阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義

阿片藥品滴定策略及充分鎮(zhèn)痛阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第1頁內(nèi)容概要阿片藥品滴定策略癌痛治療充分鎮(zhèn)痛阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第2頁阿片藥品劑量滴定目標(biāo)1234充分、快速控制疼痛確定藥品合理治療劑量確保不一樣藥品及劑型轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛解救量阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第3頁何時需要滴定?未用過阿片類藥品患者需要阿片類藥品治療對弱阿片類藥品療效不滿意，需要強阿片類藥品治療患者已經(jīng)接收強阿片類藥品患者因為疼痛強度增加或出現(xiàn)新急性痛，需要更高劑量因為之前長久用藥不足，需要高強度快速干預(yù)患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第4頁怎樣安全有效地使用阿片類藥品

——阿片類藥品個體差異很大時間阿片類藥品劑量無痛–相信患者不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=劑量發(fā)覺疼痛強度阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第5頁阿片滴定

----關(guān)鍵在選擇阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第6頁一、選擇適宜藥品和劑型劑型藥物即釋嗎啡（口服片，口服液，注射液）羥考酮（口服片，口服液，注射液）氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）緩釋嗎啡，羥考酮，氫嗎啡酮EAPC指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第7頁二、選擇簡便有效給藥路徑需考慮原因疼痛和治療需求起效和達峰時間簡便性安全性口服給藥仍首選阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第8頁三、選擇恰當(dāng)起始劑量判斷有沒有阿片耐受是確定起始劑量依據(jù)阿片未耐受者嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其它等效藥品阿片耐受者按每日總量110-120%兼顧年紀(jì)、肝腎功效、體能狀態(tài)、既往治療反應(yīng)等原因阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第9頁NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：嗎啡起始劑量5-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評定疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評定及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥路徑阿片耐受者：嗎啡起始劑量前二十四小時阿片總量10%-20%阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第10頁阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroguPain暴發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第11頁以緩釋阿片藥品為基礎(chǔ)滴定方法直接開啟口服緩控釋阿片類藥品

(羥考酮)和即釋阿片類藥品(prn)關(guān)于這種方法討論：-每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩事情，且降低患者依從性-患者對過分服藥認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥品’)與依從性降低相關(guān)-簡化治療，降低依從性低風(fēng)險，提升治療效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第12頁NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥品作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥品。對疼痛程度相對穩(wěn)定患者，可考慮使用阿片類藥品控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥品，用于滴定劑量阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第13頁Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.ESMO指南提出：假如天天處理暴發(fā)痛超出4次，提議背景用藥選擇緩釋劑型阿片類藥品阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第14頁利用奧施康定進行滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相同，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，快速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南要求即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定緩釋部分藥品濃度呈平臺狀態(tài)，連續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥品深入滴定，有利于加速滴定完成用奧施康定滴定，步驟簡單，輕易掌握，便于普及阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第15頁

怎樣使用奧施康定進行劑量滴定？阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第16頁奧施康定劑量滴定方法(第1步)口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰)阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第17頁給藥60分鐘后再評定鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%速釋嗎啡重復(fù)相同劑量速釋嗎啡12小時后重復(fù)相同劑量奧施康定假如2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定方法(第2步)疼痛評分控制至1~3阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第18頁次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量10%處理暴發(fā)痛奧施康定劑量滴定方法(第3步)阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第19頁滴定效果

國內(nèi)滴定研究表明：90%患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超出4輪(4小時)阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第20頁內(nèi)容概要阿片藥品滴定策略癌痛治療充分鎮(zhèn)痛阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第21頁研究提醒：癌痛患者疼痛控制情況不佳1.AnnalsofOncology19:1985–1991,2.解放軍護理雜志.;24(2):25-27.年系統(tǒng)綜述1：26項研究顯示，43%癌癥患者疼痛控制不好；亞洲人群這一百分比更高達59.1%采取自行設(shè)計患者疼痛認(rèn)知及控制情況調(diào)查問卷，對上海市三甲醫(yī)院746位癌癥患者進行調(diào)查2在患者疼痛緩解程度上，采取0-10(沒有緩解到完全緩解)評分，5分以下占52.9％，表明有二分之一多患者疼痛沒有緩解癌痛未控制患者百分比(%)52.9%緩解程度在5分以下患者百分比(%)阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第22頁鎮(zhèn)痛藥劑量不足

是癌痛控制不佳主要原因之一對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生及癌痛患者調(diào)查結(jié)果許德鳳.中國腫瘤,;10(7):389-392.對上海市76所醫(yī)院1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)師認(rèn)為，癌痛未緩解最主要兩個原因為未按時用藥和醫(yī)生用藥劑量不足。*疼痛未緩解影響原因調(diào)查中，1115位醫(yī)師中862位參加了調(diào)查，其中認(rèn)為未按時用藥醫(yī)師有743位，占86.2%；認(rèn)為醫(yī)師用藥不足醫(yī)師有614位，占71.2%。阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第23頁中國麻醉藥品，尤其是羥考酮年消耗量

占全球比重低InternationalNarcoticsControlBoard(INCB):Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,-report;Consumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,-report.中國羥考酮年消耗量占全球比重中國麻醉藥品年消耗量占全球比重年份百分比(%)阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第24頁無需擔(dān)心阿片藥品成癮問題阿片成癮是以失去控制地使用阿片類藥品為特征慢性復(fù)發(fā)性疾病,包含軀體依賴和精神依賴.軀體依賴主要表現(xiàn)為耐受和戒斷反應(yīng),而精神依賴主要表現(xiàn)為心理渴求和連續(xù)性強迫覓藥行為1成癮關(guān)鍵特征是，患者明確知道自己行為有害但卻無法自控1.劉海青等.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.(20);06:571-573.2.1.劉端祺.中國醫(yī)療前沿.;4:89成癮定義規(guī)范化用藥“成癮”風(fēng)險極低！2“成癮”風(fēng)險＜4/10000阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第25頁

NCCN指南：阿片類藥品維持治療標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性疼痛止痛劑量穩(wěn)定時最好按時給予阿片類藥品，同時處方短效藥品治療暴發(fā)痛短效更換為長期有效以控制慢性連續(xù)性疼痛給予解救劑量短效阿片類藥品解救治療可增加緩釋阿片類藥品劑量連續(xù)使用短效阿片類藥品，或按時給藥阿片類藥品劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛緩釋阿片類藥品無法緩解疼痛阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第26頁奧施康定?血藥濃度與劑量成正比，可預(yù)期10mg、20mg、40mg、奧施康定?血漿藥品濃度圖奧施康定?片不一樣劑量強度之間含有對應(yīng)百分比藥代動力學(xué)，所以血藥濃度可預(yù)期110100024.579.512奧施康定?片10mg奧施康定?片20mg奧施康定?片40mg小時平均血藥濃度(ng/ml)阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第27頁BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.;20(4):33-9.應(yīng)用奧施康定?，患者平均NRS降低60%以上平均NRS評分疼痛得到緩解患者百分比(%)應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者百分比增加81.9%，平均NRS評分降低4.96意大利一項開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對疼痛未緩解患者可能益處。采取NRS對疼痛控制情況進行評定。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解劑量滴定時間為3-4天，研究治療連續(xù)時間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評分法轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后50100510阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第28頁NSAIDs治療不佳患者，足量奧施康定?

能有效緩解疼痛意大利一項前瞻性、開放標(biāo)簽、多中心研究，309例NASIDs治療不佳慢性癌痛、非癌痛、混合痛患者（NRS=4-10），接收奧施康定?

（口服，一天2次）治療最少28天。EurRevMedPharmacolSci.;14:113-121.98760512340137142128平均NRS評分治療天數(shù)7.843.352.17300252015105平均奧施康定劑量(mg/d)25.91mg/d21.21mg/d11.36mg/d阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第29頁請勿需擔(dān)心強阿片安全性強阿片類藥品不會誘發(fā)潛在或長久內(nèi)臟器質(zhì)性損傷。如能正確掌握其用藥方法，強阿片類藥品含有相當(dāng)好器官安全性對已知存在肝功效損傷患者，在使用強阿片類藥品時，應(yīng)注意適當(dāng)降低用量。防止阿片類藥品在體內(nèi)蓄積中毒其它臟器，一樣沒有發(fā)覺阿片藥品誘發(fā)近期、遠期毒性反應(yīng)/system//04/02/010022821.shtml阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛培訓(xùn)講義第30頁癌癥全程充分止痛經(jīng)驗之談一定要在“第一時間”治療，一定要給予“全程足量”治療不使用藥品是萬萬不行，只靠藥品是遠遠不夠不使用阿片類藥品是萬萬不行，只靠阿片類藥品是遠遠不夠沒有兩個完全相