間歇或連續(xù)給藥→清醒→再給藥連續(xù)性靜滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第36頁除非必須，不推薦使用神經(jīng)肌肉阻滯劑條件：正確鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管和通氣指征：輔助機(jī)械通氣贏利：改進(jìn)胸廓順應(yīng)性、降低呼吸反抗及氣道蜂壓嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第37頁第三部分其它

嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第38頁一、血糖控制全部重癥膿毒癥者常規(guī)監(jiān)測血糖血糖控制在8．3mmol/L（＜150mg/L）接收胰島素治療者每1～2小時(shí)監(jiān)測一次血糖，穩(wěn)定后每4小時(shí)一次注意：1、快速血糖監(jiān)測值可能低于實(shí)際2、降低血糖水平與降低血糖波動(dòng)同等主要嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第39頁二、腎臟替換治療連續(xù)腎臟替換治療與間斷治療等效對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，提議連續(xù)腎臟替換輔助維持液體平衡當(dāng)前尚無選擇何種方法定論嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第40頁三、碳酸氫鹽治療不足：加重水鈉潴留、增加血乳酸和PCO2、降低血清離子鈣注意：高乳酸血癥、pH≥7．15不宜使用嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第41頁四、預(yù)防深靜脈血栓形成嚴(yán)重膿毒癥者推薦小劑量普通肝素2～3次/日禁忌癥：血小板降低、嚴(yán)重凝血功效障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血有禁忌者推薦器械預(yù)防辦法：逐步加壓襪、間歇壓迫器禁忌：血栓形成嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第42頁非常高危者推薦低分子量肝素而非普通肝素使用過程中注意監(jiān)測凝血功效及血小板嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座第43頁六、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對嚴(yán)重膿毒癥者H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，二者等效注意存在增加VAP風(fēng)險(xiǎn)尤其適合用于凝血功效異常、機(jī)械通氣、低血壓合并嚴(yán)重膿毒血