T-CACM 1213-2019 中醫(yī)糖尿病臨床診療指南 糖尿病周圍神經(jīng)病變

ICS11.120C05團標準T/CACM1213—2019中醫(yī)糖尿病臨床診療指南糖尿病周圍神經(jīng)病變clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentinTCMDiabeticperipheralneuropathy2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM12132019前言《中醫(yī)糖尿病臨床診療指南糖尿病周圍神經(jīng)病變》(以下簡稱本指南)按照GB/T1.12009制定的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)藥研究院、河北以嶺醫(yī)院。本指南參加起草單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、開封市中醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、廣東藥科大學(xué)、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院。本指南主要起草人：方朝暉、趙進東、吳以嶺、高懷林、謝春光、仝小林、倪青、陳秋、高天舒、范冠杰、龐國明、倪海祥、余江毅、趙進喜、吳深濤、陸灝、郭姣、陸付耳。本指南于2019年1月首次發(fā)布。47T/CACM12132019中醫(yī)糖尿病是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是中醫(yī)臨床學(xué)科中最具特色和治療優(yōu)勢的學(xué)科之一。標準化是制約中醫(yī)糖尿病學(xué)科發(fā)展的重要因素，迫切需要在繼承傳統(tǒng)、吸收現(xiàn)代研究成果、應(yīng)用現(xiàn)代科研方法的基礎(chǔ)上，研究和制定具有中醫(yī)藥特色，科學(xué)性強，嚴謹規(guī)范，能夠被行業(yè)內(nèi)實際應(yīng)用、行業(yè)外廣泛接受和認可的診斷標準及辨證治療指南，以指導(dǎo)中醫(yī)糖尿病臨床，促進糖尿病的醫(yī)療、科研、教學(xué)工作的規(guī)范和事業(yè)的發(fā)展。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，患病率有較大差異，但一旦患有本病，患者出現(xiàn)的麻木、刺痛等癥狀將嚴重影響其生活質(zhì)量，加重患者的經(jīng)濟負擔及社會心理壓力。中醫(yī)學(xué)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有悠久的歷史、豐富的經(jīng)驗。幾千年來，歷代醫(yī)家積累總結(jié)了大量寶貴的臨床經(jīng)驗，凸顯中醫(yī)藥改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀及提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢。但有關(guān)糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機及辨證論治卻是見仁見智，給該病中醫(yī)診治經(jīng)驗的傳承與發(fā)展帶來了一定的阻礙。本指南是國家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司立項的標準化項目之一，由中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會負責編寫，是指導(dǎo)和規(guī)范中醫(yī)防治糖尿病的綱領(lǐng)性文本。本指南的編寫和發(fā)布旨在為中醫(yī)防治糖尿病周圍神經(jīng)病變提供技術(shù)方法，促使糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治的規(guī)范化，促進我國糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治的健康發(fā)展，適應(yīng)新形勢下中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的需要和中醫(yī)糖尿病周圍神經(jīng)病變從業(yè)人員臨床科研工作的需要。本指南得到了行業(yè)專家的廣泛共識，是專家集體智慧的結(jié)晶。其注重突出科學(xué)性、實用性和先進性，盡量貼近臨床。48T/CACM12132019中醫(yī)糖尿病臨床診療指南糖尿病周圍神經(jīng)病變本指南提出了糖尿病周圍神經(jīng)病變的術(shù)語和定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)攝建議。本指南推薦適用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷、治療及預(yù)防，旨在為臨床醫(yī)生、護士的診療實踐提供參考依據(jù)。本指南適用于各級醫(yī)療和科研機構(gòu)中從事中醫(yī)糖尿病周圍神經(jīng)病變診療及科研工作的醫(yī)護、研究人員等使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1糖尿病周圍神經(jīng)病變Diabeticperipheralneuropathy是糖尿病所致神經(jīng)病變中常見的慢性并發(fā)癥之一，多為糖尿病遠端對稱性多發(fā)性的神經(jīng)病變，常見癥狀為肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺。無癥狀的糖尿病神經(jīng)病變，依靠體征篩查，如肢體局部淺感覺減退、肌肉無力或萎縮、腱反射減弱或消失等，或神經(jīng)電生理檢查、感覺神經(jīng)定量檢測儀方可診斷。2.2消渴consumptivethirst因過食肥甘，或情志過極、房事不節(jié)、熱病之后等，郁熱內(nèi)蘊，氣化失常，津液精微不能正常輸布，陰虛燥熱，以口渴多飲、多食而瘦、尿多而甜為主要臨床表現(xiàn)。(GB/T16751.11997中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分7.43消渴)3診斷3.臨床表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)為麻木、疼痛、感覺異常等。有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重。首先出現(xiàn)肢端感覺神經(jīng)障礙的感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱、蟻走、發(fā)涼或如踏棉墊感，有時伴有痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。晚期則出現(xiàn)運動神經(jīng)障礙的肌張力減弱、肌力減弱，甚至肌萎縮、癱瘓。肌萎縮多見于手、足小肌肉和大腿肌。無臨床癥狀者，結(jié)合體征、電生理檢查進行評價。腱反射減弱或消失，尤以跟腱反射為著。震動感減弱或消失，觸覺、溫度覺、針刺痛覺、壓力覺有不同程度減退?；颊呖捎凶悴炕蚴植啃〖∪獾臒o力感和萎縮，但通常出現(xiàn)較晚。3.2檢查(附錄A)[13-4]3.2.1肌電圖檢測檢查可發(fā)現(xiàn)F波異常、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、動作電位波幅下降、遠端潛伏期延長。3.2.2篩查量表采用密歇根神經(jīng)病變篩查法、多倫多臨床評分系統(tǒng)等進行計分，得分有一定的升高。3.2.3感覺神經(jīng)定量檢測可發(fā)現(xiàn)測感覺電流閾值升高。49T/CACM121320193.3西醫(yī)標準[1-23.3.病史本病有糖尿病病史或診斷糖尿病的證據(jù)，診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變。排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。3.3.1.1診斷要點 有糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀及至少1項體征為陽性；或無癥狀但有2項以上(含2項)體征為陽性； 可存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能、感覺神經(jīng)定量異常。3.4中醫(yī)診斷因邪客經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不暢，陽氣郁遏不伸，氣血痹阻所致，以四肢末端對稱性麻木不仁、疼痛等感覺消失，嚴重者可延至肘膝為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。(GB/T16751.11997中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分20.14肢痹)3.4.2筋痹多由過度勞累、筋脈受傷，或感受寒冷、氣血痹阻所致，以四肢筋脈腫脹、疼痛，漸至肌肉、關(guān)節(jié)腫脹、皮色暗紅、屈伸不利為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。(GB/T16751.11997中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分20.5筋痹)3.4.3痿痹以四肢末端對稱性感覺與運動障礙、肌肉萎縮、皮膚薄嫩而干燥、出汗異常等為主要表現(xiàn)的肢體痿病類疾病。(GB/T16751.11997中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分20.19痿痹)糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀可以歸屬于本病范疇。3.5鑒別診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變與糖尿病周圍血管病變鑒別：兩者均可表現(xiàn)為肢體麻木、冷涼、疼痛等。糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛多為刺痛、燒灼痛、閃電痛，可伴有四肢皮膚蟻行感、襪套感，晚期肌肉可萎縮。肌電圖、感覺神經(jīng)定量檢查可提示異常。糖尿病周圍血管病變多表現(xiàn)為間歇性跛行，夜間有靜息痛，抬高肢體加重，伴有肢端皮膚顏色改變，橈動脈或足背動脈搏動減弱，血管彩色多普勒檢查、下肢血流圖檢查等示動脈粥樣硬化斑塊形成，血管狹窄，血流量不足。3.5.2中醫(yī)鑒別診斷[2,6]3.5.2.肢痹與脈痹鑒別二者的癥狀均可見肢體麻木、疼痛等。肢痹疼痛多為刺痛、燒灼痛、閃電痛，并伴有四肢冷涼、皮膚蟻行感、襪套感，晚期肌肉可發(fā)生萎縮。脈痹以下肢間歇性跛行為主要表現(xiàn)，疼痛癥狀較為突出，可表現(xiàn)為夜間靜息痛、抬高患肢加重、下垂肢體減輕、橈動脈或足背動脈搏動減弱。3.5.2.2痹證、痛痹與痿證鑒別二者的病位主要都在肢體關(guān)節(jié)、肌肉，鑒別要點主要在于痛與不痛。痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主，痛痹以痛勢較劇，常于夜間加重和(或)不同程度的焦慮、睡眠障礙為主，痿證以肢體筋脈弛緩不收或痿弱不用、肌肉瘦削為特點，多無疼痛。4辨證4.氣虛血瘀證肢體無力麻木，如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，以下肢為主，入夜痛甚，神疲倦怠，氣短懶言，動則汗出，腹瀉或便秘。舌質(zhì)淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈細澀。50T/CACM121320194.2陰虛血瘀證肢體麻木，或肢體潮熱疼痛，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥；口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，便秘。舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數(shù)或細澀。4.3肝腎虧虛證肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，痿軟無力，甚者肌肉萎縮，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴。舌質(zhì)淡，苔少或無苔，脈沉細無力。4.4陽虛寒凝證肢體麻木不仁，肢末冷痛得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷。舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。4.5痰瘀阻絡(luò)證肢體麻木刺痛，常有定處，或肌膚紫暗、腫脹，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。4.6濕熱阻絡(luò)證肢體灼熱疼痛，或重著乏力，麻木不仁，酸脹不適，脘腹痞滿，口膩不渴，心煩口苦，面色晦垢，大便黏滯，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。5治療5.1治療原則本病治療應(yīng)注重辨證施治。本病屬本虛標實之證，本虛以氣虛、陰虛為主，漸至陰陽兩虛，標實則責之瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，總以脈絡(luò)不通為主。同時，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，遣方擇藥酌情選加化瘀通絡(luò)之品，取其"以通為補""以通為助"之義。本病在治療手段的選擇上，除口服、注射等常規(guī)的方法外，當靈活選用熏洗、針、灸等外治法，內(nèi)外同治，以提高療效。(見附錄B)5.2辨證論治[147-9]5.2.氣虛血瘀證病機：氣虛推動無力，血行不暢而瘀滯。治法：補氣活血，化瘀通痹。推薦方藥：補陽還五湯10-I2](《醫(yī)林改錯》)加減。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：b級)組成：黃芪、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。黃芪桂枝五物湯0，3-15](《金匱要略》)加減。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別a級)組成：黃芪、桂枝、白芍等。加減：病變以上肢為主，加桑枝、防風、羌活；以下肢為主，加川牛膝、木瓜、威靈仙、獨活等。5.2.2陰虛血瘀證病機：陰津虧虛，血脈不充，或脈失濡潤，血行瘀滯。治法：滋陰活血，柔筋緩急。推薦方藥：芍藥甘草湯6-I71(《傷寒論》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)組成：白芍，甘草等。桃紅四物湯18(《醫(yī)宗金鑒》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級)。組成：白芍、熟地黃、當歸、川芎、桃仁、紅花等。加減：腿足攣急，時發(fā)抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心煩熱，加地骨皮、胡黃連、知母；大便秘結(jié)加玄參、麥冬、生地黃；口苦咽干，目眩，加石斛、天麻等。51T/CACM121320195.2.3肝腎虧虛證病機：日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實相兼。治法：滋補肝腎，益精填髓。推薦方藥：六味地黃丸[19](《小兒藥證直訣》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級)組成：熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等?；撏琛兜は姆ā芳訙p。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級)組成：熟地黃、黃柏、龜甲、知母、陳皮、鎖陽、狗骨等。獨活寄生湯[2(《備急千金要方》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)組成：獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、肉桂、川芎、芍藥等。加減：腎精不足，腰膝酸軟明顯，加鱉甲、黃精；陰虛明顯，五心煩熱，加白芍、女貞子、銀柴胡等。5.2.4陽虛寒凝證病機：陽氣虛衰，寒自內(nèi)生，經(jīng)脈凝滯。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。推薦方藥：當歸四逆湯1022-23](《傷寒論》)加減。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)組成：當歸、白芍、桂枝、細辛、通草等。陽和湯(《外科全生集》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級)組成：肉桂、熟地黃、麻黃、鹿角膠、白芥子等。桂枝芍藥知母湯[25(《金匱要略》)加減。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)組成：桂枝、芍藥、麻黃、白術(shù)、知母、防風、附子等。加減：以下肢、尤以足部疼痛為甚，可酌加制川烏、續(xù)斷、狗脊；內(nèi)有久寒，見水飲嘔逆，加吳茱萸、干姜、半夏等。5.2.5痰瘀阻絡(luò)證病機：邪痹經(jīng)脈，脈道阻滯。治法：化痰祛瘀，宣痹通絡(luò)。推薦方藥：雙合湯[26-27(《雜病源流犀燭》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)組成：當歸、川芎、白芍、生地黃、陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、白芥子等。白芥子散[28](《婦人大全良方》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級)組成：白芥子、木鱉子、沒藥、桂枝、木香等。加減：胸悶嘔惡，口黏，加藿香、蒼術(shù)、石菖蒲；肢體麻木如蟻行感較重，加獨活、防風、僵蠶、全蝎；疼痛部位固定不移，加白附子、延胡索、雞血藤、制川烏等。5.2.6濕熱阻絡(luò)證病機：濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不通。治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。推薦方藥：四妙散[29](《成方便讀》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：V級)組成：黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁等。當歸拈痛湯[30-31](《醫(yī)學(xué)啟源》)加減。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：V級)組成：羌活、防風、升麻、白術(shù)、當歸、人參、知母、茵陳、豬苓、葛根等。52T/CACM12132019加減：以肢體灼熱為甚者，可酌加黃連、黃、苦參、桃仁；肢體重著者，加薏苡仁、、澤瀉等。5.3中成藥中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用，建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、滴丸、片劑或注射液等。5.3.口服中成藥通心絡(luò)膠囊[0.32-33]:每次2~4粒，每日3次，口服，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀證。(推薦強度強推薦；證據(jù)級別：b級)血府逐瘀膠囊[0,341:每次6粒，每日2次，口服，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀證。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：b級)木丹顆粒35-36]:每次1袋，每日3次，口服，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱa級)糖脈康顆粒[37~38]:每次1袋，每日3次，口服，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀、陰虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱa級)復(fù)方丹參滴丸[39]：每次10粒，每日3次，口服，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)葛酮通絡(luò)膠囊4每次2粒，每日2次，口服，或遵醫(yī)囑。用于陰虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)津力達顆粒[4]：每次1袋，每日3次，口服，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀、陰虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)通脈降糖膠囊[42]：每次3粒，每日3次，口服，或遵醫(yī)囑。用于陰虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)5.3.2中成藥注射液葛根素注射液[43每次500mg，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于陰虛血瘀證。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別Ib級)丹參注射液[10.44]：每次10~20mL，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于陰虛血瘀證。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：b級)刺五加注射液045]：每次300～500mg，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于肝腎虧虛證。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：b級)燈盞細辛注射液[0,46：每次20~40mL，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于痰瘀阻絡(luò)證。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：b級)銀杏葉提取物注射液[10,47]：每次10～20mL，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于痰瘀阻絡(luò)證。(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：b級)血栓通注射液048-49]：每次200~400mg，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：b級)川芎嗪注射液50-51]:每次40~80mg，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱa級)丹紅注射液[52-53]：每次20~40mL，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于陰虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱa級)注射用紅花黃色素[54]:每次100mg，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)血塞通注射液[55]：每次10~20mL，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于陰虛血瘀證。(推薦53T/CACM12132019強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)脈絡(luò)寧注射液56]：每次10~20mL，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于陰虛血瘀證。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)舒血寧注射液[57：每次20mL，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于痰瘀阻絡(luò)證。(推薦強度弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)生脈注射液58]:每次20～60mL，每日1次，靜脈注射，或遵醫(yī)囑。用于氣虛血瘀證、陰虛血瘀證。(推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅲb級)5.4針灸治療[4]臨床早期合理應(yīng)用體針、腕踝針、電針等治療，對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的改善是有益的。針灸治療時應(yīng)注意避免暈針。5.4.體針5.4.1.1氣虛血瘀證[59〕(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)治法：補氣活血，化瘀通痹。主穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、血海、足三里、三陰交、胰俞、肺俞等。刺法：平補平瀉。5.4.1.2陰虛血瘀證[60](推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)治法：滋陰活血，柔筋緩急。主穴：肝俞、胰俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷等。刺法：平補平瀉。5.4.1.3肝腎虧虛證[61](推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)治法：滋補肝腎，化瘀通絡(luò)。主穴：肝俞、腎俞、脾俞、胰俞、足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、承山、伏兔等。刺法：平補平瀉。5.4.1.4陽虛寒凝證62](推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。主穴：外關(guān)、曲池、腎俞、命門、腰陽關(guān)、關(guān)元、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、照海、足臨泣、手三里等。刺法：平補平瀉。5.4.1.5痰瘀阻絡(luò)證63-64](推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)治法：化痰祛瘀，宣痹通絡(luò)。主穴：合谷、曲池、脾俞、血海、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖、陰陵泉、梁丘等。刺法：平補平瀉。5.4.1.6濕熱阻絡(luò)證65](推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。主穴：大椎、陰陵泉、曲池、內(nèi)庭、合谷、三陰交、太沖、太溪、養(yǎng)老等。刺法：平補平瀉。5.4.2腕踝針氣虛血瘀證、肝腎虧虛證[6(]推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)治法：補氣活血，滋補肝腎。主穴：上1區(qū)、上2區(qū)、上4區(qū)、上5區(qū)、下1區(qū)、下2區(qū)、下3區(qū)、下4區(qū)等。刺法：皮下淺刺。54T/CACM121320195.4.3電針肝腎虧虛證、痰瘀阻絡(luò)證67(推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)治法：滋補肝腎，化痰祛瘀。主穴：足三里、三陰交、懸鐘、陰陵泉、足臨泣、太沖等。波形、強度、頻率：疏密波、5~10mA、2~120Hzo5.5艾灸氣虛血瘀證、陽虛寒凝證68-69](推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ib級)治法：補氣活血，化痰祛瘀。主穴：太溪、三陰交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太沖、行間等。灸法：溫和灸，距皮膚3~5cm，每穴5～7分鐘，以局部皮膚紅暈為度。5.6穴位注射氣虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證70-72](推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)穴位：患側(cè)足三里、三陰交、曲池、手三里、合谷等。刺法：每次取2~3穴，輪流選用，每穴注射黃芪注射液或丹紅注射液0.5~1mL。5.7熏洗法5.7.陽虛寒凝證(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)糖痛外洗方加減73]：每日或隔日1次，熏洗，水溫37~40℃，皮膚破潰者禁用，或遵醫(yī)囑。組成：制川烏、當歸、透骨草、川芎、花椒、赤芍、白芥子、土鱉蟲、雞血藤等。5.7.2氣虛血瘀證、陰虛血瘀證(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)四通散熏洗方加減74]：每日或隔日1次，熏洗，水溫37~40℃皮膚破潰者禁用，或遵醫(yī)囑。組成：黃芪、玄參、生地黃、蒼術(shù)、肉桂、澤蘭、白芥子、透骨草、雞血藤、鬼箭羽等。5.7.3氣虛血瘀證(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)中藥腿浴方加減75]：每日或隔日1次，熏洗，水溫37~40℃，皮膚破潰者禁用，或遵醫(yī)囑。組成：黃芪、丹參、蘇木、紅花、川牛膝、桂枝、生艾葉等。5.7.4陰虛血瘀證(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅲb級)四藤一仙湯外洗方加減76]：每日或隔日1次，熏洗，水溫37~40℃皮膚破潰者禁用，或遵醫(yī)囑。組成：海風藤、雞血藤、忍冬藤、鉤藤、當歸、威靈仙、玄參、黃芪、丹參等。5.8物理療法特定電磁波譜治療儀[77每次30~40分鐘，每日或隔日1次，照射病灶區(qū)或經(jīng)絡(luò)穴位照射，或遵醫(yī)囑。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)各證型均可選用。安諾治療儀78]:每次30~40分鐘，每日或隔日1次，治療墊放置于病灶區(qū)或經(jīng)絡(luò)穴位，或遵醫(yī)囑。(推薦強度：弱推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)各證型均可選用。6預(yù)防與調(diào)攝做好四季養(yǎng)生，飲食有節(jié)，運動有常，內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎邪氣。辨證論治選用中醫(yī)技術(shù)方法進行早期干預(yù)，體現(xiàn)既病防變理念。糖尿病綜合控制達標，降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險。6.2調(diào)攝辨證施膳，平衡膳食，戒煙限酒。適度練傳統(tǒng)功法(八段錦、太極拳等)，規(guī)律的運動鍛煉可以提高身體鍛煉的自我效能感，增強體質(zhì)。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)，自我按摩穴位，調(diào)節(jié)人體功能。加強糖尿病的教育和管理，提高中醫(yī)養(yǎng)生保健基本理念與知識，調(diào)節(jié)情志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。79](推薦強度：強推薦；證據(jù)級別：Ⅱb級)55T/CACM12132019附錄A(資料性附錄)糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查(《中國2型糖尿病防治指南》2017版)A.1電生理檢查采用肌電圖測定糖尿病患者運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度可檢出糖尿病周圍神經(jīng)病變，運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢是糖尿病周圍神經(jīng)病變的特征之一，下肢較上肢、遠端較近端更為明顯。A.2震顫量閾值檢查通常采用C128音叉，用被檢查的特定部位感到震動的閾值與檢查者手所感覺的余振的時間差值來判定，由于不太準確，最好用電氣C128音叉變更振幅的半定量方法測定。A.3皮膚溫度感覺檢查檢查患者皮膚對寒熱溫度的感知能力，也有利于判斷是否存在周圍神經(jīng)病變。A.4感覺神經(jīng)定量檢查一種無創(chuàng)的糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷方法，系統(tǒng)根據(jù)結(jié)果會進行評估及分級，從而判定神經(jīng)是否損傷及損傷階段。56基礎(chǔ)干預(yù)中藥湯劑確診糖尿病周圍神經(jīng)病變中成藥體針針灸治療腕踝針電針氣虛血瘀證陽虛寒凝證基礎(chǔ)干預(yù)中藥湯劑確診糖尿病周圍神經(jīng)病變中成藥體針針灸治療腕踝針電針氣虛血瘀證陽虛寒凝證T/CACM12132019附錄B(規(guī)范性附錄)糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)治療模式飲食、運動、心理氣虛血瘀證陰虛血瘀證肝腎虧虛證陽虛寒凝證痰瘀阻絡(luò)證濕熱阻絡(luò)證中成藥口服中藥注射氣虛血瘀證陰虛血瘀證肝腎虧虛證陽虛寒凝證痰瘀阻絡(luò)證濕熱阻絡(luò)證氣虛血瘀證肝腎虧虛證肝腎虧虛證痰瘀阻絡(luò)證艾灸穴位注射、熏洗法、物理療法預(yù)防與調(diào)攝57T/CACM12132019參考文獻[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中華糖尿病雜志，201810(1):29-31.[2]全小林．糖尿病中醫(yī)防治標準(草案)[M].北京：科學(xué)出版社，2014.[3]仝小林·糖尿病中醫(yī)防治指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.[4]龐國明，閆鏞，朱璞，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿[J]中華中醫(yī)藥雜志2010，25(2)：260-264.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：V級)[5]樓大鈞，朱麒錢，斯徐偉.應(yīng)用多倫多臨床評分系統(tǒng)篩查2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的觀察[J].中國糖尿病雜志，2013,21(9)：773-775.[6]呂仁和，趙進喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.[7]wangQ，ThepresentsituationofTCMTreatmentforDiabetesanditsResearches[J].JournalofTra-ditionalchineseMedicine，2011，23(1)：67-73.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：b級；Jadad量表評分：3分)[8]chenW,LuoYF,LiuJP.TopicalHerbalMedicineforTreatmentofDiabeticperipheralNeuropathy：AsystematicReviewofRandomizedcontrolledTrials[J].Forschkomplementmed，2011，18(3)：134-145.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：b級；Jadad量表評分：3分)[9]AndrewCAhn,TaherBennani，RoYFreeman,etal·Twostylesofacupuncturefortreatingpainfuldia-beticneuropathy-apilotrandomisedcontroltrial[J].AcupunctureinMedicine,2007,25(1):11-17.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：b級；Jadad量表評分：3分)[10]chenW,zhangY,LiX，etal.chineseherbalmedicinefordiabeticperipheralneuropathy(Review)[J].cochraneDatabaseofsystematicReviews，2011，15(6)：CD007796.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ib級；Jadad量表評分：3分)[11]王清任.醫(yī)林改錯[M].歐陽兵，張成博，點校.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅳ級)[12]weiZx.ExperiencesinTreatingDiabeticperipheralNeuropathywithTraditionalchineseMedicine[J].chineseJournalofIntegrativeMedicine,2008，14(4)：248-250.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：V級)[13]TsaiC，LiTC，changMH，etal.chineseMedicinalFormula(MHGWT)forRelievingDiabeticNeuropathicpain：ARandomized，Double-Blind，placebo-controlledTrialLJ].Evidence-BasedcomplementaryandAlternativeMedicine2013,2013(4)：767.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：b級；Jadad量表評分：3分)[14]FengL，LiuWk，DengL，etal.clinicalEfficacyofAconitum-containingTraditionalchineseMedi-cineforDiabeticperipheralNeuropathicpain[J].TheAmericanJournalofchinese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