全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第1頁手術(shù)操作采取Insall手術(shù)入路，從髕骨內(nèi)側(cè)1/3處剝離骨膜，將髕骨向外翻開類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常規(guī)置換髕骨，骨性關(guān)節(jié)炎則不需要止血帶僅在裝假體時(shí)上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第2頁全膝關(guān)節(jié)假體LCS（低接觸應(yīng)力）系統(tǒng)不保留后交叉韌帶，“旋轉(zhuǎn)平臺(tái)”降低脛骨平臺(tái)和聚乙烯內(nèi)襯上應(yīng)力壓配型髁－Sigma-系統(tǒng)(PFC)后穩(wěn)定型后交叉韌帶可保留可不保留首次手術(shù)病例，如膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重畸形并造成韌帶平衡非常困難翻修病例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第3頁術(shù)后處理不給病人使用“連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”（CPM)希望術(shù)后一周到達(dá)屈曲90度活動(dòng)范圍骨水泥假體病人允許完全負(fù)重假如活動(dòng)度不滿意，可考慮術(shù)后兩周時(shí)麻醉下做手法活動(dòng)松解(MUA)如行走良好，術(shù)后四至六周時(shí)拍下肢全長片全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第4頁術(shù)后康復(fù)第一至第二天：在大量敷料覆蓋下，做股四頭肌靜力、臀肌收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)和足趾練習(xí)，伸腰彎弓練習(xí)（天天三次，每次十回合）第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿彈力襪套，增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，直腿高舉練習(xí)及床上活動(dòng)練習(xí)第五至第七天起：開始完全負(fù)重行走練習(xí)第七天起：深入加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌力量練習(xí)，必要時(shí)冰敷第八天起：平地行走和上下樓梯練習(xí)，骨水泥假體病人，如情況允許，可逐步過渡至不扶拐行走，腘繩肌牽拉練習(xí)天天統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)后第14天測量膝周徑和股四頭肌肌力目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90度，沒有屈曲攣縮，在第十四天時(shí)能借助框架式助步器平穩(wěn)行走全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第5頁全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)五大關(guān)鍵點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第6頁1.防止內(nèi)翻位切骨力線定位器必須緊貼脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)緣經(jīng)過脛骨平臺(tái)切骨厚度必須與術(shù)前計(jì)劃相符截骨后，用間隙模塊和金屬桿再次檢驗(yàn)力線位置全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第7頁1.防止內(nèi)翻位切骨截骨前位置必須定好（脛骨旋轉(zhuǎn)定位）于脛骨平臺(tái)髁間隆突最高點(diǎn)外一點(diǎn)定位（上面外一點(diǎn)，下面內(nèi)一點(diǎn)，不會(huì)內(nèi)翻位切骨）截骨定位，外側(cè)平臺(tái)前后中點(diǎn)（高處）定位截骨1cm內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損盡可能經(jīng)過截骨處理，若缺損偏內(nèi)后不碰到，就不理它，若缺損累及，加深凹槽，植骨打入全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第8頁2.脛骨假體正確旋轉(zhuǎn)定位脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)、中1/3交點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第9頁2.脛骨假體正確旋轉(zhuǎn)定位假體后外側(cè)角突出全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第10頁2.脛骨假體正確旋轉(zhuǎn)定位脛骨假體軸線不與脛骨后緣皮質(zhì)平行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第11頁3.股骨髓內(nèi)導(dǎo)桿入口正確定位入口在后交叉韌帶止點(diǎn)前方由術(shù)前計(jì)劃決定內(nèi)外定位由股骨髓內(nèi)導(dǎo)引裝置決定前后定位全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第12頁4.股骨旋轉(zhuǎn)軸線正確定位股骨旋轉(zhuǎn)由屈曲間隙決定股骨切骨導(dǎo)引器與股骨髁上軸線平行股骨髁上軸線LeoWhiteside線全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第13頁4.股骨旋轉(zhuǎn)軸線正確定位正確前方切骨－－外側(cè)切除較多全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第14頁4.股骨旋轉(zhuǎn)軸線正確定位正確后方截骨－－內(nèi)髁后方切除較多全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第15頁5.屈曲和伸直間隙平衡切骨后產(chǎn)生相等關(guān)節(jié)屈伸間隙用間隙模塊測試關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡若后髁切骨看屈曲間隙較伸直間隙偏小時(shí)，可改用號(hào)試模，可多切一點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第16頁全膝關(guān)節(jié)術(shù)前計(jì)劃全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第17頁關(guān)鍵點(diǎn)度量術(shù)前膝關(guān)節(jié)力線測定股及脛骨之機(jī)械軸及解剖軸方便預(yù)測截骨之多少及形狀現(xiàn)在股骨遠(yuǎn)端截骨所用儀器之角度全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第18頁關(guān)鍵點(diǎn)在X片上標(biāo)出：股骨頭中心髁間窩股骨髓腔遠(yuǎn)端中心脛骨平臺(tái)中心（移除骨贅后）踝關(guān)節(jié)中心全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第19頁全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第20頁切口膝關(guān)節(jié)屈曲位正中至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)1/3~1/4切開，行骨膜下剝離膝部血供由內(nèi)向外，內(nèi)側(cè)繞髕切口會(huì)影響外側(cè)血供縫合時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，髕骨上下固定兩針，活動(dòng)正常，將深筋膜與髕腱一起縫全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第21頁髕下脂肪墊適當(dāng)切除血供問題－－髕骨撞擊綜合癥全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第22頁髕骨骨關(guān)節(jié)炎不置換，類風(fēng)關(guān)－－換國人髕骨厚度20mm左右，髕骨保留厚度12~14mm，不然壞死全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第23頁髕骨外脫位“內(nèi)”不好：股骨內(nèi)旋，髁假體、脛骨假體內(nèi)移，脛骨假體內(nèi)旋外一點(diǎn)就不會(huì)脫位全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第24頁脛骨平臺(tái)脛骨平臺(tái)定位點(diǎn)在前交叉韌帶止點(diǎn)內(nèi)側(cè)，前后定位在前交叉韌帶中先做脛骨平臺(tái)，再據(jù)此松解平衡軟組織及處理股骨髁脛骨平臺(tái)截骨需截多少就截多少，但假體安裝與截骨面匹配，最好能覆蓋到皮質(zhì)骨平臺(tái)骨水泥希望有2mm進(jìn)松質(zhì)骨內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第25頁韌帶平衡骨贅充分去除即能到達(dá)初步平衡前后骨贅必須去除，后面骨贅不去除，屈曲時(shí)可能內(nèi)側(cè)副韌帶會(huì)很緊全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第26頁全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第27頁全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第28頁韌帶平衡側(cè)方擠壓試驗(yàn)伸直位：后關(guān)節(jié)囊緊－－（－）屈曲30度位：后關(guān)節(jié)囊松－（＋）－側(cè)副韌帶斷裂如關(guān)節(jié)囊攣縮，應(yīng)先松后關(guān)節(jié)囊，再行側(cè)副韌帶松解，不然松解再多，也達(dá)不到松馳要求全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第29頁P(yáng)CL保留PCL功效－－后滾動(dòng)后滾動(dòng)－－降低撞擊但當(dāng)前保留PCL后，沒有后滾動(dòng)，但臨床無影響后穩(wěn)定假體在屈曲時(shí)有后滾動(dòng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第30頁股骨髁若股骨髁后方有缺損，必須用定位線旋轉(zhuǎn)截骨把柄與髁上軸線平行髁上軸線－－外髁突起、內(nèi)髁凹線連線股骨髁后方骨贅必須去掉，不然屈曲受影響，假體有撞擊股骨髁假體后方內(nèi)側(cè)骨水泥不要多，不然后方會(huì)有骨水泥漏出全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第31頁間隙FLEX=EXT等同距均呈四方形全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第32頁骨水泥假體加壓伸直位加壓，若軟組織平衡不好，形成加壓不均，前緊后松屈曲60度位加壓效果好全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第33頁其它加壓包扎效果僅能維持4hr,4hr后無意義4hr包扎以后，活動(dòng)鍛煉全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第34頁全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第35頁并發(fā)癥傷口并發(fā)癥血管神經(jīng)損傷感染深靜脈栓塞，肺栓塞脂肪栓塞活動(dòng)受限全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第36頁并發(fā)癥骨折關(guān)節(jié)脫位伸膝機(jī)制并發(fā)癥假體松動(dòng)聚乙烯磨損全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第37頁傷口并發(fā)癥利用中央切口勿用內(nèi)側(cè)髕骨旁邊切口盡可能利用舊有切口如有多個(gè)舊切口應(yīng)利用最外一個(gè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第38頁腓總神經(jīng)麻痹影響1%全膝關(guān)節(jié)置換外翻及屈曲畸形危險(xiǎn)較大預(yù)防性松解腓總神經(jīng)無顯著幫助早期診療非常主要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第39頁血管損傷腘血管可能在切除半月板、后交叉韌帶或關(guān)節(jié)囊時(shí)被刺穿小心手術(shù)刀方向，維持骨膜下切割全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第40頁感染影響全膝關(guān)節(jié)置換預(yù)防方法包含抗生素、層流、術(shù)者呼吸排氣系統(tǒng)、紫外線照射治療假體感染：清創(chuàng)、取出假體、抗生素、翻修全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第41頁脂肪栓塞采取長柄假體，或采取髓內(nèi)定位法危險(xiǎn)較大減低髓內(nèi)壓：擴(kuò)大髓腔入口吸管清取髓內(nèi)物用帶槽導(dǎo)向桿全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第42頁血栓栓塞未采取保護(hù)辦法白人發(fā)生深靜脈血栓早期活動(dòng)非常主要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第43頁活動(dòng)受限受病人意志和承受疼痛能力影響術(shù)后連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)效用仍有爭議全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第44頁骨折1%全膝置換后出現(xiàn)股骨髁上骨折類風(fēng)關(guān)，長久使用類固醇，鋸骨時(shí)股骨前方陷入者危險(xiǎn)較大全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第45頁全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第46頁全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第47頁脫位脛骨往后移位通常因韌帶張力不均，屈曲時(shí)不穩(wěn)而引發(fā)伸膝機(jī)制撕裂全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第48頁伸膝機(jī)制髕骨不穩(wěn)髕骨骨折假體破裂髕骨彈響癥伸膝機(jī)制撕裂全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第49頁髕骨不穩(wěn)股內(nèi)側(cè)肌失力，而外側(cè)韌性過分擔(dān)心防止股、脛假體出現(xiàn)內(nèi)旋和髕骨假體置于外側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第50頁髕骨骨折創(chuàng)傷、缺血、滑動(dòng)不良和過分鋸骨引發(fā)應(yīng)保留12~15mm髕骨全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第51頁假體破裂和有金屬背架假體相關(guān)聚乙烯厚度不足全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家講座第52頁髕骨彈響癥股四頭肌腱后方和髕骨接