急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)及治療

關(guān)于急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)及治療急性胰腺炎(AP)

是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

第2頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病因常見病因:

膽石癥酒精高脂血癥其他病因:ERCP外傷胰腺斷裂壺腹周圍癌胰腺癌,

壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物高鈣血癥腹部手術(shù)后

特發(fā)性胰腺炎

第3頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床術(shù)語輕癥AP(MAP)重癥AP(SAP)暴發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis)第4頁,共22頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重度評(píng)價(jià)CT分級(jí)Ranson評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分瑞金醫(yī)院CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Binder并發(fā)癥評(píng)分第5頁,共22頁，2024年2月25日，星期天CT分級(jí)A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常C胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出D除C級(jí)外,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫A～C級(jí):臨床上為MAP;D～E級(jí):臨床上為SAPA、B組無并發(fā)癥，死亡率D級(jí)8.3%，E級(jí)17.4%第6頁,共22頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共22頁，2024年2月25日，星期天Ranson評(píng)分表入院時(shí)：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分（SAP），15%，5~6分，40%＞6分，100%。第8頁,共22頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7第9頁,共22頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6分<44歲45~54歲55~64歲64~74歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評(píng)分=A+B+C（8分）第10頁,共22頁，2024年2月25日，星期天瑞金醫(yī)院CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)CT分級(jí)胰腺壞死范圍計(jì)分胰外侵犯計(jì)分積分Ⅰ級(jí)＜1/3計(jì)4分＜2區(qū)計(jì)2分＜5Ⅱ級(jí)＝/3計(jì)4分＜3區(qū)計(jì)3分7~101/3~2/3計(jì)8分＜2區(qū)計(jì)2分7~101/3~2/3計(jì)8分＜3區(qū)計(jì)3分11~14Ⅲ級(jí)全胰腺計(jì)12分＜2區(qū)計(jì)2分11~14Ⅳ級(jí)全胰腺計(jì)12分＜3區(qū)計(jì)3分＞15注：將胰腺分為12個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)打1分。胰外侵犯：每區(qū)為1分。共7分。1、小網(wǎng)膜；2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū)；4、右側(cè)結(jié)腸后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜分離第11頁,共22頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重度分級(jí)輕癥AP(MAP)Ranson評(píng)分<3,或APACHE2Ⅱ評(píng)分<8,或CT分級(jí)為A、B、C級(jí)重癥AP(SAP)

局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHE2Ⅱ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。暴發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis)

腎衰、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征。第12頁,共22頁，2024年2月25日，星期天胰腺炎診斷流程圖第13頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病程分期—“過三關(guān)”急性反應(yīng)期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營養(yǎng)不良,膿腫形成，消化道瘺第14頁,共22頁，2024年2月25日，星期天胰腺炎治療第15頁,共22頁，2024年2月25日，星期天1.急性反應(yīng)期（1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理糾正休克補(bǔ)充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等第16頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

（2）營養(yǎng)治療TPN→（第一步48—72小時(shí)內(nèi)）PN+EN→

第二步(多主張盡早行空腸管或空腸造瘺）

TEN

第三步

第17頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

（3）持續(xù)胃腸減壓（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循環(huán)，復(fù)方丹參或PGE

（7）生長抑素：8肽（善寧）14肽（司他寧）（8）抗感染抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則推薦一線藥物：喹諾酮類+甲硝唑（9）促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)第18頁,共22頁，2024年2月25日，星期天2、全身感染期治療同上抗感染，但該期二重感染多結(jié)合臨床征象做動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，明確感染灶所在部位，對(duì)感染病灶，進(jìn)行積極的手術(shù)處理；3、局部并發(fā)癥（1）急性液體積液：皮硝外用，多無需手術(shù)和引流。（2）胰腺及胰周組織壞死：無感染征象→嚴(yán)密觀察→繼發(fā)感染→手術(shù)引流。（3）假性囊腫：＜6cm觀察，如感染→引流；＞6cm引流：(內(nèi)、外引流)。（4）膿腫：盡早手術(shù)引流（5）腸外瘺：外科手術(shù)造瘺或負(fù)壓引流第19頁,共22頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺