抗心律失常藥物的應(yīng)用

抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用第1頁(yè)抗心律失常藥分類ⅠaAjmaline,Cibenzoline,Disopyramide, Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol, Procainamide,Quinidine,RecainamⅠbAprindine,Barucainide,Lignocaine,Mexilitine,Phenytoin,Recainam,TocainideⅠcDiprafenone,Encainide,Flecainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Propafenone,Recainam抗心律失常藥物的應(yīng)用第2頁(yè)抗心律失常藥分類Ⅱ：全部β-受體阻滯劑，Sotalol,BretyliumⅢ：Acecainide,Almokalant,

Amiodarone,Azimilide,

Bretylium,Banaftine, Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Ibutilide,Sematilide,

Sotalol,Ⅳ：Cibenzoline,Diltiazem,VarapamilⅤ：Alinidine抗心律失常藥物的應(yīng)用第3頁(yè)抗心律失常藥品分類與臨床Siciliangambit分類

——依據(jù)藥品作用離子通道、受體和跨膜泵分類

——分類愈加科學(xué)、準(zhǔn)確

——實(shí)踐中難以應(yīng)用和普及抗心律失常藥物的應(yīng)用第4頁(yè)室性心律失常治療抗心律失常藥物的應(yīng)用第5頁(yè)室性心律失常分類以心臟基礎(chǔ)分類

——不合并器質(zhì)性心臟病

——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類

——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生室性心律失常，普通為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速。

——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀短陣室性心動(dòng)過(guò)速。

——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為連續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。

抗心律失常藥物的應(yīng)用第6頁(yè)室性心律失常危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病室早和室速有器質(zhì)性心臟病室早和非連續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速和室顫抗心律失常藥物的應(yīng)用第7頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病室性早搏良性室性早搏確實(shí)定：應(yīng)該防止將器質(zhì)性心臟病漏診情況當(dāng)前存在更顯著問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病診療依據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)能夠與一些心血管系統(tǒng)疾病并存，但相互之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)工作以確定早搏是否屬于良性?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第8頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病室性早搏首先要使患者明了早搏良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥品治療對(duì)癥狀顯著而一時(shí)無(wú)法耐受者，能夠首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐步適應(yīng)和耐受不宜選取Ia類或III類藥品盡可能不要用數(shù)早搏或Holter方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂“治療效果”抗心律失常藥物的應(yīng)用第9頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病室速

發(fā)作時(shí)治療：

——對(duì)起源于右室流出道特發(fā)性室速可選取維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激

——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效

——連續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥物的應(yīng)用第10頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病室速

預(yù)防復(fù)發(fā)藥品治療：

——對(duì)右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。假如無(wú)效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥品，胺碘酮和索他洛爾有效率為50%左右

——對(duì)左室特發(fā)性室速，可選取維拉帕米，160-320mg/天

——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高抗心律失常藥物的應(yīng)用第11頁(yè)室性心律失常危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病室早和室速有器質(zhì)性心臟病室早和非連續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速和室顫抗心律失常藥物的應(yīng)用第12頁(yè)室性心律失常一級(jí)預(yù)防

有危險(xiǎn)原因但還未有致命快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防

已經(jīng)有威脅生命室性心律失常史抗心律失常藥物的應(yīng)用第13頁(yè)無(wú)威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓

頻發(fā)室早伴晚電位陽(yáng)性、HRV↓

電生理誘發(fā)+

一級(jí)預(yù)防研究主要對(duì)象抗心律失常藥物的應(yīng)用第14頁(yè)CAST

觀察疾?。汗谛牟〔⑹倚孕穆墒С?/p>

目標(biāo)：在心肌梗死病人中，評(píng)價(jià)抑制無(wú)癥狀或輕癥室性心律失常是否可降低心律失常死亡

設(shè)計(jì)：隨機(jī)，開(kāi)放-雙盲，撫慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)

病人：2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小時(shí)，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40

治療：開(kāi)放期15天，使用3種抗心律失常藥中一個(gè)（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早降低≥80%，室速降低≥90%，然后進(jìn)入隨機(jī)

NEnglJMed,1991,324:781-788

NEnglJMed,1992,327：227-233抗心律失常藥物的應(yīng)用第15頁(yè)CAST

結(jié)果（1）

——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或撫慰劑組

——總死亡率撫慰劑組3.0%，用藥組7.7%，RR=2.5

——心律失常死亡撫慰劑組1.2%，用藥組4.5%，RR=3.6

——用藥組因心臟驟停需心肺復(fù)蘇者是撫慰劑組2.38倍

——任何亞組分析均揭示用藥組死亡率高于撫慰劑組抗心律失常藥物的應(yīng)用第16頁(yè)CAST

結(jié)果（2）

——1374例進(jìn)入莫雷西嗪試驗(yàn)

——14天心臟驟停撫慰劑組0.5%，用藥組2.6%，RR=5.6

——2年生存率二組無(wú)異

——莫雷西嗪組非致命性副作用顯著多于撫慰劑組抗心律失常藥物的應(yīng)用第17頁(yè)CAST

結(jié)論：在心肌梗死半輕度室性心律失常患者中

——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死死亡率增高

——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率增高，長(zhǎng)久服用對(duì)預(yù)后無(wú)任何益處抗心律失常藥物的應(yīng)用第18頁(yè)B-HAT試驗(yàn)抗心律失常藥物的應(yīng)用第19頁(yè)心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果抗心律失常藥物的應(yīng)用第20頁(yè)β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗(yàn)中猝死發(fā)生率抗心律失常藥物的應(yīng)用第21頁(yè)ATMA

結(jié)論：對(duì)新近有心肌梗塞或心力衰竭患者預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可降低其心律失常/猝死發(fā)生率，并降低13%總死亡率抗心律失常藥物的應(yīng)用第22頁(yè)SWORD

觀察疾?。撼溲孕牧λソ?/p>

目標(biāo)：在心肌梗死后伴左室功效不全病人中評(píng)價(jià)d-索他洛爾降低死亡率作用

設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，撫慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)

病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功效Ⅲ～Ⅳ級(jí)

隨訪：平均148天

治療：d-索他洛爾100～200mgbid或撫慰劑抗心律失常藥物的應(yīng)用第23頁(yè)SWORD

結(jié)果：抗心律失常藥物的應(yīng)用第24頁(yè)SWORD

結(jié)果：

——非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng)

——索他洛爾副作用在LVEF0.31～0.40病人中較LVEF≤0.30病人常見(jiàn)

——因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗(yàn)提前結(jié)束

結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致抗心律失常藥物的應(yīng)用第25頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室性早博基礎(chǔ)心臟病治療是首要任務(wù)注意尋找有沒(méi)有造成早搏誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)過(guò)分興奮，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效普通不要使用I類抗心律失常藥，假如早博很多，或有多形復(fù)雜室早，能夠使用III類藥品抗心律失常藥物的應(yīng)用第26頁(yè)有器質(zhì)性心臟病非連續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者非連續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并主動(dòng)尋找可能存在誘因心腔內(nèi)電生理檢驗(yàn)是評(píng)價(jià)預(yù)后方法之一抗心律失常藥物的應(yīng)用第27頁(yè)有器質(zhì)性心臟病非連續(xù)性室速

能夠誘發(fā)連續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無(wú)條件安裝者按連續(xù)性室速進(jìn)行藥品治療未誘發(fā)連續(xù)室速：藥品治療抗心律失常藥物的應(yīng)用第28頁(yè)有器質(zhì)性心臟病非連續(xù)性室速

藥品治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有利于改進(jìn)癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療辦法效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀顯著者能夠按連續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或降低發(fā)作抗心律失常藥物的應(yīng)用第29頁(yè)室性心律失常危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病室早和室速有器質(zhì)性心臟病室早和非連續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速和室顫抗心律失常藥物的應(yīng)用第30頁(yè)有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥品治療提議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者連續(xù)性室速多預(yù)后不良，輕易引發(fā)心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在誘發(fā)原因外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)誘發(fā)原因包含心功效不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫治療包含終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)抗心律失常藥物的應(yīng)用第31頁(yè)需要急診處理快速心律失常室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病偶發(fā)短陣室速能夠觀察。連續(xù)室速，不論是否合并其它情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行搶救，及早電除顫。一些室性早搏：并非全部室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功效不全，或一些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理主要辦法是原發(fā)病和誘發(fā)原因治療?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第32頁(yè)連續(xù)室速：終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速：可首先進(jìn)行藥品治療

——應(yīng)用藥品為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑

——利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其它藥品

——有心功效不好病人首先考慮胺碘酮

——心功效好者也可試用普羅帕酮能夠使用電轉(zhuǎn)復(fù)標(biāo)準(zhǔn)上試用一個(gè)藥品，若無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥物的應(yīng)用第33頁(yè)連續(xù)室速：終止發(fā)作對(duì)重復(fù)屢次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)基礎(chǔ)上使用藥品能夠考慮安裝暫時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類藥品（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）抗心律失常藥物的應(yīng)用第34頁(yè)室顫和有血流動(dòng)力學(xué)障礙連續(xù)室速：

終止發(fā)作首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包含腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）抗心律失常藥物的應(yīng)用第35頁(yè)ICD在二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用

（摘自年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因室速或室顫引發(fā)心臟驟停(I.證據(jù)等級(jí)A)與器質(zhì)性心臟病相關(guān)自發(fā)連續(xù)性室速(I.證據(jù)等級(jí)B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)有血流動(dòng)力學(xué)意義室速，藥品治療無(wú)效，不可耐受或不優(yōu)先考慮(I.證據(jù)等級(jí)B)無(wú)器質(zhì)性心臟病自發(fā)連續(xù)室速，不服從其它治療(I.證據(jù)等級(jí)C)抗心律失常藥物的應(yīng)用第36頁(yè)連續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥品在治療中地位顯著下降Ⅰa類藥品只有靜脈普魯卡因胺適適用于急性治療，其它Ⅰa藥品若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律適用Ⅰc類藥我國(guó)現(xiàn)常見(jiàn)者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。因?yàn)轱@著負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功效不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病室性心律失常治療中應(yīng)慎用?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第37頁(yè)連續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠降低猝死，改進(jìn)心功效，改進(jìn)缺血，降低心衰病人總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑呼聲甚高，普通用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用含有內(nèi)源性擬交感作用藥品。其它制劑當(dāng)前沒(méi)有直接比較材料證實(shí)哪一個(gè)有特殊優(yōu)越性抗心律失常藥品預(yù)防發(fā)作當(dāng)前以Ⅲ類胺碘酮為主抗心律失常藥物的應(yīng)用第38頁(yè)室上性心律失?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第39頁(yè)需要急診處理快速心律失常室上性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)燒，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。房性心動(dòng)過(guò)速：主要指連續(xù)、無(wú)休止發(fā)作和一些頻繁短陣發(fā)作。折返性者能夠終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性連續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第40頁(yè)需要急診處理快速心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速：普通均能夠終止發(fā)作。心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其它可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第41頁(yè)室上性心律失常急診藥品治療室上性心動(dòng)過(guò)速

首先試用迷走神經(jīng)刺激。

無(wú)心功效受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷

也可選取β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。

藥品不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第42頁(yè)室上性心律失常急診藥品治療房顫/房撲

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定快速房顫、房撲，不論連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)馬上電轉(zhuǎn)復(fù)

控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定快速房顫、房撲，不論連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥品控制室率。

——心功效正常者可用β阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛（Ⅱb）。對(duì)常規(guī)控制室率辦法無(wú)效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮。

——心功效受損（LVEF＜40%）時(shí)可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第43頁(yè)室上性心律失常急診藥品治療房顫/房撲

預(yù)激伴房顫/房撲普通應(yīng)馬上電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥品治療時(shí)：

——心功效正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。

——心功效受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用第44頁(yè)室上性心律失常急診藥品治療房顫/房撲

轉(zhuǎn)復(fù)竇律：

——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小。

——心功效正常者也可試用靜脈藥品轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）。

——頓服普羅帕酮600mg。

——心功效受損時(shí)選取靜脈胺碘酮（Ⅱb）。

——當(dāng)前新開(kāi)發(fā)Ⅲ類藥品許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等抗心律失常藥物的應(yīng)用第45頁(yè)室上性心律失常慢性治療室上性心動(dòng)過(guò)速:

——首選射頻消融

——藥品治療不合并器質(zhì)性心臟病者可考慮Ic類藥品，無(wú)效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差

——有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮抗心律失常藥物的應(yīng)用第46頁(yè)室上性心律失常慢性治療室上性早搏：包含房性早搏和交界性早搏

——是否合并其它心律失常，如房顫。若合并按房顫處理

——不合并其它心律失常者能夠觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制癥狀，如β-阻滯劑，Ic類藥品。不主張使用胺碘酮抗心律失常藥物的應(yīng)用第47頁(yè)心房顫動(dòng)房顫病人維持竇性心律好處

——癥狀少，運(yùn)動(dòng)耐受性好

——卒中危險(xiǎn)小

——不用長(zhǎng)久抗凝

——生活質(zhì)量高

——生存改進(jìn)是否如此?抗心律失常藥物的應(yīng)用第48頁(yè)AFFIRM試驗(yàn)

目標(biāo)：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率療效，主要是總死亡率比較病人：4060例房顫病人，65歲以上，12周內(nèi)最少有一次房顫發(fā)作，最少具備一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)原因，可耐受抗凝治療隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率隨訪：平均3.5年抗心律失常藥物的應(yīng)用第49頁(yè)AFFIRM試驗(yàn)

結(jié)果

——二組臨床特征含有可比性

——總死亡率二組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：室率控制組306人，維持竇律組356人（p=0.058）

——死亡、卒中、大出血和心臟驟停聯(lián)合終點(diǎn)二組無(wú)差異

——住院率分別為70%和78%

——卒中在維持竇律組更多一些抗心律失常藥物的應(yīng)用第50頁(yè)AFFIRM試驗(yàn)

結(jié)論：

——在連續(xù)房顫病人，控制心室率是能夠接收一線治療

——維持竇律特殊效益沒(méi)有得到證實(shí)

——有卒中危險(xiǎn)全部房顫患者進(jìn)行連續(xù)抗凝是有利抗心律失常藥物的應(yīng)用第51頁(yè)誰(shuí)適合用于AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果？AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到全部房顫病人其結(jié)果僅適合用于

——老年人

——現(xiàn)有控制心室率適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律適應(yīng)癥抗心律失常藥物的應(yīng)用第52頁(yè)轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率AFFIRM試驗(yàn)后，房顫指南中相關(guān)其入選適應(yīng)癥人群處理內(nèi)容可能需要更新在AFFIRM試驗(yàn)適應(yīng)癥人群中，控制心室率地位應(yīng)該提到與維持竇律相同高度抗心律失常藥物的應(yīng)用第53頁(yè)轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率即使有了AFFIRM結(jié)果，ACC/AHA/ESC對(duì)房顫處理指南其它內(nèi)容依然有實(shí)踐指導(dǎo)意義要依據(jù)病人詳細(xì)情況決定是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率不是AFFIRM試驗(yàn)入選適應(yīng)癥病人，不能照搬AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果。在這些情況中，若有轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥，仍應(yīng)該轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥物的應(yīng)用第54頁(yè)房顫指南中

藥品和電轉(zhuǎn)復(fù)提議Ⅰ類：

1.伴有AMI、有癥狀低血壓、心絞痛、心衰快速陣發(fā)房顫，藥品治療辦法不能馬上取得療效，應(yīng)馬上電轉(zhuǎn)復(fù)

2.雖無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定但房顫癥狀不可接收，能夠轉(zhuǎn)復(fù)Ⅱa類

1.第一次發(fā)生房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能夠用藥品或電轉(zhuǎn)復(fù)

2.連續(xù)房顫預(yù)計(jì)不會(huì)很快復(fù)發(fā)者能夠電轉(zhuǎn)復(fù)

3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，能夠轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥品預(yù)防復(fù)發(fā)抗心律失常藥物的應(yīng)用第55頁(yè)房顫指南中

藥品和電轉(zhuǎn)復(fù)提議Ⅱb類：

1.連續(xù)性房顫進(jìn)行藥品轉(zhuǎn)復(fù)

2.院外病人對(duì)首次發(fā)作陣發(fā)或連續(xù)房顫進(jìn)行藥品轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法安全性已經(jīng)證實(shí)Ⅲ類：

1.在短時(shí)間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)

2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥品維持治療而復(fù)發(fā)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥物的應(yīng)用第56頁(yè)怎樣確定是否應(yīng)除顫是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥？

——AMI

——出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重

——有血流動(dòng)力學(xué)改變，如出現(xiàn)心衰或心衰加重

——可能進(jìn)展為惡性心律失常，如預(yù)激綜合征

——單純心室率控制不能處理問(wèn)題抗心律失常藥物的應(yīng)用第57頁(yè)怎樣確定是否應(yīng)除顫轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？

——心功效改進(jìn)

——降低血栓栓塞危險(xiǎn)

——降低癥狀，提升生活質(zhì)量轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律可能性有多大？

——房顫連續(xù)時(shí)間

——左房大小

——基礎(chǔ)心臟病情況，是否為瓣膜病

——年紀(jì)

——能否耐受抗心律失常藥品治療抗心律失常藥物的應(yīng)用第58頁(yè)轉(zhuǎn)復(fù)方法藥品轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差很好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相同相同抗凝指征相同相同抗心律失常藥物的應(yīng)用第59頁(yè)藥品轉(zhuǎn)復(fù)方法簡(jiǎn)單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對(duì)短效藥品，主要療效在24小時(shí)之內(nèi)，24小時(shí)以上逐步減低，對(duì)連續(xù)房顫療效較差對(duì)房顫和房撲療效差異不清注意與華發(fā)林相互作用抗心律失常藥物的應(yīng)用第60頁(yè)藥品轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天內(nèi)藥品轉(zhuǎn)復(fù)藥品給藥路徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效藥品Dofetilide口服ⅠA

氟卡胺口服ⅠA

依布利特靜脈ⅠA

普羅帕酮口服、靜脈ⅠA

胺碘酮口服、靜脈ⅡaA

奎尼丁口服ⅡbB療效較差藥品

普魯卡因胺靜脈ⅡbC

地高辛口服、靜脈ⅢA

索他洛爾口服、靜脈ⅢA抗心律失常藥物的應(yīng)用第61頁(yè)藥品轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天以上藥品轉(zhuǎn)復(fù)藥品給藥路徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效藥品Dofetilide口服ⅠA

胺碘酮口服、靜脈ⅡaA

依布利特靜脈ⅡaA

氟卡胺口服ⅡbB

普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB

奎尼丁口服ⅡbB療效較差藥品

普魯卡因胺靜脈ⅡbC

索他洛爾口服、靜脈ⅢA

地高辛口服、靜脈ⅢC抗心律失常藥物的應(yīng)用第62頁(yè)竇律維持

藥品預(yù)防陣發(fā)房顫發(fā)作維持治療目標(biāo):減輕癥狀，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳指證：陣發(fā)房顫有顯著癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療治療目標(biāo)：與連續(xù)房顫復(fù)發(fā)有所不一樣，即使有發(fā)作，但頻率降低，連續(xù)時(shí)間縮短，癥狀減輕即可復(fù)發(fā)預(yù)示原因：器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫秋L(fēng)濕性心臟病），年紀(jì)，左房擴(kuò)充等抗心律失常藥物的應(yīng)用第63頁(yè)竇律維持

普通標(biāo)準(zhǔn)單一用藥無(wú)效，可考慮聯(lián)適用藥，如β-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加Ⅰc類藥注意藥品相互作用，尤其是促心律失常作用，在冠心病和心衰時(shí)尤其輕易發(fā)生用Ⅰc類藥時(shí)QRS寬度較用藥前不應(yīng)超出150%，用Ⅰa和Ⅲ類藥時(shí)QT不應(yīng)超出520ms（胺碘酮除外）定時(shí)復(fù)查血鉀，腎功效，評(píng)價(jià)左室功效抗心律失常藥物的應(yīng)用第64頁(yè)竇律維持抗心律失常藥物的應(yīng)用第65頁(yè)藥品維持竇律提議Ⅰ類：

1.主要基于安全性來(lái)選擇給有顯著癥狀房顫病人用藥維持室率

2.開(kāi)始抗心律失常藥治療前治療促發(fā)和可逆性原因Ⅱa1.用藥品維持竇律預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病

2.較少發(fā)作和可耐受癥狀可認(rèn)為是治療成功

3.經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，一些病人可在家中開(kāi)始用藥抗心律失常藥物的應(yīng)用第66頁(yè)藥品維持竇律提議Ⅱb類：

1.在無(wú)癥狀病人中維持竇律預(yù)防心房重塑

2.在選擇病人中以藥品維持竇律來(lái)預(yù)防血栓栓塞和心衰

3.單一藥品無(wú)效后使用聯(lián)適用藥Ⅲ類：

1.已經(jīng)有明確促心律失常作用而仍用此藥來(lái)維持竇律

2.在重度竇房結(jié)功效和房室傳導(dǎo)障礙病人中使用藥品來(lái)維持竇律抗心律失常藥物的應(yīng)用第67頁(yè)抗心律失常藥品應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況抗心律失常藥物的應(yīng)用第68頁(yè)抗心律失常藥品應(yīng)用情況在器質(zhì)性心臟病中

——Ⅰ類抗心律失常藥品應(yīng)用正日趨降低

——β-阻滯劑已成為治療基石

——Ⅲ類抗心律失常藥品胺碘酮異軍突起

——同是“一類”藥品，臨床試驗(yàn)結(jié)果截然不一樣，應(yīng)因病因人而異抗心律失常藥物的應(yīng)用第69頁(yè)Ia

奎尼丁在預(yù)防房顫、房撲匯萃分析中，奎尼丁 死亡率較對(duì)照組提升了3倍在非致命室速病人中，奎尼丁死亡率高于 其它抗心律失常藥當(dāng)前普通不作首選藥品，只在其它藥無(wú)效或 有禁忌時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用第70頁(yè)Ia

普魯卡因胺電生理效應(yīng)與奎尼丁相同口服作用時(shí)間短，有活性代謝產(chǎn)物，不良反應(yīng)較多，尤其是可引發(fā)紅斑狼瘡樣綜合征當(dāng)前僅推薦用其靜脈制劑

——抑制房性及室性心律失常

——轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（Ⅱa）

——控制快速房顫室率（Ⅱb）

——未明確診療寬QRS心動(dòng)過(guò)速抗心律失常藥物的應(yīng)用第71頁(yè)Ib利多卡因

——可用于治療室早、室速和室顫，尤其適合用于心肌梗塞病人

——室顫/無(wú)脈搏室速除顫后（未確定類）

——控制有血流動(dòng)力學(xué)影響室早（未確定類）

——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速（Ⅱb）

——不推薦用于無(wú)室早AMI預(yù)防

——靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后維持（未確定類）抗心律失常藥物的應(yīng)用第72頁(yè)

胺碘酮

Ⅱb級(jí)Ⅱb級(jí)Ⅱb級(jí)利多卡因未確定等級(jí)/Ⅱb級(jí)I心室纖顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速II不定起源寬QRS綜合波心動(dòng)過(guò)速III血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性)室性心動(dòng)速、多形性室性心動(dòng)過(guò)速年國(guó)際指南

關(guān)于ACLS提議改變抗心律失常藥物的應(yīng)用第73頁(yè)Ib

鹽酸美西律藥效學(xué)與利多卡因相同口服吸收完全，T1/210-12小時(shí)，口服作用 時(shí)間連續(xù)8小時(shí)胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)，其次為頭暈、震顫當(dāng)前應(yīng)用呈下降趨勢(shì)，應(yīng)防止用長(zhǎng)久用于無(wú)癥狀室性早搏在危及生命心律失常中有10%使其惡化抗心律失常藥物的應(yīng)用第74頁(yè)IC

鹽酸普羅帕酮

注意事項(xiàng)使心電圖PR、QRS時(shí)限延長(zhǎng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖血藥濃度與劑量不成百分比增高，加量時(shí)要小心注意血壓、心功效改變

使用現(xiàn)實(shí)狀況多用于無(wú)器質(zhì)心臟病或心功效很好患者靜脈較廣