護(hù)理查房膽囊結(jié)石

護(hù)理查房膽囊結(jié)石護(hù)理查房膽囊結(jié)石第1頁

主要內(nèi)容1病史介紹2膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)3護(hù)理護(hù)理查房膽囊結(jié)石第2頁病史介紹床號(hào)：32床姓名：譚秀琴性別：女年紀(jì)：75歲診療：急性結(jié)石性膽囊炎

護(hù)理查房膽囊結(jié)石第3頁

病史介紹

主訴:重復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余年，再發(fā)3天?

現(xiàn)病史:患者譚秀琴，女，75歲，漢族，農(nóng)民，已婚，以“重復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余年，再發(fā)3天”由外科門診收住入院。?病例特點(diǎn)??1.主訴:重復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余年，再發(fā)3天???2.病史:入院前10余年，患者無顯著誘因開始重復(fù)出現(xiàn)劍突下及右上腹疼痛，多于餐后發(fā)作，疼痛為間歇性，可耐受，放射至右肩背部，間或出現(xiàn)惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)燒、黃疸、腹瀉等不適。自行服用“胃炎”藥品治療，未行深入診療。入院前3天，患者進(jìn)食雞蛋后，再次出現(xiàn)劍突下及右上腹疼痛，疼痛為連續(xù)性，較猛烈，放射至右肩背部，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)燒、黃疸、腹瀉等不適。于福海縣當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液治療(詳細(xì)不詳)后，癥狀無顯著好轉(zhuǎn)。護(hù)理查房膽囊結(jié)石第4頁查體:步入病房，神清精神差，營養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，自主體位，步態(tài)正常。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，肋間隙正常，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)正常，心界無擴(kuò)充，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無液波震顫，無振水聲，移動(dòng)性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動(dòng)正常，無關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。專科查體：腹肌略擔(dān)心，劍突下及右上腹壓痛(+)，無反跳痛，Murphy征(-)，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。體格檢驗(yàn)護(hù)理查房膽囊結(jié)石第5頁生命體征：體溫37.5?℃，脈搏66次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，體重53kg，影像學(xué)檢驗(yàn)B超示：膽囊結(jié)石(多發(fā))，膽囊炎，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管上段重度擴(kuò)張，膽總管下段稍高回聲團(tuán)，結(jié)石可能?CT示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石可能，膽管擴(kuò)張，左腎囊腫可能?；颊呷朐航?jīng)抗炎、保肝等治療后，療效顯著，現(xiàn)繼續(xù)抗炎、保肝等治療，完善相關(guān)檢驗(yàn)后擇期安排手術(shù)。心電圖竇性心律，T波異常；心臟彩超示：主動(dòng)脈硬化改變伴瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，二、三尖瓣少許返流，肺動(dòng)脈高壓(中度)，左室舒張功效減低，收縮功效正常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)血生化：全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞11.36x10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比92.1%；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶535U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶512U/L，堿性磷酸酶227U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶372U/L，總膽紅素54.5umol/L，直接膽紅素22.4umol/L，間接膽紅素32.1umol/L，鉀2.98mmol/l；護(hù)理查房膽囊結(jié)石第6頁入院當(dāng)日抗炎、補(bǔ)液、抑酸、保肝治療晚間出現(xiàn)體溫增高至39.1℃，給與物理下降后體溫38.1，-7-2008：00測體溫37.0℃。7月21日復(fù)查：全血細(xì)胞分析示白細(xì)胞分析示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比均正常；生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶168U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶46U/L

堿性磷酸酶179?U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶296?U/L，

7月24日16:49普通內(nèi)科張軍漢副主任醫(yī)師會(huì)診（患者入院時(shí)行心電圖檢驗(yàn)示竇性心律，T波異常，今日復(fù)查心電圖仍示竇性心律，T波異常。

7月25日術(shù)前準(zhǔn)備,手書名稱：膽總管探查T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)

護(hù)理查房膽囊結(jié)石第7頁7.26

患者-7-26全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。于13：20安返病房麻醉清醒，測體溫（）脈搏（)呼吸（）血壓（），腹部留有腹腔引流管一根，T管一根，T管引出黃褐色液體30ML，腹腔引流管均通暢且引出淡血性液體少許，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療17:30患者訴腹部脹痛不適，切口疼痛可耐受，敷料清潔干燥無滲血滲液，小便以解，未通氣排便.護(hù)理查房膽囊結(jié)石第8頁術(shù)后試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)總膽紅素總蛋白血糖鉀7.197.21護(hù)理查房膽囊結(jié)石第9頁解剖生理膽囊位于腹部右側(cè)，肝臟下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

護(hù)理查房膽囊結(jié)石第10頁解剖生理護(hù)理查房膽囊結(jié)石第11頁病因膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝原因:主要與脂代謝相關(guān)膽囊功效異常：膽囊收縮功效減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因護(hù)理查房膽囊結(jié)石第12頁膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。護(hù)理查房膽囊結(jié)石第13頁臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸護(hù)理查房膽囊結(jié)石第14頁臨床表現(xiàn)體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸護(hù)理查房膽囊結(jié)石第15頁輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超：首選CTMRI護(hù)理查房膽囊結(jié)石第16頁治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法護(hù)理查房膽囊結(jié)石第17頁治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最正確選擇）

1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石重復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功效，長久炎癥刺激還可造成膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功效護(hù)理查房膽囊結(jié)石第18頁治療2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)護(hù)理查房膽囊結(jié)石第19頁術(shù)前護(hù)理護(hù)理診療疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥相關(guān)有體液不足危險(xiǎn)與惡心嘔吐相關(guān)

焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)護(hù)理查房膽囊結(jié)石第20頁

疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥相關(guān)目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制辦法：幫助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛程度、性質(zhì)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥評價(jià)：患者主訴疼痛降低，腹痛程度減輕護(hù)理查房膽囊結(jié)石第21頁

有體液不足危險(xiǎn)與惡心嘔吐相關(guān)目標(biāo)：患者體液得以維持平衡辦法：親密觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，統(tǒng)計(jì)24h出入量

CVC，監(jiān)測中心靜脈壓快速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)液中應(yīng)觀察有沒有出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生護(hù)理查房膽囊結(jié)石第22頁

目標(biāo)：減輕患者思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。辦法：多與病人溝通，有針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對環(huán)境陌生感幫助同病室患者之間建立良好關(guān)系與家眷充分溝通講解手術(shù)可能取得效果，介紹成功案例，消除患者擔(dān)心心理評價(jià)患者焦慮心理減輕，能主動(dòng)配合治療護(hù)理

焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)護(hù)理查房膽囊結(jié)石第23頁術(shù)后護(hù)理

護(hù)理診療潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功效障礙或衰竭舒適改變與切口疼痛以及各種引流管放置相關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等相關(guān)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與術(shù)后長久臥床及留置多根管道等相關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)焦慮與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高相關(guān)護(hù)理查房膽囊結(jié)石第24頁潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功效障礙或衰竭目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)覺患者出現(xiàn)并發(fā)癥辦法：加強(qiáng)病情觀察:包含神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液量、顏色和性質(zhì)加強(qiáng)腹部切口及各種引流管護(hù)理及時(shí)查看各輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強(qiáng)營養(yǎng)支持及時(shí)傾聽患者主訴評價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理查房膽囊結(jié)石第25頁舒適改變

與切口疼痛以及各種引流管放置相關(guān)目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到很好休息辦法：提供適宜環(huán)境禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛治療做好切口及引流管護(hù)理勉勵(lì)患者表示自己想法，盡可能滿足患者合理需求評價(jià)：患者舒適需求基礎(chǔ)得到滿足護(hù)理查房膽囊結(jié)石第26頁自理能力下降

與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等相關(guān)目標(biāo)：病人需求得到滿足辦法：四送到床頭，滿足病人日常生活需要口腔護(hù)理bid、會(huì)陰擦洗bid

向患者講解床頭鈴使用方法，方便需求能及時(shí)得到滿足按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)覺患者需求同時(shí)勉勵(lì)病人在力所能及情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性評價(jià)：病人住院期間需求基礎(chǔ)得到滿足。

護(hù)理查房膽囊結(jié)石第27頁有皮膚完整性受損危險(xiǎn)

與術(shù)后長久臥床及留置多根管道等相關(guān)

目標(biāo):病人住院期間皮膚完整辦法：向病人及家眷說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等主要性及辦法幫助患者修剪指（趾）甲溫水擦洗qd，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚護(hù)理評價(jià)：住院期間病人皮膚完整護(hù)理查房膽囊結(jié)石第28頁知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)

目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)辦法：經(jīng)常與病人交流，了解病人真實(shí)感受，滿足病人需求依據(jù)病人掌握知識(shí)程度，有針對性介紹和手術(shù)相關(guān)知識(shí)講解各引流管引流目標(biāo)，及簡單護(hù)理注意事項(xiàng)講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而造成焦慮。評價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理護(hù)理查房膽囊結(jié)石第29頁焦慮

與所患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高相關(guān)

目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改進(jìn)辦法：主動(dòng)主動(dòng)關(guān)心病人，勉勵(lì)病人表示內(nèi)心感受為病人提供有利于治