斜視和弱視眼科學(xué)

關(guān)于斜視和弱視眼科學(xué)

第一眼位

(primarypositionongaze)第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眼外肌的解剖及其功能

四條直肌，兩條斜肌除下斜肌外，均起源于總腱環(huán)；上下直肌與視軸成230，上下斜肌與視軸成510第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)直肌——內(nèi)轉(zhuǎn)（medialrectus）第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天外直肌——外轉(zhuǎn)（lateralrectus）第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天上直肌——上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn)

superiorrectus第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天下直肌——下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn)inferiorrectus

第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天上斜肌——內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)superioroblique第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天下斜肌——

外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)inferioroblique第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第一眼位時眼外肌作用表第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天各條眼外肌的作用方向水平、垂直直?。号c肌肉名稱同方向垂直肌：直肌內(nèi)轉(zhuǎn)，斜肌外轉(zhuǎn)上方肌內(nèi)旋，下方肌外旋第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天六個診斷眼位第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天協(xié)同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時，還有其它眼外肌來協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外肌，稱協(xié)同肌。如垂直注視時，上直肌和下斜肌是使眼球向上運動的協(xié)同肌。眼外肌的運動尚需相互制約，以免超出所需要的運動范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時，內(nèi)直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶?。弘p眼向同一方向共同運動時，使雙眼向同一方向運動的肌肉稱為配偶肌。第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天6個主要診斷眼位和6對配偶肌。第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天雙眼視覺

外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺中樞加工整合為單一立體物像的生理過程，稱為雙眼視覺第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天雙眼視功能分級同時知覺

雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖像

一級視功能融合

雙眼能將部份相同部份不同的圖像看成為一個圖像

二級視功能立體視覺

雙眼能將兩個分離的(具有視差的）完全相同的圖像綜合成一個具有立體感的圖像

三級視功能第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)生雙眼視覺的基本條件雙眼視力比較接近雙眼正位正常視網(wǎng)膜對應(yīng)視覺中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調(diào)運動眼外肌功能正常第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天視網(wǎng)膜對應(yīng)點雙眼視覺的產(chǎn)生是由于兩眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹有共同視覺方向，在兩眼黃斑周圍視網(wǎng)膜上有許多成對的具有共同視覺方向的點，稱為視網(wǎng)膜對應(yīng)點第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天斜視的雙眼視覺改變復(fù)視（diplopia)視混淆抑制（suppression)異常視網(wǎng)膜對應(yīng)(ARC)偏心注視弱視第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天斜視的雙眼視覺改變1.復(fù)視：兩眼的中心凹接受不同的像，無法將其融合成單一像，同一物體從而出現(xiàn)雙重像，稱為復(fù)視。2.混淆視：斜視后不同物體無法融合。3.抑制：發(fā)生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時落在兩眼的中心凹上，因而出現(xiàn)復(fù)視。為了消除復(fù)視，大腦自動關(guān)閉一眼的視覺信息的傳入，該現(xiàn)象稱抑制。第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天4.異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：是一種感受器的適應(yīng)。斜視者在雙眼視的情況下，通過一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點建立點點對應(yīng)關(guān)系。以消除復(fù)視現(xiàn)象。5.中心旁注視(eccentricfixation)：單眼注視時使用中心凹外一點注視目標。6.弱視(amblyopia)：斜視眼中心凹的抑制導(dǎo)致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

斜視臨床檢查法雙眼注視時，一眼眼位偏斜稱為斜視（strabismus).一.斜視的檢查(Examinatonofstrabismus)1.病史(history)：家族史，發(fā)病年齡，發(fā)生類型，偏斜類型，注視性質(zhì)，治療史等。2.一般情況：偏斜方向和程度，眼裂大小等第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天3.視力檢查visualacuity：4.屈光檢查refractiveexamination：5.斜視的定性和定量檢查(Quantitativeexaminationofstrabismus)（1）遮蓋試驗(covertest)：

A.交替遮蓋試驗：

B.遮蓋-去遮蓋試驗：（2）角膜映光法：第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（3）三棱鏡法讓病人用一眼注視，將三棱鏡置于眼前，分別測定33厘米及6厘米戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數(shù)。根據(jù)將角膜反光點移到角膜中央所需棱鏡度數(shù)和方向確定斜視的性質(zhì)和幅度。棱鏡度是測量眼球偏斜量的單位，一棱鏡度代表光線在1米距離偏斜1厘米。1弧度約等于1.7△

。（4）同視機檢查法：（5）復(fù)視試驗：第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（6）歪頭試驗：用來鑒定上斜肌或?qū)?cè)上直肌的麻痹。（Parks三步法）（7）視覺感知檢測：對斜視患者進行以下幾種雙眼視覺功能的檢測，可了解雙眼功能的嚴重程度、潛在的融像功能恢復(fù)的預(yù)后。A.抑制試驗：主要有worth4點法檢測是否存在單眼抑制現(xiàn)象；B.潛在融像功能檢測：主要方法為紅濾片加棱鏡方法。即在斜視患者的單眼前加紅光濾片，雙眼同時注視點光源，在單眼上加棱鏡至出現(xiàn)雙眼單像。C.立體視功能檢測：應(yīng)用隨機點立體圖檢測。第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天斜視治療的基本原則目的：恢復(fù)雙眼視覺功能先治療弱視，雙眼視力平衡后，手術(shù)或非手術(shù)矯正斜視。第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天斜視治療的基本原則治療時機：斜視一經(jīng)確診就可開始治療。越早越好，年齡越大，幾乎不能恢復(fù)雙眼視覺功能，為美容目的。非手術(shù)治療：

1.弱視的治療

2.光學(xué)治療：配鏡

3.藥物治療：

4.視能矯正訓(xùn)練：補充和鞏固手術(shù)效果。第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天斜視治療的基本原則手術(shù)治療：方法:1.肌肉減弱術(shù)

2.肌肉加強術(shù)

3.水平肌肉垂直移位術(shù)手術(shù)肌肉選擇：第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天斜視各論分類：根據(jù)融合功能分隱斜視，間歇性和恒定性斜視根據(jù)眼球運動有無變化分共同性和非共同性斜視根據(jù)發(fā)病年齡分先天性和獲得性斜視根據(jù)偏斜方向分水平和垂直斜視第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天非共同性斜視與共同性斜視鑒別

非共同性共同性發(fā)病驟然逐漸進展眼球運動向麻痹肌運動方向受限無受限斜視角第二斜視角>第一斜視角兩個斜視角相等復(fù)視有無代償頭位有無第一斜視角：健眼注視目標，斜眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標，健眼的偏斜度。第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

非共同性斜視主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運動的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。

第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

病因先天性：由于先天性發(fā)育異常、產(chǎn)傷、眼外肌缺如等后天性：急性發(fā)病復(fù)視外傷：顱底骨折炎癥：腦膜炎、腦炎

血管病：高血壓腦血管意外腫瘤：鼻咽癌代謝性疾?。禾悄虿〖≡葱约膊。褐匕Y肌無力甲亢眼肌炎其它嵌頓術(shù)后

第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

運動受限

第二斜視角大于第一斜視角

不同方向注視時斜視角不等

復(fù)視和眩暈

代償頭位：消除復(fù)視提高視力第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天共同性斜視

眼外肌肌肉及其支配神經(jīng)均無器質(zhì)性病變的眼位偏斜，向各個方向注視時偏斜度相同。根據(jù)眼位偏斜的方向分為：內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視。第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈠共同性內(nèi)斜視

comitantesotropia

⒈先天性（嬰兒型〕內(nèi)斜視⒉調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒊部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒋非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒌繼發(fā)性內(nèi)斜視第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈠共同性內(nèi)斜視1.先天性內(nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）出生后6個月內(nèi)發(fā)病，恒定性內(nèi)斜視斜視角大（＞40△），看遠和看近斜視角相等有輕或中度遠視，戴遠視鏡不能矯正斜視可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可有弱視可有外轉(zhuǎn)受限，A-V征，下斜肌過強第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈠共同性內(nèi)斜視2.調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

正常人由看遠轉(zhuǎn)向看近距離目標時，發(fā)生調(diào)節(jié)—集合反射。每一屈光度的調(diào)節(jié)伴有較恒定的調(diào)節(jié)性集合，形成一定的調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)比值，即AC/A。第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈠共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）⑴屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視因遠視未矯正，過度使用調(diào)節(jié)引起集合過強，融合性分開不足，引起內(nèi)斜視。發(fā)病年齡多在2～5歲，有中度遠視+3～6.0D，初期為間歇性內(nèi)斜視，如能及時和經(jīng)常戴鏡，內(nèi)斜視可以得到控制。AC/A比值正常。治療：驗光配鏡矯足，治療弱視，不適于手術(shù)矯正。第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈠共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）

⑵非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與屈光不正無關(guān)，是調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合間的異常聯(lián)動，調(diào)節(jié)性集合反應(yīng)過強，融合性分開不足時形成內(nèi)斜視。發(fā)病年齡更早，屈光狀態(tài)可是正視、近視或遠視?？唇币暯牵究催h斜視角超過10△，AC/A比值高，多有雙眼單視，如有屈光參差可發(fā)生弱視。治療：主要行手術(shù)矯正第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈠共同性內(nèi)斜視3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視發(fā)病早，中度遠視或散光，常有屈光參差及弱視。矯正遠視時內(nèi)斜視減少，但仍有殘余內(nèi)斜。常合并垂直斜視，常有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)和弱視，少數(shù)人有雙眼視。治療：驗光配鏡，治療弱視+手術(shù)矯正第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈠共同性內(nèi)斜視4.非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視出生6個月后發(fā)病，發(fā)病前可有雙眼單視，如能及時治療預(yù)后較先天性者好。開始為間歇性，可有復(fù)視，緩慢進展，斜視度開始較小，以后增大至30-70△，無明顯屈光不正，看遠和看近斜視度相等。治療：治療弱視，手術(shù)矯正第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天共同性內(nèi)斜視第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈡共同性外斜視

comitantexotropia

與屈光不正關(guān)系不大，發(fā)展緩慢，由外隱斜發(fā)展至間歇性外斜視最后至恒定性外斜視。主要受融合機制的控制能力影響。第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天共同性外斜視第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈡共同性外斜視病因：外展神經(jīng)支配過強，集合不足，二者之間平衡失調(diào)；近視未經(jīng)矯正，可使調(diào)節(jié)性集合功能低下；屈光參差使雙眼成像不清妨礙融合；解剖因素，休息眼位呈外斜。第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈡共同性外斜視

comitantexotropia

分類⒈先天性外斜視⒉間歇性外斜視⒊恒定性外斜視⒋繼發(fā)性外斜視第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈡共同性外斜視1．間歇性外斜視發(fā)病年齡0～4、5歲，斜視角變化較大，看遠時或疲勞后、發(fā)熱、或精神集中于某件事時發(fā)生外斜視，經(jīng)提醒可恢復(fù)正位?？唇鼤r眼位正位。強陽光下瞇眼，少數(shù)可伴有復(fù)視。在使用調(diào)節(jié)性集合控制眼位時，單眼視力可好于雙眼同時看的視力。第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈡共同性外斜視(間歇性外斜視)分型：分開過強型看遠斜視角＞看近斜視角15△，AC/A比值高；基本型看遠和看近斜視角相似，＜10△，AC/A比值正常；集合不足型看近斜視角＞看遠斜視角15△，AC/A比值低；類似分開過強型看遠斜視角＞看近斜視角，消除融合或調(diào)節(jié)性集合后，看近斜視角可≥看遠斜視角。治療：手術(shù)治療為主，集合訓(xùn)練第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

㈡共同性外斜視2．恒定性外斜視

出生后既有或從間歇性外斜視發(fā)展而來。斜視度較大而恒定。發(fā)病年齡小者雙眼視覺功能差。單眼恒定性外斜視的偏斜眼常有弱視治療：手術(shù)治療為主

第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈡共同性外斜視3.知覺性外斜視（廢用性外斜視）單眼視力損害后引起，如屈光間質(zhì)混濁，屈光參差，單眼器質(zhì)性損害。病變發(fā)生年齡常較大，罕有復(fù)視。治療：手術(shù)治療為主第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天㈢特殊類型的斜視1．A-V綜合征

水平斜視的一種亞型，在向上和向下注視時水平斜視幅度改變。類似字母A或V?？捎捎谒郊?、垂直肌或斜肌功能異常引起。與水平斜視合并存在，也可見于其他類型斜視。常見下斜肌過強與V征并存，上斜肌過強與A征并存。治療：手術(shù)治療第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天V-外斜視第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天V-內(nèi)斜視第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天A-內(nèi)斜視第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天A-外斜視第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)弱視定義：弱視是在視覺發(fā)育期間，由于各異常視覺經(jīng)驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見器質(zhì)性病變。弱視通常為單側(cè)，也有雙側(cè)的，在青少年中的發(fā)病率約為2%~4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天兒童視覺發(fā)育：0-3歲關(guān)鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺發(fā)育6-8歲成熟。不同發(fā)育階段視力有差別。弱視診斷標準：要參考不同年齡正常視力下限，不能對低于0.8又不考慮引起弱視的危險因素都診斷為弱視。