低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座

低鈉血癥

***-6-16低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第1頁(yè)鈉離子是體內(nèi)最主要陽(yáng)離子之一，不但對(duì)維持晶體滲透壓和調(diào)整酸堿平衡有主要作用，也對(duì)神經(jīng)肌肉電興奮產(chǎn)生和傳導(dǎo)有主要作用。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第2頁(yè)在體內(nèi)鈉44%分布在細(xì)胞外液，9%分布在細(xì)胞內(nèi)液。正常血清鈉濃度為135～145mmol/L，細(xì)胞內(nèi)鈉很低，血清鈉是維持細(xì)胞外液晶體滲透壓最主要原因，細(xì)胞外液有效晶體滲透壓≈2[Na

]≈270-290mOsm/L。血漿Na

濃度是決定血漿滲透濃度主要決定原因，所以低鈉血癥通常是低滲透濃度反應(yīng)。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第3頁(yè)近期，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲腎臟學(xué)會(huì)-歐洲透析和移植學(xué)會(huì)聯(lián)合公布了成年人低鈉血癥診治指南。新指南重視“患者管理，而非僅糾正血鈉水平”，強(qiáng)調(diào)“先救命后查病因”，中重度低鈉血癥一線(xiàn)治療是“限水”。（Eur

JEndocrinol.,170:G1）低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第4頁(yè)鈉離子主要起源于飲食攝入和消化道分泌液重吸收。腎臟是調(diào)整鈉代謝主要器官，調(diào)控經(jīng)過(guò)腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)和ADH、ANF、糖皮質(zhì)激素等路徑來(lái)完成。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第5頁(yè)定義低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。低鈉血癥是臨床最為常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂，在住院患者中發(fā)生率可高達(dá)30%。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第6頁(yè)低鈉血癥診治是非常主要

①急性、嚴(yán)重的低鈉血癥可以導(dǎo)致極高的致死率；②基礎(chǔ)病變?yōu)閺V泛的實(shí)質(zhì)性疾病的患者，若伴有低鈉血癥病死率會(huì)更高；③過(guò)度快速糾正慢性低鈉血癥可以引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)病變和死亡。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)低鈉血癥臨床表現(xiàn)既與低鈉血癥嚴(yán)重程度相關(guān)，但更與血鈉濃度改變速度親密相關(guān)。另外還與當(dāng)初血容量水平以及可能潛在易于發(fā)生其它電解質(zhì)紊亂相關(guān)。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第8頁(yè)分類(lèi)低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第9頁(yè)分類(lèi)低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第10頁(yè)分類(lèi)嚴(yán)重低鈉血癥臨床癥狀中等嚴(yán)重低鈉血癥SpasovskiG,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatremia.EurJEndocrinol,,170(3):G1-47.低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第11頁(yè)診療診療流程低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第12頁(yè)當(dāng)排除高血糖性低鈉血癥等罕見(jiàn)病因后，應(yīng)檢測(cè)尿滲透壓。如尿滲透壓低于100

mOsm/kg，提醒水?dāng)z入過(guò)多；若尿滲透壓高于275

mOsm/kg，原因可能是抗利尿激素過(guò)多等。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第13頁(yè)“尿鈉在尋找低鈉血癥病因時(shí)一樣主要”，Allolio指出。假如尿滲透壓大于100

mOsm/kg而尿鈉濃度≤30

mmol/L，低鈉血癥可能因?yàn)橛行?dòng)脈容量較低所致，詳細(xì)病因包含心衰、肝硬化、腎病綜合征、腹瀉嘔吐等；假如尿鈉濃度在30

mmol/L以上，則應(yīng)考慮是否應(yīng)用利尿劑或合并腎臟病，若排除，應(yīng)深入依據(jù)細(xì)胞外液情況追蹤病因。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第14頁(yè)治療低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第15頁(yè)嚴(yán)重癥狀低鈉血癥不論急性、慢性，頭一個(gè)小時(shí)處理標(biāo)準(zhǔn)：推薦馬上靜脈注射150ml3%高鈉鹽水20min以上（1D）20min后復(fù)查血鈉濃度，重復(fù)靜脈注射150ml3%高鈉鹽水20min以上（2D)重復(fù)上述步驟直至血鈉濃度增加5mmol/L(2D)需要在一個(gè)有嚴(yán)密臨床監(jiān)測(cè)和電解質(zhì)檢測(cè)場(chǎng)所處理嚴(yán)重低鈉血癥患者（notgraded）低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第16頁(yè)嚴(yán)重癥狀低鈉血癥血鈉濃度增加5mmol/L后癥狀改進(jìn)：停頓注射高滲鹽水（1D)注射小劑量0.9%生理鹽水保持靜脈通路開(kāi)放，直至開(kāi)始病因治療（1D)假如血鈉濃度穩(wěn)定，就開(kāi)始特異性診療處理（1D)頭24h血鈉濃度增加不超出10mmol/L，以后每24h不超出8mmol/L，直至血鈉濃度到達(dá)130mmol/L（1D)血鈉濃度穩(wěn)定后6h、12h和每日復(fù)查血鈉濃度（2D)低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第17頁(yè)嚴(yán)重癥狀低鈉血癥低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第18頁(yè)中等嚴(yán)重癥狀低鈉血癥推薦馬上進(jìn)行診療性評(píng)定（1D)；停用可能造成低鈉血癥藥品或其它原因（notgraded）;推薦進(jìn)行病因治療（1D)；提議馬上靜脈輸入150ml3%高滲鹽水或者等劑量液體，20min以上（2D）；血鈉濃度每24h增加5mmol/L（2D)；頭24h血鈉濃度增加不超出10mmol/L，以后每24h不超出8mmol/L直至血鈉濃度到達(dá)130mmol/L（2D）；1h，6h，12h復(fù)查血鈉濃度（2D）；血鈉濃度增加，不過(guò)癥狀沒(méi)有改進(jìn)，要尋找其它可造成癥狀原因（2D）；經(jīng)過(guò)病因治療后，血鈉濃度依然下降患者，要按照嚴(yán)重癥狀低鈉血癥患者進(jìn)行處理（2D）。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第19頁(yè)無(wú)嚴(yán)重癥狀或中等嚴(yán)重癥狀急性低鈉血癥確保血鈉濃度檢測(cè)采取同一個(gè)方法，標(biāo)本采集無(wú)偏差（not

graded)盡可能停用引發(fā)低鈉血癥液體、藥品和其它原因（not

graded)推薦馬上進(jìn)行診療性評(píng)定（1D）推薦病因治療（1D）假如血鈉濃度急性下降超出10mmol/L，提議靜脈輸入150ml3%高滲鹽水或等劑量液體超出20min（2D）提議4小時(shí)后，采取與前面檢測(cè)一樣方法復(fù)查血鈉濃度。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第20頁(yè)無(wú)嚴(yán)重癥狀或中等嚴(yán)重癥狀慢性低鈉血癥普通處理：停用會(huì)促進(jìn)低鈉血癥非必需補(bǔ)液、藥品和其它原因（not

graded)推薦病因治療（1D)對(duì)于輕度低鈉血癥，提議不要以升高血鈉濃度為唯一目標(biāo)處理（2C）對(duì)于中度或嚴(yán)重低鈉血癥，推薦頭24h血鈉濃度增加不超出10mmol/L，以后每24h不超出8mmol/L（1D）對(duì)于中度或嚴(yán)重低鈉血癥，提議每6h復(fù)查血鈉濃度，直至血鈉濃度維持平穩(wěn)（2D）難治性低鈉血癥，參考診療步驟，請(qǐng)教授會(huì)診（not

graded)低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第21頁(yè)細(xì)胞外液增多患者：對(duì)于輕、中度低鈉血癥，不要以升高血鈉濃度作為治療唯一目標(biāo)（1C）；限制液體以防液體超負(fù)荷（2D）；提議不用血管加壓素受體拮抗劑（1C)；提議不用地美環(huán)素（1D）。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第22頁(yè)抗利尿激素分泌異常綜合征（SIAD）患者：對(duì)于中度或嚴(yán)重低鈉血癥，一線(xiàn)治療是限制液體（2D）；二線(xiàn)治療是用每日0.25-0.50g/kg尿素增加溶質(zhì)攝入，或低劑量髓袢利尿劑聯(lián)合口服氯化鈉（2D）；提議不用鋰或地美環(huán)素（1D）；對(duì)中度低鈉血癥，不推薦血管加壓素受體拮抗劑（1C）；對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥，提議不用血管加壓素受體拮抗劑（1C）。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第23頁(yè)循環(huán)容量降低患者：提議靜脈輸入0.9%生理鹽水或平衡晶體溶液0.5-1.0ml/kg/h，補(bǔ)充細(xì)胞外液容量（1B）；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者要進(jìn)行親密生化和臨床監(jiān)測(cè)（notgraded）；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，快速液體復(fù)蘇相比血鈉濃度快速增加，利大于弊（notgraded）。低鈉血癥新指南專(zhuān)家講座第24頁(yè)低鈉血癥糾正太快時(shí)該怎么辦假如頭24h血鈉濃度升高>10mmol/L，或者以后每24h升高>8mmol/L，推薦馬上