血漿置換標準操作規(guī)程

血漿置換標準操作規(guī)程一、定義及概述血漿置換是一種清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。是將血液引出至體外循環(huán)，通過膜式或離心式血漿分離方法，從全血中分離并棄除血漿，再補充等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液，以非選擇性或選擇性地清除血液中的致病因子(如自身抗體、免疫復(fù)合物、冷球蛋白、輕鏈蛋白、毒素等)，并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、恢復(fù)細胞免疫及網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能，從而達到治療疾病的目的。膜式血漿分離置換技術(shù)根據(jù)治療模式的不同，分為單重血漿置換和雙重血漿置換。單重血漿置換是將分離出來的血漿全部棄除，同時補充等量的新鮮冰凍血漿或一定比例的新鮮冰凍血漿和白蛋白溶液;DFPP

是將分離出來的血漿再通過更小孔徑的膜型血漿成分分離器，棄除含有較大分子致病因子的血漿，同時補充等量的新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液或一定比例的兩者混合溶液。血漿置換對于絕大多數(shù)疾病并非病因性治療，只是更迅速、有效地降低體內(nèi)致病因子的濃度，減輕或終止由此導(dǎo)致的組織損害。因此，在血漿置換同時，應(yīng)積極進行病因治療，使疾病得到有效的控制。二、適應(yīng)證及禁忌證(一)適應(yīng)證1.腎臟疾病

ANCA

相關(guān)的急進性腎小球腎炎(包括顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性血管炎)、抗腎小球基底膜病(Good-Pasture

綜合征)、腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、骨髓瘤性腎病、新月體性

IgA

腎病、新月體性紫癜性腎炎、重癥狼瘡性腎炎等。2.免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(吉蘭-巴雷綜合征，、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力)、蘭伯特-伊頓(Lambert-Eaton)肌無力綜合征、抗

N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(、激素抵抗的急性播散性腦脊髓炎、橋本腦病、兒童鏈球菌感染相關(guān)性自身免疫性神經(jīng)精神障礙、植烷酸貯積癥、電壓門控鉀通道復(fù)合物相關(guān)抗體自身免疫性腦炎、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complexregionalpainsyndrome，CRPS)、僵人綜合征等。3.風濕免疫性疾病

重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒相關(guān)性結(jié)節(jié)性多動脈炎、嗜酸性粒細胞肉芽腫性血管炎、重癥過敏性紫癜、抗磷脂抗體綜合癥、白塞病等。4.消化系統(tǒng)疾病

急性肝衰竭、重癥肝炎、肝性腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅素血癥等。5.血液系統(tǒng)疾病

血栓性微血管病(thrombotic)、冷球蛋白血癥、高黏度單克隆丙球蛋白病、多發(fā)性骨髓瘤(伴高黏滯綜合癥)、自身免疫性溶血性貧血、溶血尿毒癥綜合征、新生兒溶血性疾病、輸血后紫癜、肝素誘發(fā)的血小板減少癥)、難治性免疫性血小板減少癥、血友病、純紅細胞再生障礙性貧血、噬血細胞綜合征、巨噬細胞活化綜合征等。6.器官移植

器官移植前去除抗體(ABO

血型不相容移植、免疫高致敏受者移植等)、器官移植后排斥反應(yīng)等。7.自身免疫性皮膚疾病

大皰性皮膚病、天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、硬皮病、特異性皮炎、特異性濕疹等。8.代謝性疾病

家族性高膽固醇血癥和高脂蛋白血癥等。9.藥物/毒物中毒

藥物中毒(與蛋白結(jié)合率高的抗抑郁藥物、洋地黃藥物中毒等)、毒蕈中毒、動物毒液(蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等)中毒等。10.其他

肝豆狀核變性(威爾遜病)、干性年齡相關(guān)性黃斑變性)、特發(fā)性擴張型心肌病、突發(fā)性感音神經(jīng)性聾、新生兒狼瘡性心臟病、甲狀腺危象、膿毒血癥致多器官功能衰竭等。(二)禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證包括:1.對血漿、人血白蛋白、肝素、血漿分離器、透析管路等有嚴重過敏史。2.藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。3.非穩(wěn)定期的心肌梗死或缺血性腦卒中。4.顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。5.存在精神障礙而不能很好配合治療者。三、操作程序由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的治療方法，按照機器及其所用的耗材管路、血漿分離器或血漿成分分離器等耗材的相關(guān)說明書進行，主要程序如下。(一)總體流程1.治療前評估

(1)醫(yī)院資質(zhì):建議血漿置換應(yīng)在二級以上綜合性醫(yī)院或腎臟病?？漆t(yī)院進行。

(2)檢驗要求:常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標;血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、磷)、肝功能、腎功能;免疫指標、免疫功能(淋巴細胞亞群)及與原發(fā)病相關(guān)的指標等。(3)評估患者適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)病情需要確定單重或雙重血漿置換。

(4)向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。2.建立血管通路

臨床多使用無隧道無滌綸套中心靜脈導(dǎo)管。3.制訂治療處方(1)血漿置換頻度:取決于原發(fā)病、病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量、半衰期、體內(nèi)分布及血漿中的濃度，應(yīng)個體化制訂治療方案。一般血漿置換頻度是每天或間隔

1~2d，一般

5~7

次為

1

個療程，或直到致病抗體轉(zhuǎn)陰。(2)血漿置換劑量:單次單重置換劑量以患者血漿容量的

1~1.5

倍為宜，不建議超過

2

倍。患者的血漿容量可以按照下述公式進行計算和估計:1)根據(jù)患者的性別、血細胞比容和體重可用以下公式計算

血漿容量=(1-血細胞比容)×[b+(c×體重)]注:血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。b

值:男性為1530，女性為864。c值:男性為41，女性為47.2。2)血漿容量的估計可根據(jù)下述公式來計算

血漿容量=0.065×體重×(1-血細胞比容)

注:體重的單位為kg。(3)抗凝方法1)治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇:參見“第10章血液凈化的抗凝治療”。2)抗凝方案①普通肝素。適用于無活動性出血或出血風險、血液高凝狀態(tài)的患者，一般首劑量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加劑量

1250~2500U/h(10~20mg/h)，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注(常用);預(yù)期結(jié)束前

30min

停止追加。實施前給予40mg/L

的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注

20min

后，再給予生理鹽水500ml

沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。②低分子量肝素。適用于無活動性出血或具有潛在出血風險的患者，一般選擇

60~80IU/kg，推薦在治療前20~30min

靜脈注射，無需追加劑量。③阿加曲班。適用于活動性出血或高危出血風險、肝素類藥物過敏或既往發(fā)生HIT的患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量1~2μg/(kg?min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿APTT

的監(jiān)測，調(diào)整劑量。(4)置換液的種類1)晶體液:生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補充血漿中各種電解質(zhì)的丟失。晶體液的補充一般為丟失血漿的

1/3~1/2，為

500~1000ml。2)新鮮血漿:優(yōu)先選擇新鮮冰凍血漿、新鮮血漿中含有大部分的凝血因子、補體、白蛋白、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理的置換液，適用于凝血因子缺乏或其他血漿蛋白(免疫球蛋白、補體)缺乏的患者。其缺點是可導(dǎo)致病毒感染和變態(tài)反應(yīng)，并需要血型匹配才能使用。3)人白蛋白注射液:常用濃度為4%~5%。白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，以免引起低鉀和/或低鈣血癥。白蛋白溶液的優(yōu)點是不易導(dǎo)致病毒感染和變態(tài)反應(yīng);缺點是不含凝血因子和免疫球蛋白，劑量過大易發(fā)生出血或感染。4)其他:低分子右旋糖酐等合成的膠體溶液替代物，可減少治療的費用;但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時，只能暫時維持膠體滲透壓，故總量不能超過總置換量的

20%，并應(yīng)在治療起始階段使用，尤其適用于高黏滯綜合征。4.物品準備及核對(1)按照醫(yī)囑準備血漿分離機、血漿分離器、血漿成分分離器、專用管路并核對其型號、有效日期。(2)準備生理鹽水、葡萄糖注射液、抗凝劑、配制含有抗凝劑的生理鹽水，按照醫(yī)囑準備血制品或置換液，雙人核查并簽字。(3)準備體外循環(huán)用的必需物品，穿刺針(必要時)、注射器、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、無菌紗布、無菌手套等，備醫(yī)用污物桶(袋)、銳器盒。(4)常規(guī)準備心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測、地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。(二)操作程序1.血漿置換前準備(1)查對患者床號、姓名，告知患者治療目的，評估患者神志、配合程度、血管通路狀況等，測量生命體征并記錄。(2)選擇治療模式:單重或雙重血漿置換。(3)準備并檢查設(shè)備運轉(zhuǎn)情況:按照設(shè)備出廠說明書進行。2.單重血漿置換操作流程(1)檢查機器電源線連接是否正常，打開機器電源總開關(guān)，完成機器自檢。(2)檢查血漿分離器及管路有無破損，外包裝是否完好;查看有效日期、型號;按照機器要求進行管路連接，自動預(yù)沖管路及血漿分離器。(3)根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù):如血漿置換目標量、各個泵的流速等。(4)置換液的加溫:血漿置換治療中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏寒、寒戰(zhàn)，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。(5)連接體外循環(huán)，以中心靜脈導(dǎo)管為例。使用其他血管通路，同血液透析。1)準備治療包、消毒物品和醫(yī)用垃圾袋等。2)頸靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。打開傷口敷料，觀察導(dǎo)管皮膚入口處有無紅腫和滲出、導(dǎo)管固定情況等，消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚后覆蓋敷料。3)輔助人員協(xié)助操作者打開導(dǎo)管敷料，分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，并協(xié)助固定導(dǎo)管。4)操作者打開治療包，戴無菌手套，鋪無菌治療巾。5)輔助人員將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。6)操作者先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管保護帽。7)輔助人員協(xié)助消毒導(dǎo)管接頭，并避免導(dǎo)管接觸非無菌表面，盡可能減少在空氣中暴露的時間。8)用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液，推注在紗布上檢查是否有凝血塊(推注時距紗布距離>10cm)，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回血不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。9)根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量抗凝劑(肝素或低分子量肝素)，連接體外循環(huán)，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵。10)固定管路，治療巾遮蓋留置導(dǎo)管連接處。醫(yī)療廢物放于醫(yī)療廢物桶中。(6)查對1)二次自我查對:①按照體外循環(huán)血流方向的順序，依次檢查體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)使用保護帽并夾閉管夾。②根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。③治療開始后，應(yīng)對機器控制面板和按鍵部位等高頻接觸部位進行消毒擦拭。2)雙人查對:由其他護士查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。(7)血漿置換治療開始時，先全血自循環(huán)5~10min，觀察正常后再進入血漿分離程序。全血液速度宜慢，觀察2~5min，無反應(yīng)后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80~150ml/min。(8)密切觀察患者生命體征，包括每30min測血壓、心率、呼吸、脈搏，詢問患者有無不適。(9)密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。(10)置換達到目標量后回血下機，以中心靜脈導(dǎo)管為例。使用其他血管通路，同血液透析。1)準備生理鹽水、無菌紗布、碘伏和棉簽等消毒物品、無菌手套、無菌導(dǎo)管保護帽、注射器、封管液、膠布、消毒巾(擦拭機器用)等。2)停血泵，采用密閉式回血法回血。3)采用頸靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。4)操作者戴無菌手套，將已開包裝導(dǎo)管保護帽，放置無菌敷料上;斷開中心靜脈導(dǎo)管動脈端與管路連接，固定導(dǎo)管動脈端。5)輔助人員協(xié)助連接已抽吸生理鹽水注射器;操作者打開導(dǎo)管夾，輔助人員脈沖式推注生理鹽水或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液，彈丸式推注封管液;操作者關(guān)閉導(dǎo)管動脈端導(dǎo)管夾、連接其導(dǎo)管保護帽。推薦使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗裝置，減少污染及感染風險。如導(dǎo)管使用分隔膜接頭，則螺旋斷開與透析機管路連接，按規(guī)范進行分隔膜接頭表面消毒后連接注射器或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗裝置，進行沖封管操作。6)操作者將管路動脈端與生理鹽水連接。輔助人員將血流速減至100ml/min以下，開啟血泵回血。7)回血完畢后輔助人員停止血泵;操作者關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈端導(dǎo)管夾。8)操作者斷開中心靜脈導(dǎo)管靜脈端與管路連接，固定導(dǎo)管靜脈端，打開導(dǎo)管夾;輔助人員協(xié)助注射封管液;操作者關(guān)閉導(dǎo)管夾、連接導(dǎo)管保護帽。9)操作者用無菌敷料包扎中心靜脈導(dǎo)管，輔助人員協(xié)助膠布固定;輔助人員再次消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚，操作者更換無菌敷料覆蓋，輔助人員協(xié)助膠布固定，并注明更換時間。10)根據(jù)機器提示步驟，卸下血漿分離器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，消毒擦拭機器，推至保管室內(nèi)待用。(11)觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。3.雙重血漿置換操作流程(1)檢查機器電源線連接是否正常，打開機器電源總開關(guān)，完成機器自檢。(2)檢查血漿分離器、血漿成分分離器及管路有無破損，外包裝是否完好;查看有效日期、型號;按照機器要求進行管路連接，自動預(yù)沖管路、血漿分離器及血漿成分分離器。(3)根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù):如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。(4)連接體外循環(huán)(同單重血漿置換)。(5)查對(同單重血漿置換)。(6)血漿置換開始時，先全血自循環(huán)

5~10min，觀察正常后再進入血漿分離程序。全血液速度宜慢，觀察2~5min，無反應(yīng)后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80~100ml/min，血漿成分離器的速度為25~30ml/min。(7)密切觀察患者生命體征，包括每30min

測血壓、心率、呼吸、脈搏，詢問患者有無不適。(8)密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、分離血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。(9)血漿置換達到目標量之后，進入回收程序，按照機器指令進行回收，回血下機(同單重血漿置換)。(10)觀察并記錄患者生命體征、病情變化、治療參數(shù)、治療過程及結(jié)果。四、并發(fā)癥及處理(一)置換相關(guān)的并發(fā)癥1.過敏和變態(tài)反應(yīng)

大量輸入異體血漿或白蛋白所致，通常表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)