急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀

急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第1頁腰背痛背景發(fā)病率高：腰背痛(LowBackPain，LBP)一直是困擾人類生活與工作常見疾患之一，當(dāng)前已成為患者就醫(yī)第五大常見原因；危害性大：嚴(yán)重腰背痛會造成患者出現(xiàn)顯著運(yùn)動(dòng)功效障礙甚至喪失生活自理能力：給患者和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)：每年由腰背痛所產(chǎn)生直接或間接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)額巨大。僅1998年，美國直接用于腰背痛治療醫(yī)療花費(fèi)總額就同比增加了263億。WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.Spine.1995;20:11-19.急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第2頁流行病學(xué)在歐美等發(fā)達(dá)國家，腰背痛人群終生患病率高達(dá)84%[13-16]。約44-78%患者會出現(xiàn)腰背痛重復(fù)發(fā)作，而26-37%患者則甚至可能因腰背痛而喪失工作能力[17-19]當(dāng)前尚無可靠證據(jù)證實(shí)非特異性腰背痛患病率，通常認(rèn)為其患病率大約為23%；而11-12%非特異性腰背痛患者則會因?yàn)樘弁炊斐蛇\(yùn)動(dòng)功效障礙[20]。我國尚缺大型流調(diào)數(shù)據(jù)，多項(xiàng)地域關(guān)于腰背痛流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，體力勞動(dòng)及伏案工作者都是高危人群。急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第3頁臨床需要規(guī)范診治指導(dǎo)意見中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會參考?xì)W美等國家多年來指南，結(jié)合中國流行病學(xué)、治療特點(diǎn)中國急/慢性非特異性腰(背)痛管理指南規(guī)范診治流程指導(dǎo)合理用藥提升診治水平急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第4頁下腰痛定義與分類急性下腰痛：連續(xù)時(shí)間<6周亞急性下腰痛：連續(xù)時(shí)間6~12周慢性下腰痛：連續(xù)12周或以上非特異性腰背痛：是指不是因?yàn)橐阎⑻囟ú±碓颍ㄈ绺腥?，腫瘤，骨質(zhì)疏松，強(qiáng)直性脊柱炎，骨折，炎癥性疾病，神經(jīng)根綜合征或馬尾神經(jīng)綜合征）引發(fā)一類下腰痛。注：除非尤其注明，該指南提議主要針對急性和亞急性下腰痛WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第5頁非特異性下腰痛(NLBP)是最常見腰背痛依據(jù)美國和英國于1993-1994年間相繼頒布LBP臨床指南。將LBP分為三類：①根性疼痛綜合征(sciatica／radicularsyndrome)；②特異性下腰痛(specificlowbackpain)：如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折性LBP；③非特異性下腰痛(nonspecificlowbackpain，NLBP)1LBP病因復(fù)雜，臨床中往往還會出現(xiàn)各種病因交織在一起．造成難以準(zhǔn)確診療Koes2認(rèn)為NLBP是始發(fā)于腰部既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴(yán)重潛在疾患LBP，故臨床中碰到LBP患者大個(gè)別是NLBPDeyo3也認(rèn)為NLBP在臨床中很常見。占總LBP85％以上彭小文,等.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.,25(10):1009-1012.KoesBW,etal.Spine(PhilaPa1976).Nov15;26(22):2504-13.DeyoRA,etal.NEnglJMed.Feb1;344(5):363-70.急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第6頁流行病學(xué)腰背痛終生患病率超出70%(年患病率為15-45%，成人年發(fā)病率為5%)。發(fā)病年紀(jì)集中在35~55歲急性腰背痛通常為自限性，90%患者在6周內(nèi)緩解，但有2%~7%患者發(fā)展為慢性因?yàn)榧毙匝惩磸?fù)發(fā)及慢性疼痛從而造成喪失工作能力概率約為75%-85%WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第7頁病因及發(fā)病機(jī)制非特異性腰背痛雖無特異性病理改變，造成腰背痛病因較多，機(jī)制比較復(fù)雜。其病因主要可分為機(jī)械性原因，化學(xué)性原因及社會心理學(xué)原因等[16-28]，都可能造成腰背痛發(fā)生。腰椎間盤退變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變NLBP肌肉原因棘上、棘間韌帶損傷骶髂關(guān)節(jié)原因脊神經(jīng)后支損傷免疫原因{內(nèi)容物外流}心理原因急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第8頁病因及發(fā)病機(jī)制

主要病理機(jī)制：“疼痛—肌擔(dān)心—局部血循環(huán)障礙”惡性循環(huán)。

《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》;25(10):1009-12.《日本醫(yī)學(xué)介紹》

腰痛疾病疼痛肌擔(dān)心局部循環(huán)障礙→←→急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第9頁診療及預(yù)后評定首要檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：判斷是否為特異性腰背痛。如排除嚴(yán)重脊髓病理和神經(jīng)根性疼痛，可確定為非特異性腰背痛[2]。診療流程（診療判別分類，diagnostictriage）

：第一步：明確疼痛是骨骼肌肉源性第二步：除外脊柱部位特異性病變第三步：除外神經(jīng)根痛急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第10頁急性非特異性腰背痛治療推薦患者充分通知及安撫對腰背痛患者不強(qiáng)調(diào)臥床休息提議患者盡可能保持活動(dòng)狀態(tài)以及正常工作狀態(tài)處方藥品要盡可能緩解患者疼痛，規(guī)律用藥，首選撲熱息痛，其次NSAIDsNSAIDs無法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳時(shí)提議加用肌松劑假如患者一直不能正常工作考慮脊柱推拿術(shù)治療BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.;21(1):77-91.急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第11頁藥品治療推薦連續(xù)下腰痛急性<4周亞急性或慢性>4周藥品治療對乙酰氨基酚√√非甾體類抗炎藥√√骨骼肌肉松弛藥√抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥）√苯二氮卓類√√曲馬多，阿片類√√√急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第12頁有創(chuàng)治療不推薦使用硬膜外類固醇注射治療急性非特異性腰背痛。4個(gè)系統(tǒng)性回顧包含2個(gè)RCTs關(guān)于急性腰背痛研究，研究比較了硬膜外注射類固醇與注射生理鹽水、布比卡因、假手術(shù)，發(fā)覺不一樣組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對于硬膜外注射類固醇療效依然存在爭議。急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第13頁治療目標(biāo)治療目標(biāo)緩解疼痛，改進(jìn)腰部活動(dòng)度和功效，預(yù)防腰痛復(fù)發(fā)，防止急性非特異性下腰痛向慢性轉(zhuǎn)歸。急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第14頁癥狀不能緩解患者再評定對首診幾周后依然不能緩解患者或病情加重患者重新評定及診療評定間隔時(shí)間為4~6周，依據(jù)情況靈活掌握，再評定時(shí)應(yīng)包含心理原因4~6周急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第15頁慢性腰背痛指南-臨床表現(xiàn)非特異性慢性腰背痛臨床表現(xiàn)多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)。多數(shù)患者可同時(shí)存在腰部無力、僵硬感、活動(dòng)受限或協(xié)調(diào)性下降，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)睡眠障礙[36,37]。疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，而于彎腰、久坐、久站后加重，給予熱敷、按摩等保守治療后疼痛癥狀也多可暫時(shí)緩解。體格檢驗(yàn)?？砂l(fā)覺疼痛部位存在肌張力增高或顯著不足壓痛點(diǎn)(triggerpoint，扳機(jī)點(diǎn))，研究證實(shí)扳機(jī)點(diǎn)數(shù)量與疼痛程度和睡眠質(zhì)量親密相關(guān)[38]。《頸腰痛雜志》;;24(5):257-61.；JOrthopSportsPhysTher.Apr;42(4):A1-57；PainMedicine;14:1964–1970急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第16頁治療關(guān)鍵點(diǎn)總治療目標(biāo)：對于慢性非特異性腰背痛患者，最主要治療目標(biāo)是改進(jìn)軀體功效，恢復(fù)正常活動(dòng)，預(yù)防殘疾，維持正常工作能力。藥品治療短期使用NSAIDs和弱阿片類可用于疼痛緩解；可應(yīng)用肌松劑緩解疼痛和肌擔(dān)心狀態(tài)；物理治療推薦經(jīng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法用于CLBP治療。有創(chuàng)治療非手術(shù)侵入性治療、外科手術(shù)應(yīng)用仍存在爭議，臨床上應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.;21(1):77-91.急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第17頁權(quán)威指南推薦腰背痛最常見藥品阿片類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs肌松藥ChouR,etal.AnnInternMed.Oct2;147(7):505-14.

急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第18頁藥品治療推薦藥品推薦意見NSAIDSNSAIDS對于緩解慢性腰背痛有效，但考慮到不良反應(yīng)，提議應(yīng)用時(shí)間不超出3個(gè)月肌松藥應(yīng)用肌松藥來緩解慢性腰背痛患者疼痛及肌擔(dān)心狀態(tài)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡可能選擇中樞抑制作用小肌松劑。阿片類藥品其它治療方式無效患者推薦使用弱阿片類藥品治療，如鹽酸曲馬多因?yàn)樾罘e可能增加危險(xiǎn)，優(yōu)先選擇遲緩釋放弱阿片類藥品，規(guī)律給藥而不是疼痛時(shí)給藥急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第19頁藥品治療——肌松藥循證證據(jù)藥品循證證據(jù)療效苯二氮卓類(如安定，四氫西泮)兩個(gè)高質(zhì)量研究表明短期應(yīng)用四氫西泮可有效緩解疼痛和改進(jìn)整體情況非苯二氮卓類(如替扎尼定、乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等)高質(zhì)量RCT顯示，肌松藥可有效緩解肌擔(dān)心、減輕椎旁肌壓痛、提升脊柱活動(dòng)度，增加椎旁肌血氧含量和血流量，改進(jìn)血液循環(huán)。另有研究表明肌松藥聯(lián)合非甾體抗炎藥，較單用非甾體類抗炎藥可顯著緩解疼痛，提升總體改進(jìn)率，并有效改進(jìn)活動(dòng)度安全性苯二氮卓類(如安定，四氫西泮)嗜睡、鎮(zhèn)靜等中樞抑制不良反應(yīng)較常見非苯二氮卓類(如替扎尼定、乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等)中樞抑制作用較苯二氮卓類藥品輕，這類藥品作用靶點(diǎn)有所差異BeltrameA,etal:Minervamedica,99(4):347-352.

SakaiY,etal..Spine,33(6):581-587.SartiniS,etal.Advancesintherapy,25(10):1010-1018.

高中偉:中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新(11):43-44.postmarketingsurveillanceofMYONALFinalReport,Jan.1989

IkumasaNakajima.Myonal?intheTreatmentofLumbago-AsDeterminedusiugtheFingertip-to-floor-surfaceDistanceasanIndex.1991,41(5):92-201急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第20頁在腰背痛患者中，肌肉收縮普遍存在JuanJ.Iglesias-Gonzálezetal.PainMedicine;14:1964–1970.研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)數(shù)目顯著高于對照組(P＜0.001)肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)(數(shù)目)肌肉組織P＜0.001納入24例非特異性腰背痛患者橫斷面研究，觀察連續(xù)疼痛強(qiáng)度、殘疾以及睡眠質(zhì)量與TrPs(觸發(fā)點(diǎn))之間關(guān)系。急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第21頁肌肉擔(dān)心造成腰背痛患者疼痛長久化AlisonSchinkel-Ivy,etal.JournalofElectromyographyandKinesiology.;23:778-786.時(shí)間(分鐘)同時(shí)收縮(%MVC)疼痛發(fā)展組(n=4)非疼痛發(fā)展組(n=6)納入10例健康男性(連續(xù)坐著執(zhí)行模擬計(jì)算機(jī)輔助制圖工作2h)，4例歸為疼痛發(fā)展組，6例歸為非疼痛發(fā)展組。搜集雙側(cè)軀干肌數(shù)據(jù)計(jì)算同時(shí)收縮率。?疼痛組差異顯著；*時(shí)間間隔差異顯著(P＜0.05)急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第22頁痛覺敏化影響腰背痛患者預(yù)后JesseV.Jacobsetal.ClinNeurophysiol.;121(3):431-452RogelioA.Coronadoetal.PhysTher.;94(8):1111-1122研究表明，85%腰背痛患者存在痛覺敏化現(xiàn)象1研究表明，存在痛覺敏化現(xiàn)象腰背痛患者臨床預(yù)后效果更差2疼痛強(qiáng)度**P＜0.05一項(xiàng)包括兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)二級數(shù)據(jù)分析，納入157例腰背痛患者分別檢驗(yàn)基線和2周后臨床疼痛強(qiáng)度2急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第23頁歐洲指南：對于腰痛患者，肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方藥品種類之一一項(xiàng)納入219例年紀(jì)在20-69歲間因腰痛發(fā)作而就診腰痛患者縱向研究表明，非甾體類抗炎藥(NSAIDS)及肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方兩類藥品。Cherkinetal,Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine1998,23(5):607-14急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第24頁美國指南肌松藥使用肌松藥在治療最初1或2周中療效最顯著

Scottkinkade,

AmericanFamilyPhysician.研究證實(shí)肌松藥治療急性下腰痛綜合癥狀，效果顯著大于撫慰劑組。與NSAIDs聯(lián)用，效果更加好。

FrancisH.Shen，AAOS

急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第25頁Spine;29:E531-E537研究名稱：美國非甾體抗炎藥和肌松劑治療腰背痛處方情況資料起源：年醫(yī)療支出調(diào)查(MEPS)美國指南肌松劑與非甾體抗炎藥應(yīng)用情況急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第26頁美國指南肌松劑應(yīng)用情況研究名稱：肌松劑在美國應(yīng)用情況資料起源：第三次國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANESIII)結(jié)論1

應(yīng)用肌松劑治療患者中85%

用于治療腰背痛和肌肉擔(dān)心狀態(tài)結(jié)論2

肌松劑平均使用時(shí)間為2.1年，44.5%

患者應(yīng)用到達(dá)1年以上Spine;29:892-896結(jié)論3

超出1/6應(yīng)用肌松劑患者是60歲以上老年人，肌松劑已常見于老年人和患有COPD人群急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第27頁腰背痛門診治療方案年美國腰痛門診治療方案：33.8%患者應(yīng)用肌松劑治療Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》.19（4）:609–621急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第28頁主要作用于代表藥品起效時(shí)間作用特點(diǎn)安全關(guān)注點(diǎn)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元巴氯芬快速肌松作用強(qiáng)易引發(fā)過分肌松γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元乙哌立松較快選擇性肌松，僅對擔(dān)心肌肉起作用不易造成過分肌松，不易引發(fā)鎮(zhèn)靜催眠作用中間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元氯唑沙宗遲緩肌松作用弱有鎮(zhèn)靜催眠作用α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，不直接作用于α、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元替扎尼定較快選擇性肌松，有鎮(zhèn)痛、保護(hù)胃黏膜作用，有利于功效康復(fù)不易造成過分肌松，鎮(zhèn)靜、催眠作用肌松劑不一樣肌松作用

急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第29頁治療腰背痛需要注意繼發(fā)性胃潰瘍豐干鈞,等.華西醫(yī)學(xué).,23(1)::23-24.非甾體類抗炎藥是治療腰背痛常見藥品，但它們經(jīng)常含有胃腸道副作用，這在一定程度上降低了病人依從性和減弱了它們臨床應(yīng)用效果據(jù)預(yù)計(jì)有47％～60％使用NSAIDs治療病人出現(xiàn)了胃腸系統(tǒng)副作用，而有12％病人所以而拒絕繼續(xù)治療；老年病人出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可能性更大急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第30頁物理治療運(yùn)動(dòng)療法已被廣泛應(yīng)用，一些新興物理療法如激光、超聲治療、微波等治療以及其它療法如針灸、推拿按摩、牽引等也用于緩解慢性腰背痛。何成奇,丁明甫.

非特異性腰痛康復(fù)治療臨床循證.中國臨床康復(fù)(14):2034-2035+2046.李雷.《頸椎病診治與康復(fù)指南》解讀.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志(12):45-47.武媛媛,劉忠良.

老年人下腰痛診療進(jìn)展.中國老年學(xué)雜志(12):2667-2670.急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第31頁物理治療推薦意見方案推薦意見運(yùn)動(dòng)療法推薦運(yùn)動(dòng)療法作為CNLBP患者在首選治療方法，但需要在康復(fù)治療師或醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行針灸推薦CNLBP患者在進(jìn)行常規(guī)治療同時(shí)接收針灸治療，但不提議單獨(dú)使用針灸治療手法治療提議CNLBP患者在短期內(nèi)接收推拿治療牽引不推薦CNLBP患者采取牽引治療[1]MarienkevanMiddelkoop,SidneyM.Rubinstein,TonKuijpers,etal.Asystematicreviewontheeffectivenessofphysicalandrehabilitationinterventionsforchronicnon-specificlowbackpain[J].EuropeanSpineJournal,,20(1):19-39.[2]SusanBeggsR.Holtzman.Yogaforchroniclowbackpain:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PainResearch&Management:TheJournaloftheCanadianPainSociety,,18(5):267-272.[3]L.G.Macedo,G.P.Bostick,C.G.Maher.ExerciseforPreventionofRecurrencesofNonspecificLowBackPain[J].PhysicalTherapy,,93(12):1587-1591.[4]MartinGustafBystr?m,EvaRasmussen-Barr,WilhelmusJohannesAndreasGrooten.MotorControlExercisesReducesPainandDisabilityinChronicandRecurrentLowBackPain[J].Spine,,38(6):E350-E358.[5]Xue-QiangWang,Jie-JiaoZheng,Zhuo-WeiYu,etal.AMeta-AnalysisofCoreStabilityExerciseversusGeneralExerciseforChronicLowBackPain[J].PLoSONE,,7(12):e52082.[6]MeganLam,PhilipCurry.EffectivenessofAcupunctureforNonspecificChronicLowBackPain[J].Spine,,38(24):2124-2138.[7]SaravanaKumar,KateBeaton,TriciaHughes.Theeffectivenessofmassagetherapyforthetreatmentofnonspecificlowbackpain:asystematicreviewofsystematicreviews[J].InternationalJournalofGeneralMedicine,:733.[8]MohamadK.Senna,ShereenA.Machaly.DoesMaintainedSpinalManipulationTherapyforChronicNonspecificLowBackPainResultinBetterLong-TermOutcome[J].Spine,,36(18):1427-1437.[9]PaulJ.MyersOrrock.Osteopathicinterventioninchronicnon-specificlowbackpain:asystematicreview[J].BMCmusculoskeletaldisorders,,14(1):129.[10]I.Wegner,I.S.Widyahening,M.W.vanTulder,etal.Tractionforlow-backpainwithorwithoutsciatica[J].CochraneDatabaseSystRev,,8:D3010.[11]A.Khadilkar,S.Milne,L.Brosseau,etal.Transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)forchroniclow-backpain[J].CochraneDatabaseSystRev,(3):D3008.[12]A.Buchmuller,M.Navez,M.Milletre-Bernardin,etal.ValueofTENSforreliefofchroniclowbackpainwithorwithoutradicularpain[J].EuropeanJournalofPain,,16(5):656-665.[13]I.C.Lara-Palomo,M.E.Aguilar-Ferrandiz,G.A.Mataran-Penarrocha,etal.Short-termeffectsofinterferentialcurrentelectro-massageinadultswithchronicnon-specificlowba