宮頸癌的篩查與管理

關(guān)于宮頸癌的篩查與管理全球每年大約有49.3萬(wàn)的宮頸癌新發(fā)病例，27.4萬(wàn)婦女死于該病，其中83%的病例發(fā)生在醫(yī)療資源欠缺的發(fā)展中國(guó)家，占發(fā)展中國(guó)家女性腫瘤的15%，而且1/3的宮頸癌發(fā)生在亞洲。我國(guó)每年新發(fā)病例13.15萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例的1/4.中國(guó)每年約2-3萬(wàn)婦女死于宮頸癌。預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的關(guān)鍵在于有效的篩查和對(duì)癌前病變的正確處理。第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、人乳頭瘤病毒感染和結(jié)局高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件宮頸癌是一個(gè)感染性疾病宮頸癌是感染了高危型的人乳頭瘤病毒第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染的結(jié)局是：1.一過(guò)性的感染2.持續(xù)性的感染3.引起一些細(xì)胞學(xué)的改變4.感染處于一種“冬眠”狀態(tài)5.宮頸發(fā)生CIN改變6.宮頸癌第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天在大部分免疫系統(tǒng)正常的人，感染HPV后，經(jīng)過(guò)2-3年，一般可以自行清除病毒，并不會(huì)發(fā)病。研究表明：70%的人在一年內(nèi)可以清除這種感染，90%的人在兩年內(nèi)基本上這種感染會(huì)消失。只有持續(xù)感染才可能會(huì)導(dǎo)致一些細(xì)胞學(xué)的改變或?qū)m頸的癌前病變。第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染的傳播途徑：通過(guò)性生活、性行為引起感染性生活不是唯一的傳播途徑其他傳播途徑是什么，目前不清第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染的預(yù)防：1.避孕套2.包皮切除術(shù)3.疫苗第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPV感染通常沒(méi)有癥狀，應(yīng)用避孕套并不能完全預(yù)防HPV感染包皮切除術(shù)只能減少HPV感染疫苗主要針對(duì)16、18型，那剩下的高危型怎么辦？預(yù)防宮頸癌的二級(jí)預(yù)防——篩查，就應(yīng)該高度重視第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、宮頸癌的篩查（一）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查1.巴氏涂片2.宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天TBS診斷報(bào)告：1）陰性2）意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US),不排除高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H)3）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）4）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）5）鱗狀細(xì)胞癌6）不典型腺細(xì)胞（AGC）7）腺癌第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）HPV-DNA檢測(cè)：10余年回顧性追蹤研究證明，細(xì)胞學(xué)和高危型HPV2項(xiàng)陰性的女性，只有不足千分之一的人患CIN2或更重的病變的危險(xiǎn)，且發(fā)展成CIN3的危險(xiǎn)性極小，30歲以下的女性因?yàn)樗齻儼l(fā)生一過(guò)性HPV感染比例較高，所以WHO建議HPV-DNA檢測(cè)與宮頸液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用于年齡在30歲以上婦女的宮頸癌篩查中，兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用對(duì)于CIN2、CIN3和宮頸癌檢測(cè)的敏感性達(dá)到96%-100%第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危HPV分型檢測(cè)的意義：1、高危型HPV的檢測(cè)用于宮頸癌及癌前病變的篩查。2、意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）的病人的分層管理。3、陰道鏡檢查的適應(yīng)征。4、CIN治療后殘留或復(fù)發(fā)病變的預(yù)測(cè)和隨訪(fǎng)。目前認(rèn)為雜交捕獲二代（HCⅡ）的HPV-DNA的檢測(cè)是最準(zhǔn)確的HPV檢測(cè)方法第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）陰道鏡檢查和活檢、宮頸管診刮1）21歲及以上的非妊娠婦女，宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-H、LSIL、HSIL的婦女，無(wú)論HPV陽(yáng)性與否，均推薦行陰道鏡檢查和活檢。報(bào)告為ASC-US的婦女，有三種可選措施：HPV陽(yáng)性，行陰道鏡檢查，陰性者3-6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)；直接行陰道鏡檢查；觀(guān)察并治療潛在炎癥后6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)。細(xì)胞學(xué)報(bào)告為AGC的婦女，均推薦陰道鏡檢查，并視情況行ECC或診斷性刮宮。第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）妊娠婦女一般認(rèn)為妊娠期行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是安全的，但陰道鏡檢查和宮頸活檢需要慎重，ECC在妊娠期屬于禁忌。妊娠期的ASC-UC，可于產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查。妊娠期的LSIL，可行陰道鏡檢查，也可推遲到產(chǎn)后6周進(jìn)行。妊娠期的HSIL或更重要的病變以及AGC,推薦陰道鏡檢查，如果檢查懷疑CIN2、3或?qū)m頸癌，則需要宮頸活檢第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）絕經(jīng)后婦女和免疫抑制狀態(tài)的婦女對(duì)于絕經(jīng)后婦女的LSIL，可通過(guò)HPV-DNA檢測(cè)進(jìn)行分流。對(duì)于絕經(jīng)后婦女的其他類(lèi)型的細(xì)胞學(xué)結(jié)果，推薦陰道鏡檢查和ECCHIV感染和腎移植后有免疫抑制狀態(tài)的婦女，陰道鏡檢查指征同普通人群。第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天4）年齡<21歲的女性細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASC-US，每年1次宮頸細(xì)胞學(xué)復(fù)查即可。如果12月隨診仍為ASC-US,可12月后復(fù)查。如果隨診發(fā)現(xiàn)HSIL或更高級(jí)別病變，陰道鏡檢查。如24月復(fù)查仍為ASC-UC，行陰道鏡檢查。第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天篩查起始時(shí)間：ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)）最新通告指出，宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查的起始年齡不應(yīng)早于21歲第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天篩查間隔時(shí)間：1、21-29歲的婦女，每2年篩查1次。2、30歲以上的婦女，如果連續(xù)3次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查陰性，可延長(zhǎng)為每3年1次。3、如果存在CIN或?qū)m頸癌相關(guān)的高危因素，則需要縮短篩查間隔。第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天篩查終止時(shí)間：對(duì)于65歲或70歲以上的婦女，如果連續(xù)

3次篩查結(jié)果正常，并且在近10年中檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)異常，可以停止篩查。第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、陰道鏡活檢診斷CIN的處理處理包括：破壞受累宮頸組織的各種物理方法（宮頸冷凍、激光等）切除部分宮頸組織的手術(shù)方法（宮頸錐形切除）全子宮切除，但它不能作為CIN的初始治療第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）陰道鏡活檢為CIN1的處理1、細(xì)胞學(xué)為ASC-US、ASC-H或LSIL推薦隨診觀(guān)察2、細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC推薦宮頸錐切，尤其對(duì)于陰道鏡檢查不滿(mǎn)意者。3、對(duì)于持續(xù)性CIN1（持續(xù)時(shí)間超過(guò)2年），可以繼續(xù)觀(guān)察，也可以治療。4、特殊人群的CIN1對(duì)于青春期婦女的CIN1，每年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查即可。第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）CIN2、3的處理1、普通人群的CIN2、3，推薦治療性切除2、復(fù)發(fā)性CIN2、3，如果有生育要求，再次宮頸錐切；無(wú)生育要求，可全子宮切除。3、特殊人群的CIN2、3對(duì)于青春期婦女的CIN2首選隨診觀(guān)察，但也可給予治療。對(duì)于明確診斷為CIN3或陰道鏡不滿(mǎn)意的青春期婦女，應(yīng)給予治療第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、對(duì)于CIN2、3治療后的隨診，可以每6個(gè)月檢測(cè)1次HPV，也可每6個(gè)月進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合陰道鏡檢查。5、對(duì)于宮頸錐切切緣陽(yáng)性、或同時(shí)進(jìn)行的ECC發(fā)現(xiàn)CIN2、3的患者，術(shù)后4-6個(gè)月應(yīng)行細(xì)胞學(xué)檢查和ECC。對(duì)于復(fù)查中有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的患者，應(yīng)再次錐切，如果無(wú)法錐切，可行全子宮切除。第23頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天綜上所述，最新的ACOC和ASCCP指南認(rèn)為，宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查起始年齡不應(yīng)早于21歲，終止年齡為65-70歲，21-29歲婦女每?jī)赡赀M(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)篩查，30歲以上婦女每3年1次；HPV-DNA檢測(cè)對(duì)于ASC-UC的