圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座

呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是保障病人能安全度過(guò)圍手術(shù)期基本條件，麻醉手術(shù)過(guò)程中因?yàn)楹粑?、循環(huán)系統(tǒng)功效異常而造成病人生命危險(xiǎn)情況占百分比很高。所以圍手術(shù)期循環(huán)功效監(jiān)測(cè)是麻醉科醫(yī)師必須熟悉內(nèi)容

圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第1頁(yè)一、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：

（一）通氣功效監(jiān)測(cè)1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量（1）潮氣量(TidalvolumeVt)：a、指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出氣體量。b、正常自主呼吸時(shí)Vt為5--7ml/Kg。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第2頁(yè)C、臨床意義：Vt低時(shí)：為維持PaCOz在正常范圍，必須增加呼吸頻率代償。

Vt降低：肺萎陷，肺炎，氣胸，中樞性抑制藥品或呼吸肌無(wú)力時(shí)，胸廓運(yùn)動(dòng)受限等。Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第3頁(yè)

在機(jī)械通氣時(shí)，因?yàn)樾枰朔艿老到y(tǒng)阻力，管道系統(tǒng)泄漏，管道系統(tǒng)彈性膨脹等綜合原因，潮氣量要求要高于基礎(chǔ)值，如小兒通氣潮氣量要求10~15ml/kg。但潮氣量太大可引發(fā)氣道壓力增加，胸腔壓增加，可影響回心血流，嚴(yán)重時(shí)可使心率增快，血壓降低。在壓力控制通氣（pressurecontroledventilationPCV）時(shí)，PCV壓力調(diào)整也應(yīng)以有效潮氣量為參照調(diào)整通氣壓力。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第4頁(yè)（2）呼吸頻率（RR）：

a、正常呼吸頻率為10～20次/min

b、臨床意義：在Vt不變情況下，RR越快，有效通氣量越大，呼吸做功顯著增加（500-150）×15>（500-150）×20如Vt變小，RR越快，有些通氣量越小（500-150）×15=5250，（300-150）×30=4500RR大于35次/min時(shí)，可因呼吸做功顯著增加而造成呼吸衰竭。在全身麻醉行機(jī)械呼吸時(shí)，成人呼吸頻率普通為

10—15次，小兒呼吸頻率應(yīng)相對(duì)較快些。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第5頁(yè)吸呼比問(wèn)題：吸呼比正?？刂圃?：1~2.5，在呼吸治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整（參考原因較多）：

a、普通情況下，吸氣時(shí)間應(yīng)比呼氣時(shí)間短，原因是呼吸機(jī)吸氣相是正壓過(guò)程，有利于氧氣經(jīng)肺泡向毛細(xì)血管內(nèi)彌散，而呼氣相二氧化碳由毛細(xì)血管向肺泡彌散則是一個(gè)順壓差過(guò)程，再首先，二氧化碳在液相彌散速率為氧氣20倍，但在氣體相中彌散速率則只有氧氣彌散速率80%。b、對(duì)有限制性通氣功效障礙者吸氣對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)。c、肺血增多時(shí),氧氣彌散性下降吸氣對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第6頁(yè)

（3）每分通氣量（MinuteventilationMV）a、MV=Vt×RR，成人在平靜呼吸時(shí)，6—8L/min或100—130ml/Kg.min。b、臨床意義：MV過(guò)低時(shí)，不能將CO2充分排出，造成呼吸性酸中毒和低氧血癥。MV大于10L／min或180ml／kg·min時(shí)，呼吸做功顯著增加，可能發(fā)生呼吸衰竭。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第7頁(yè)2、氣道壓力（AirwayPressureAP）

a、氣道壓力是反應(yīng)通氣阻力和供氣情況主要指標(biāo)，正常值在10-20cmH20。b、臨床意義：

氣道壓力增高提醒呼吸道阻力增加，或通氣量過(guò)大。氣道阻力增高，胸腔大血管受到壓力也大，對(duì)心臟前、后負(fù)荷都有影響，心功效不全患者尤其要注意。氣道壓力較低時(shí)應(yīng)檢驗(yàn)呼吸機(jī)工作參數(shù)是否正常，患者胸廓起幅情況。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第8頁(yè)P(yáng)CV通氣與容量控制模式通氣（VolumecontroledventilationVCV，intervalPositivePressureventilation，IPPV）區(qū)分在于：

容量控制模式是將所設(shè)置壓力在呼氣相不均勻給氣，而壓力模式則是將通氣氣體在吸氣相均勻地分配。PCV模式適應(yīng)范圍更寬，在IPPV通氣不理想情況下，改用PCV模式會(huì)起到異常顯著效果，如F4患者復(fù)跳以后，肺血大量增加，這時(shí)選取PCV模式效果很好；低體重兒維持正常通氣功效也往往需要壓力模式。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第9頁(yè)圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第10頁(yè)（三）呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳是反應(yīng)呼吸功效狀態(tài)敏感指標(biāo)，以往人們認(rèn)為：呼吸停頓后，體內(nèi)最先發(fā)生嚴(yán)重病理生理改變是缺氧，但現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為：呼吸停頓后體內(nèi)二氧化碳急劇升高發(fā)生更早，由此造成對(duì)機(jī)體影響更嚴(yán)重。所以，現(xiàn)在對(duì)麻醉過(guò)程中二氧化碳監(jiān)測(cè)主要性認(rèn)識(shí)已越來(lái)越清楚。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第11頁(yè)呼末二氧化碳濃度（CETCO2）和二氧化碳分壓（PETCO2）相當(dāng)于肺泡內(nèi)二氧化碳濃度和分壓，臨床普通可依據(jù)CETCO2或PETCO2來(lái)判斷肺泡通氣是否適當(dāng)。在解讀二氧化碳監(jiān)測(cè)時(shí)有數(shù)據(jù)高低意義，還有圖形分析意義，呼末二氧化碳分壓正常值為36~40mmHg，呼末二氧化碳濃度正常值為5%左右。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第12頁(yè)呼吸二氧化碳曲線圖意義：圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第13頁(yè)第Ⅰ段（第一部分）：

是曲線起始部分，代表吸氣時(shí)二氧化碳濃度或分壓。應(yīng)與基線重合，如高與于基線則說(shuō)明有部分二氧化碳重復(fù)吸入情況。此時(shí)應(yīng)檢驗(yàn)鈉石灰是否已經(jīng)失效。第Ⅱ段（第二部分）：

也是曲線上升部分，代表呼氣二氧化碳開(kāi)始出現(xiàn)其濃度快速上升情況。此部分應(yīng)該是陡直，如有傾斜則說(shuō)明呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，或有呼吸道梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻，常見(jiàn)原因有支氣管哮喘，呼吸道有分泌物等等。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第14頁(yè)第Ⅲ段（第3部分）：

又稱平臺(tái)期，代表呼氣末及呼-吸之間二氧化碳濃度，此期應(yīng)該平坦，不然說(shuō)明肺泡氣排空可能不夠均勻，如出現(xiàn)鋸齒壯波形（或切跡）則說(shuō)明提醒機(jī)械通氣呼氣相中夾雜有患者自主呼吸，平臺(tái)期曲線高度表示呼末二氧化碳排出量多少。

第Ⅳ段（第四部分）：

是第二次吸氣開(kāi)始，此段也應(yīng)該是陡直，不然說(shuō)明有吸氣性呼吸道梗阻。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第15頁(yè)全麻過(guò)程中，呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)在我院已成為常規(guī)化項(xiàng)目，其中有兩例因監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳而化險(xiǎn)為夷經(jīng)典病例：一例為后顱凹手術(shù)病人人工鼻阻塞，一例為腹腔鏡膽囊切除形成二氧化碳皮下氣腫。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第16頁(yè)男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經(jīng)后顱凹小腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)過(guò)順利，于手術(shù)開(kāi)始后1小時(shí)左右，患者開(kāi)始出現(xiàn)心率增快，HR為121次/分，血壓由開(kāi)始120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧飽和度為99%，為50mmHg，開(kāi)始尋找PECO2增高原因，并加緊呼吸頻率，將潮氣量由原來(lái)500ml增致600ml，羅紋管無(wú)氣過(guò)水音，聽(tīng)診肺部呼吸音清，約30分鐘后心率增致130次/分，血壓為160/95mmHg，PECO2到達(dá)80mmHg，情況非常危急，把我叫去，經(jīng)過(guò)快速排查，考工鼻慮為人阻塞。

圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第17頁(yè)（四）肺功效測(cè)定

伴隨社會(huì)進(jìn)步，人們生活水平提升，老年患者手術(shù)百分比在逐年增加，合并有肺功效障礙患者能否耐受手術(shù)，是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常碰到難題，我們除看肺功效肺功效檢驗(yàn)檢驗(yàn)匯報(bào)以外應(yīng)該依據(jù)以下幾方面綜合考慮：1、患者肺功效檢驗(yàn)中，假如MVV、FEV1實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值之比大與50%，說(shuō)明患者能耐受中等以下手術(shù)，但要排除臥位肺功效，久病體力衰竭等情況。2、簡(jiǎn)易肺功效檢測(cè)：屏氣試驗(yàn)，屬患者深呼吸數(shù)次后做深呼吸后憋氣時(shí)間小于30秒說(shuō)明肺功效障礙比較嚴(yán)重，大于30秒說(shuō)明肺功效尚可。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第18頁(yè)吹氣試驗(yàn):患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距離為15cm以遠(yuǎn)火柴吹滅，說(shuō)明患者肺功效尚可。脈搏血氧飽和度；平靜呼吸，吸入空氣，患者血氧飽和度大于90%以上，說(shuō)明患者肺功效可。日常體力活動(dòng)：如患者平時(shí)活動(dòng)不受限，上三樓不須休息，說(shuō)明患者肺功效可。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第19頁(yè)（五）血?dú)夥治?/p>

血?dú)獗O(jiān)測(cè)以動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)為首選，但實(shí)際上靜脈血?dú)獗葎?dòng)脈血?dú)飧芊磻?yīng)組織、細(xì)胞氧消耗和組織代謝情況，所以靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)也是十分主要甚至比動(dòng)脈血?dú)飧饕?/p>

（1）動(dòng)脈氧分壓(Pa02)動(dòng)脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中氧分子所產(chǎn)生張力，以mmHg或kPa表示。正常值80—100mmHg，與血紅蛋白結(jié)合氧無(wú)關(guān)系。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第20頁(yè)影響PaO2原因有：a、年紀(jì)：60歲以上老人，年紀(jì)每增加一歲，動(dòng)脈氧分壓可下降1mmHg。b、吸入氧濃度：在無(wú)肺部疾病時(shí)，Pao2將隨吸入氧濃度升高而增加。PaO2值約為吸入氧濃度6倍(如吸入氧濃度為50％則Pa02約可達(dá)300mmHg左右)。c、大氣壓力：在高原大氣壓力甚低情況下PaO2亦較低。大氣壓改變主要影響氧氣在血中物理性溶解部分(占運(yùn)輸量2％)，在標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)大氣壓下（760mmHg）100ml血內(nèi)氧可達(dá)2．3m1。如在3個(gè)大氣壓下吸入純氧，100ml血內(nèi)溶解氧可達(dá)7ml，在這種情況下僅靠溶解氧即可滿足生理需要，也是臨床應(yīng)用高壓氧艙治療一些缺氧性疾病依據(jù)。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第21頁(yè)d、吸入氧濃度：氧在血液中溶解與吸入氧濃度相關(guān)。e、溫度：氧分壓受溫度影響，與溫度成反比。（2）動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)

血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實(shí)際結(jié)合氧量與可能結(jié)合氧量之比，正常值為97％。

(3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)正常值為70％(65—75％)

(4)混合靜脈血氧分壓(PvO2)

正常值40mmHg(35—45mmHg)。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第22頁(yè)（5）二氧化碳分壓（paco2）：反應(yīng)肺通氣功效，正常值為40mmHg。靜脈混合血二氧化碳分壓（pVCO2）為46mmHg。以上兩項(xiàng)增加說(shuō)明肺不足，應(yīng)該加大潮氣量或提升呼吸頻率。假如此時(shí)時(shí)在peep模式下通氣，血氧飽和度正常二氧化碳分壓高，應(yīng)該取消peep。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第23頁(yè)（六）脈搏氧飽和度(SpO2)：

a、脈搏氧飽和度儀(pulseoximeter)可連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2：

b、SpO2與SaO2：相關(guān)系數(shù)為0．90—0．98。

c、影響原因：

碳合血紅蛋白存在時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)誤高讀數(shù)。高碳酸血癥患者，這種情況更顯著。正鐵血紅蛋白存在時(shí)，SPO2不準(zhǔn)確。染料：靜注美藍(lán)可出現(xiàn)錯(cuò)誤低讀數(shù)。

圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第24頁(yè)

皮膚色素從容很深時(shí)，可影響其敏感性。指甲油：藍(lán)甲油可引發(fā)錯(cuò)誤低讀數(shù)。

低溫與低灌流：當(dāng)體溫低于35C0、血壓低于50mmHg或脈搏搏動(dòng)幅度降低時(shí)，可影響其準(zhǔn)確性。其它：病人躁動(dòng)、電刀電灼等均可干擾測(cè)定。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第25頁(yè)二、循環(huán)功效檢測(cè)1、心率（heartrate，HR）

手術(shù)期間對(duì)心率監(jiān)測(cè)是反應(yīng)循環(huán)功效最簡(jiǎn)單而有效項(xiàng)目，心率監(jiān)測(cè)可經(jīng)過(guò)聽(tīng)診器直接在前區(qū)聽(tīng)診（有聽(tīng)診器也可經(jīng)過(guò)心電圖放在心前區(qū)既可聽(tīng)心音情況，還可同時(shí)顯示心電圖和心率）監(jiān)測(cè)而反應(yīng)心率改變，在無(wú)心律不齊情況下，脈搏與心率是一致。多數(shù)情況下，手指捫脈方法能夠判定患者心率情況。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第26頁(yè)不一樣年紀(jì)段心率改變范圍（次/分）

成人60——100新生兒140——160小于6月120——1406——12月120——1301——3歲100——1204——6歲80——1007——14歲70——100圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第27頁(yè)

a、小兒越小，心率越快。b、小兒心功效代嘗主要是以增快心率為主，小兒在麻醉過(guò)程中，心率遲緩比心動(dòng)過(guò)速更危險(xiǎn)。c、心率減慢原因：①刺激迷走神經(jīng)可引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩及低排②扁桃體摘除術(shù)、腭裂修補(bǔ)術(shù)也可引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩。③氣管插管可引發(fā)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。④麻醉藥，氟烷、甲氧氟烷、琥膽堿、羥基丁酸鈉等均可致心動(dòng)過(guò)緩。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第28頁(yè)d、麻醉期間引發(fā)心動(dòng)過(guò)速原因：①術(shù)前用藥啊托品或東莨菪堿過(guò)量②氯氨酮麻醉或其它麻醉方法淺麻醉等

嬰幼兒對(duì)心動(dòng)過(guò)速有很好耐收性。170--190次/分心率在麻醉中并不少見(jiàn)，偶有200--230次/分心率也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。e、竇性心率不齊小兒常見(jiàn)，主要原因是迷走神經(jīng)功效不健全。在排除先天性心臟病等器質(zhì)性疾病情況下，偶發(fā)房早、室早也可視為正常。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第29頁(yè)2、血壓（bloodpressure，BP）（1）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)麻醉期間對(duì)血壓監(jiān)測(cè)也是監(jiān)測(cè)循環(huán)功效基本項(xiàng)目。血壓監(jiān)測(cè)分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種方法。在無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)使用監(jiān)護(hù)儀比較普遍，當(dāng)前臨床上使用監(jiān)測(cè)儀器種類繁多、但都有其故有不足，大多數(shù)都有靈敏度問(wèn)題，監(jiān)護(hù)儀所測(cè)數(shù)值往往上下波動(dòng)較大，甚至測(cè)不出血壓等，最常見(jiàn)原因有：圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第30頁(yè)

a、患者循環(huán)功效不穩(wěn)定b、手術(shù)者身體（腹部）壓迫血壓計(jì)袖帶c、監(jiān)護(hù)儀市電未接通，蓄電池電量不足。d、血壓計(jì)回路密閉性破壞e、監(jiān)護(hù)儀設(shè)置錯(cuò)誤，如用小兒模式測(cè)成人血壓，血壓計(jì)充氣壓設(shè)計(jì)參數(shù)不正確。f、環(huán)境電壓不穩(wěn)定。g、血壓監(jiān)測(cè)模塊被關(guān)閉。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第31頁(yè)在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)如出現(xiàn)血壓數(shù)值不正常，能夠經(jīng)過(guò)以下方法排除病人情況不佳可能：觀察手術(shù)野出血顏色及患者皮膚顏色。觸摸脈搏是否有力。手術(shù)操作是否與不良心血管反射相關(guān)。手術(shù)是否造造成大出血。進(jìn)行上述情況排除后再作監(jiān)護(hù)儀檢驗(yàn)。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第32頁(yè)

3、圍手術(shù)期輕易發(fā)生心血管反射（1）頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器反射動(dòng)脈壓升高時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，動(dòng)脈舒張，血壓下降；相反，當(dāng)動(dòng)脈壓降低時(shí)，交干神經(jīng)興奮，心率增加，動(dòng)脈壓上升。頸部手術(shù)時(shí)，因?yàn)轭i部后仰可引發(fā)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器感受器敏感性發(fā)生改變。使頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器感受器敏感性發(fā)生改變，頸部手術(shù)經(jīng)常引發(fā)血壓波動(dòng)較大。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)專家講座第33頁(yè)