原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌

關(guān)于原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌概況惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40％～80％，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率最高。約有20％以上的腫瘤病人的直接死亡原因是因為營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良使腫瘤病人對放化療的耐受性下降，直接影響放化療的療效。由于營養(yǎng)不良導致消瘦、體弱等原因，嚴重地影響了腫瘤病人的體力及參與社交活動的能力，導致生活質(zhì)量下降。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤引起營養(yǎng)不良的原因惡性腫瘤病人的營養(yǎng)障礙以營養(yǎng)攝取降低的消化道進展期癌尤為顯著，最終發(fā)展到惡病質(zhì)。惡病質(zhì)（cancercachexia）：臨床上表現(xiàn)為極度消瘦，食物攝取減少，呈無力狀態(tài)，貧血，抗感染能力降低及各個臟器功能障礙。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤引起惡病質(zhì)的原因食欲不振，味覺異常及嗅覺的變化，高乳酸及高酮體血癥，疼痛及發(fā)熱癥狀，焦慮等精神因素。癌癥晚期特有的代謝異常。消化道梗阻，消化吸收障礙，體液丟失。手術(shù)侵襲，肝轉(zhuǎn)移，化學治療，放射治療及癌貧血誘發(fā)物質(zhì)（AIS）。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥手術(shù)后發(fā)生消化道瘺、胃腸排空障礙等并發(fā)癥病人?；煛⒎暖煹瓤鼓[瘤治療引起嚴重胃腸道反應(yīng)、放射性腸炎的病人。頭頸部惡性腫瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等導致吞咽障礙及腸梗阻病人。需手術(shù)、化療、放療而伴有嚴重營養(yǎng)不良的病人。晚期癌癥伴惡病質(zhì)或臨終關(guān)懷病人。第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤的營養(yǎng)支持治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療：指鼻飼或口服營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)支持治療：指靜脈輸注營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持液必須包括水、熱量、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天水對多數(shù)病人，其水的需求可以通過以下方法計算出來：體重中的第1個20kg需補水1500ml，超過20kg，每千克再補20ml，其他的丟失量則應(yīng)以等量的水取代。計算公式：1500ml+20ml×(體重－20)＋其他丟失量（ml）。按成年人平均面積算，液體需要量大約是30～35ml/kg。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天熱量蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)和熱量需求是緊密相關(guān)的。大多數(shù)病人每日給予蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg，即可提供適當?shù)臒崃?。中、重度營養(yǎng)不良病人每天應(yīng)接受高至1～5g/kg的蛋白質(zhì)。計算蛋白質(zhì)的需求量時，正常人和低體重者應(yīng)采用其實際體重，而明顯肥胖的病人則以其理想體重計算。對熱量攝取不足的病人，必須補充過度的蛋白質(zhì)以維持氮平衡。如果熱量和蛋白質(zhì)的攝取均不足，那么補充熱量比補充蛋白質(zhì)在維持氮平衡方面具有更重要的作用。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天熱量必需脂肪酸：對接受營養(yǎng)支持治療的病人，應(yīng)給予占總非蛋白熱量2%～4%的必需脂肪酸（如亞油酸），以預(yù)防必需脂肪酸的缺乏。大多數(shù)商品性腸內(nèi)營養(yǎng)液都含有適量的亞油酸。對接受腸外營養(yǎng)治療的病人應(yīng)每周2～3次靜滴500ml脂類。

第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)鈉、鉀和氯化物的需求量很大。每個病人的實際需求量取決于病人的心血管功能、腎功能、內(nèi)分泌和胃腸功能狀態(tài)。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天礦物質(zhì)和微量元素接受腸外營養(yǎng)支持治療的病人需要礦物質(zhì)的量較小，如鈣為5～7.5mmol/L(10～15mEq/d)，磷為7.5～10mmol/L(15～20mEq/d)，鎂為8～12mmol/L(16～24mEq/d）。接受營養(yǎng)支持治療的病人，一般不需要補鐵，因為人體內(nèi)的貯存鐵是足夠的，必要時可經(jīng)口或肌肉注射的方式予以補充。對接受腸外營養(yǎng)支持治療的病人，應(yīng)補充微量元素鋅（約5mg/d）和銅（約2mg/d），有腹瀉者要求補鋅量增加以補充大便中的丟失。其他的微量元素，特別是鉻、鎂和硒，也應(yīng)提供給長期接受腸外營養(yǎng)支持治療的病人。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天維生素包括維生素A、B1、B2、B6、B12、C、D、E、煙堿酸、泛酸、葉酸和生物素（VitH）；凝血酶原時間正常時，維生素K可不必常規(guī)補充。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)

（enternalnutrition，EN）是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法。若病人胃腸道有功能，營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成，避免了腸外營養(yǎng)時腸道缺乏食物刺激，更進一步使胃腸功能退化，能防止腸道屏障功能受損所致的腸道細菌移位；腸內(nèi)營養(yǎng)可增加門脈血流量，促進腸蠕動及胃腸的內(nèi)分泌功能；另外，在同樣熱量和氮水平的治療下，腸內(nèi)營養(yǎng)時體重的增加和氮平衡均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥意識障礙病人，如晚期癌癥腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)吞咽困難或昏迷情況，不能自主進食，可采取鼻飼管或胃造瘺口進行長期進食。臨床表現(xiàn)為中到重度營養(yǎng)不良，特別是合并惡病質(zhì)時。晚期癌癥行姑息性手術(shù)前、后營養(yǎng)支持。晚期癌癥行姑息性放化療時出現(xiàn)消化道反應(yīng)時。第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥胃癌合并梗阻無法將飼管放置于梗阻的消化道遠端時腸梗阻消化道活動性出血嚴重的腹腔感染胃腸功能衰竭第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：主要用于胃腸道功能健全，病人不能或不愿吃足夠數(shù)量的常規(guī)食物以滿足機體營養(yǎng)需求的患者，如能全素、安素等，主要成分為鉻蛋白、植物油和麥芽糖糊精。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：主要用于胃腸功能有損傷，不能攝取足量的常規(guī)食物以滿足機體營養(yǎng)需求的病人，如百普素和愛倫多，主要成分為短肽鏈乳清蛋白和游離氨基酸、植物油、甘油三酯和麥芽糖糊精。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑全營養(yǎng)素：包含人體正常生理所需的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等全部營養(yǎng)成分，主要用于完全不能進食的病人。第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

不完全營養(yǎng)素：主要用于部分不能進食的病人，根據(jù)病人營養(yǎng)物質(zhì)缺乏的需要配制，如：大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以及單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方等，其主要成分根據(jù)病人不同需要來決定。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)方法鼻飼管式：適用于短期內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人，用插胃管的方法將鼻飼管置入胃內(nèi)，通過鼻飼管將營養(yǎng)物質(zhì)注入胃內(nèi)。第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)方法胃造瘺：適用于食管癌合并梗阻的病人?？漳c造瘺：適用于胃癌合并梗阻的病人。既往最常用的方法是手術(shù)造口，現(xiàn)代醫(yī)學內(nèi)鏡的發(fā)展可以經(jīng)胃鏡或腹腔鏡造口，創(chuàng)傷小，效果好，臨床已普遍應(yīng)用。營養(yǎng)物質(zhì)通過造口管直接注入空腸。

第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥腹瀉：發(fā)生率約10%～20%。嚴重腹瀉可導致嚴重的水、電解質(zhì)紊亂。引起腹瀉的主要原因是腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營養(yǎng)液溫度過低等。其他原因有營養(yǎng)液受污染、抗生素所致腸道菌群失調(diào)等。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥腹脹、嘔吐：與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。食管返流和誤吸：誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）凡是存在營養(yǎng)不良或短期內(nèi)營養(yǎng)攝入不足，而腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全支持的病人可采取腸外營養(yǎng)支持。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥胃癌病人圍手術(shù)期不能進食者，只能靠靜脈高營養(yǎng)維持。惡性腫瘤病人放療或化療期間，有嚴重消化道反應(yīng)，嘔吐或腹瀉時。晚期癌癥病人，出現(xiàn)惡病質(zhì)伴消化道功能喪失者。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天注意由于腸外營養(yǎng)制劑是通過靜脈輸入體內(nèi)，對于心肺功能不全的病人應(yīng)注意液體的量和滲透壓。對腎功能差的病人要嚴密觀測尿量來確定補液量。對肝功能受損的病人要注意營養(yǎng)液的成分，防止引起肝昏迷。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天注意

對患有糖尿病的病人應(yīng)注意控制血糖及滲透壓情況，嚴密檢測血電解質(zhì)情況，并根據(jù)電解質(zhì)情況隨時調(diào)整營養(yǎng)液。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素葡萄糖：是營養(yǎng)液中能量的主要來源。作為營養(yǎng)支持時的常用量約每日8~12g/kg，供給熱量達8368~10041.6Kj；第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素脂肪乳劑：為另一種重要的供熱物質(zhì)，與葡萄糖同時應(yīng)用可提供更多的能量，并改善氮平衡。成人常用量每日1.0~1.5g/kg。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素氨基酸：氨基酸制劑是氮的主要來源。氮的常用量為每日0.2g/kg~0.4g/kg。

第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素電解質(zhì)和微量元素：鉀、鈉、鈣、鎂、磷、氯等可通過電解質(zhì)液補充。安達美為含有多種微量元素的復合制劑，每日用10ml加入氨基酸中靜脈滴注，可滿足機體每日對微量元素的需要。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素維生素：長期腸外營養(yǎng)支持病人，需全面足量補充維生素。如脂溶性維生素維他利匹特和水溶性維生素水樂維他各一支分別加入脂肪乳劑和葡萄糖溶液中靜脈滴注，可以滿足每日機體對脂溶性維生素和水溶性維生素的需要。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素三升袋：多采用嚴格無菌操作，在層流室中配制，將要輸注的營養(yǎng)物質(zhì)混合到一個密閉的無菌袋內(nèi)，再輸入病人體內(nèi)?？蓽p輕護理工作，利用度好，減少污染，安全性高。總滲透壓可降低至600mmol/L左右，相當于10%葡萄糖，適用于周圍靜脈輸入，并且很少發(fā)生血栓性靜脈炎。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天輸入方式經(jīng)周圍靜脈輸入：等滲或中濃度的

營養(yǎng)液可經(jīng)此途徑輸入；中心靜脈輸入：高滲的營養(yǎng)液必須經(jīng)中心靜脈輸入。目前臨床上常用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管法及PICC置管。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥氣胸、血胸或血氣胸：見于鎖骨下靜脈穿刺時?？諝馑ㄈ憾嘣谥霉?、輸液及拔管過程中發(fā)生。為預(yù)防空氣栓塞發(fā)生，置管時應(yīng)讓患者頭低腳高位，并注意防止氣體自穿刺針頭處進入，拔管時應(yīng)壓緊入口處竇道3~5分鐘。

第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥導管性敗血癥：致病菌多為金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和念珠菌屬。當懷疑患者導管感染并出現(xiàn)發(fā)熱，要行血培養(yǎng)，及時拔除導管，并在導管處抽血樣進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗給予敏感的抗生素治療。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥導管性敗血癥：為避免導管性敗血癥，須做到：嚴格無菌技術(shù)；導管經(jīng)皮下隧道進入血管；穿刺部位遠離感染部位；營養(yǎng)液應(yīng)由專人在無菌室內(nèi)層流臺配制；加強導管的護理。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥腸源性感染：腸外營養(yǎng)支持患者由于長期