宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理課件

宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院浙江省宮頸疾病診治中心1編輯版ppt我國(guó)宮頸癌篩查管理現(xiàn)狀總體人群篩查率處于低水平，覆蓋率不足篩查診治規(guī)范性不夠，過(guò)度醫(yī)療、診療不足等篩查技術(shù)手段基本與國(guó)際同步（TCT+HPV）HPV檢測(cè)產(chǎn)品眾多，缺乏充分的臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)2編輯版ppt1928年P(guān)apanicolaou建議脫落細(xì)胞學(xué)用于宮頸癌的診斷。1943年發(fā)表了巴氏涂片診斷宮頸癌的論文宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生率和死亡率降低了70%。篩查技術(shù)手段——細(xì)胞學(xué)液基薄層細(xì)胞制片（Liquid-basedcytologytest，LCT)90年代由美國(guó)公司開(kāi)發(fā)新柏氏（ThinPrepCytologytest，TCT）1996年FDA批準(zhǔn)BD

SurePath(PrepStain）1998年FDA批準(zhǔn)國(guó)內(nèi)從2001年開(kāi)始應(yīng)用3編輯版ppt細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告系統(tǒng)巴氏分級(jí)報(bào)告：I-V級(jí)1988年12月美國(guó)癌癥研究所在馬里蘭州Bethesda會(huì)議形成了TBS命名系統(tǒng)，代替應(yīng)用半個(gè)多世紀(jì)的巴氏5級(jí)報(bào)告系統(tǒng)三個(gè)顯著特點(diǎn)：將涂片制作質(zhì)量作為細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告的一部分；對(duì)病變的必要描述；給予細(xì)胞病理學(xué)診斷并提出治療建議。1991版，2001版，2014版4編輯版ppt傳統(tǒng)巴氏涂片液基細(xì)胞學(xué)5編輯版ppt細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)敏感性不高，特異性高依賴(lài)細(xì)胞學(xué)醫(yī)生操作和判讀，重復(fù)性差，2013.9-2013.12我院467例HPV陽(yáng)性TCT正常者CIN147例（10.1%)，CIN2-349例（10.5%）,鱗癌12例（2.6%）腺癌2例（0.4%）6編輯版ppt“HPV感染是宮頸癌的必要條件，HPV陰性者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌”（IARCConsensusStatementsApril2004）2005年，IARC/WHO推薦HPV檢測(cè)可以用于宮頸癌篩查篩查技術(shù)手段——HPV檢測(cè)1974年，ZurHausen提出HPV與宮頸癌發(fā)病可能有關(guān)的假設(shè)1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒1989年KeertiShah證實(shí)宮頸癌與HPV感染有直接關(guān)系

1995年國(guó)際癌癥研究署（IARC）認(rèn)為HPV感染是宮頸癌的主要病因7編輯版ppt★傳統(tǒng)方法(細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、電鏡等),目前較少使用★新方法基于現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，敏感性、特異性均較高，快速、方便，自動(dòng)化進(jìn)行，可以使用液基細(xì)胞學(xué)檢查殘留樣品ASCCP建議的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：HPV檢測(cè)方法①針對(duì)至少13個(gè)高危型（16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68),66②不檢測(cè)低危型③不針對(duì)HPV538編輯版ppt目前常用的HPV核酸檢測(cè)FDA批準(zhǔn)：HC2，Cervista，Cobas，APTIMA國(guó)產(chǎn)分型檢測(cè)：凱普21，亞能23，透景27等L1區(qū)域丟失，僅檢測(cè)L1區(qū)域會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果（漏診CC風(fēng)險(xiǎn)）PCR引物序列針對(duì)L1片段丟失有41%(23/56)CC存在L1區(qū)缺失的報(bào)道(JClinMicrobiol.1996;34(9):2095-100)9編輯版ppt與細(xì)胞學(xué)比較，HPV檢測(cè)更靈敏，但特異性較低。液基細(xì)胞學(xué)檢出CIN3+的敏感性和特異性分別為53.3％和73％，HPV檢測(cè)的敏感性和特異性分別為92％和56.9％，（LancetOncol.2011;12:880–890）HPV檢測(cè)客觀、重復(fù)性好HPV檢測(cè)特點(diǎn)△檢測(cè)目的是為了識(shí)別高級(jí)別CIN，并不是檢測(cè)病毒本身△多數(shù)資料提示4種FDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法在診斷高級(jí)別CIN的敏感性和特異性方面均非常接近10編輯版ppt更頻繁的篩查可以降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)，但是可能帶來(lái)更多的診斷操作、患者不適、費(fèi)用和其他篩查的危害。效益-風(fēng)險(xiǎn)平衡篩查方案?任何的篩查方法都不可能發(fā)現(xiàn)所有的宮頸癌?初次篩查出更多的CINⅢ+，而接下來(lái)篩查出更少的CINⅢ+被認(rèn)為是有益的?過(guò)多的陰道鏡檢查被認(rèn)為是有害的。11編輯版pptCervicalcancerscreeningandprevention.PracticeBulletinNo.168.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2016;128:e111–30.聯(lián)合推薦先于美國(guó)過(guò)渡期指南公布Table1.ScreeningMethodsforCervicalCancerfortheGeneralPopulation:JointRecommendationsoftheAmericanCancerSociety,theAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andtheAmericanSocietyforClinicalPathology12編輯版pptHPV單獨(dú)篩查美國(guó)FDA(2014.4)批準(zhǔn)Cobas4800HPV-DNA檢測(cè)技術(shù)可用于25歲以上婦女的宮頸癌初篩，ASCCP和SGO（2015.1）更新了宮頸癌篩查指南，cobasHPV初篩可用于25歲以上婦女現(xiàn)行宮頸癌篩查的替代方案，間隔3年

UseofPrimaryHigh-RiskHumanPapillomavirusTestingforCervicalCancerScreening:InterimClinicalGuidance（JLowerGenTractDis2015;19:91–96）歐洲生殖道感染和腫瘤組織（EUROGIN）早在2008年就推薦高危型HPV檢測(cè)應(yīng)用于25歲以上婦女宮頸癌的初篩，間隔5年13編輯版pptHPV初篩的優(yōu)點(diǎn)與細(xì)胞學(xué)初篩相比

HPV初篩具有更高的敏感性，具有更高的陰性預(yù)測(cè)值可有更長(zhǎng)的篩查間期，增加篩查的成本效益與聯(lián)合篩查相比

HPV初篩具有相似的敏感性

cotesting只能略微提高檢出CIN2+的敏感性，而假陽(yáng)性率卻顯著增高IntJCancer2006;119:1095–101.NEnglJMed2007;357:1579–88.JNatlCancerInst2006;98:765–74.HPV單獨(dú)初篩14編輯版ppt2014年來(lái)自瑞典、芬蘭、英國(guó)、意大利婦女的報(bào)道175,464名20－64歲婦女隨機(jī)分為HPV為基礎(chǔ)和細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的篩查兩組隨訪(fǎng)6.5年結(jié)果：對(duì)入組時(shí)檢測(cè)陰性者隨訪(fǎng)3.5和5.5年,宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生率

HPV組4.6/10萬(wàn)8.7/10萬(wàn)細(xì)胞學(xué)組15.4/10萬(wàn)36.6/10萬(wàn)結(jié)論：HPV初篩比細(xì)胞學(xué)初篩可提高60-70％的宮頸浸潤(rùn)癌的保護(hù)，支持30歲以上婦女采用間隔5年的HPV初篩方案Roncoetal.Lancet2014;383(9916):524-532HPV-單獨(dú)初篩15編輯版ppt25歲以上婦女HPV初篩與混合篩查方案(25～29歲細(xì)胞學(xué)，≥30歲cotesting)一樣有效，且HPV初篩需要的檢測(cè)次數(shù)更少美國(guó)ATHENA研究，對(duì)42,209位婦女，3年隨訪(fǎng)CIN3+的3年累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（CIR）細(xì)胞學(xué)陰性0.8%(95%CI;0.5–1.1%),HPV陰性0.3%(95%CI0.1–0.7%)

聯(lián)合陰性0.3%(95%CI;0.1–0.6%)預(yù)測(cè)CIN3+的敏感度細(xì)胞學(xué)47.8%(95%CI;41.6–54.1%)雜交(混合)方法(25–29歲細(xì)胞學(xué)，≥30歲聯(lián)合）61.7%(95%CI;56.0–67.5%)HPV檢測(cè)76.1%(95%CI;70.3–81.8%)預(yù)測(cè)CIN3+的特異度細(xì)胞學(xué)97.1%(95%CI;96.9–97.2%),雜交方法94.6%(95%CI;94.4–94.8%)HPV檢測(cè)93.5%(95%CI;93.3–93.8%)

GynecolOncol，2015，136（2）：189-197.HPV-單獨(dú)初篩16編輯版pptHPV初篩的其他優(yōu)點(diǎn)HPV初篩方案減低了對(duì)細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的依賴(lài)，適合欠發(fā)達(dá)（特別細(xì)胞學(xué)醫(yī)師缺乏）的國(guó)家或地區(qū)開(kāi)展宮頸癌篩查印度一項(xiàng)131746例女性的大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HPV初篩組宮頸癌發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，提示在資源相對(duì)匱乏地區(qū)，HC2-HPV作為初篩可顯著降低進(jìn)展期宮頸癌的發(fā)病率和死亡率由于對(duì)收集樣本要求的降低,采用自我標(biāo)本收集,提高了受檢者接受性HPV-單獨(dú)初篩17編輯版pptHPV初篩缺點(diǎn)特異性低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低

§受檢者心理壓力增加、甚至創(chuàng)傷

§陰道鏡檢查率過(guò)高，甚至過(guò)度治療

HPV-單獨(dú)初篩HPV初篩陽(yáng)性婦女必須分流！18編輯版ppt對(duì)HPV初篩的質(zhì)疑可能較cotesting

漏診更多的宮頸浸潤(rùn)癌。一組美國(guó)256648例入組婦女的回顧性資料顯示，cotesting和HPV初篩檢測(cè)出CINⅢ及以上病變的敏感度分別為98.8%（4040/4090）和94%（3845/4090），但526例患者被診斷為宮頸浸潤(rùn)癌的前1年時(shí)間內(nèi)，高危型HPV檢測(cè)的陰性率為18.6%（98/526），細(xì)胞學(xué)診斷的陰性率為12.2%（64/526），而雙陰性者為5.5%（29/526）一組來(lái)自復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院的病例資料顯示，在被診斷為宮頸浸潤(rùn)癌的前1年時(shí)間內(nèi)，高危型HPV檢測(cè)的陰性率為15.5%（74/477），而細(xì)胞學(xué)診斷的陰性率也為15.5%（37/238），但雙陰性者為3.9%（9/231）CancerCytopathol，2015，123（5）：282-288.

CancerCytopathol，2015，123（7）：421-427.HPV-單獨(dú)初篩19編輯版ppt人群推薦的篩查方法注釋<21歲不篩查

21-29歲每3年細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查≥25歲每3年HPV初篩可作為替代方案30-65歲最好每5年HPV+細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)，也可每3年細(xì)胞學(xué)單獨(dú)檢測(cè)每3年HPV初篩可作為替代方案>65歲既往篩查有足夠的陰性結(jié)果，則無(wú)需再行篩查有過(guò)CIN2、CIN3或原位腺癌的患者，應(yīng)該在上述病灶消退或處理后繼續(xù)按照年齡進(jìn)行篩查直到滿(mǎn)20年。子宮切除術(shù)后女性無(wú)需篩查用于沒(méi)有宮頸且既往20年沒(méi)有CIN2、CIN3、原位腺癌或?qū)m頸癌的女性。接種HPV疫苗的女性遵循相應(yīng)年齡的篩查策略（和未接種者一樣篩查）

普通人群的宮頸癌篩查方案20編輯版ppt篩查結(jié)果異常的處理細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的篩查異常HPV初篩異常21編輯版ppt兩者都可采用HPV結(jié)果未知

（任何年齡）HPV陰性

（≥30歲）HPV陽(yáng)性

（≥30歲）重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查

（2-4個(gè)月后）陰道鏡結(jié)果異常陰性不滿(mǎn)意常規(guī)篩查（HPV陰性或未知）

或1年聯(lián)合篩查（HPV陽(yáng)性）按ASCCP指南管理細(xì)胞學(xué)不滿(mǎn)意22編輯版ppt可采用3年重復(fù)

細(xì)胞學(xué)檢查21-29歲*≥30歲HPV未測(cè)HPV陰性最好采用

HPV檢測(cè)或1年后細(xì)胞學(xué)+HPV檢測(cè)分型檢測(cè)或按ASCCP指南管理HPV陽(yáng)性常規(guī)篩查*21-29歲婦女不可采用HPV檢測(cè)細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異常但EC/TZ細(xì)胞缺乏/不足23編輯版ppt最好采用HPV檢測(cè)可采用1年重復(fù)細(xì)胞學(xué)篩查陰性

常規(guī)篩查（3年細(xì)胞學(xué)檢查）細(xì)胞學(xué)≥ASC

陰道鏡未發(fā)現(xiàn)病變的婦女及陰道鏡不充分者推薦宮頸管內(nèi)取樣，其他情況ECC也是可接受的HPV陽(yáng)性（與LSIL婦女管理相同）HPV陰性3年重復(fù)聯(lián)合篩查按ASCCP指南管理*對(duì)于妊娠期婦女或21-24歲婦女，管理方式會(huì)有所變化細(xì)胞學(xué)為ASC-US婦女的處理*24編輯版ppt21-24歲婦女ASC-US或LSIL最好采用12月

重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查僅在ASC-US時(shí)可采用附加HPV檢測(cè)HPV陽(yáng)性HPV陰性常規(guī)篩查陰性、ASC-US或LSILASC-H，AGC，HSIL12月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查兩次陰性結(jié)果常規(guī)篩查≥ASC陰道鏡25編輯版ppt可采用LSIL，HPV陰性L(fǎng)SIL，HPV未測(cè)LSIL，HPV陽(yáng)性1年重復(fù)聯(lián)合篩查最好采用陰道鏡細(xì)胞學(xué)、

HPV均陰性3年重復(fù)聯(lián)合篩查≥ASC

或HPV陽(yáng)性未孕和未發(fā)現(xiàn)病變最好采用宮頸管取樣

陰道鏡檢查不滿(mǎn)意最好采用宮頸管取樣

陰道鏡檢查充分和發(fā)現(xiàn)病變可采用宮頸管取樣無(wú)CIN2,3CIN2,3按ASCCP指南管理*對(duì)于妊娠期婦女或21-24歲婦女，管理方式會(huì)有所變化細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL婦女的處理*26編輯版ppt最好采用陰道鏡延遲陰道鏡檢查

（到產(chǎn)后至少六周）無(wú)CIN2,3^CIN2,3產(chǎn)后隨訪(fǎng)按ASCCP指南管理^細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、陰道鏡不懷疑CIN2、3或癌的婦女妊娠期LSIL婦女的處理27編輯版ppt陰道鏡

不論HPV結(jié)果無(wú)CIN2,3CIN2,3按ASCCP指南管理*對(duì)于妊娠期婦女或21-24歲婦女，管理方式會(huì)有所變化細(xì)胞學(xué)為ASC-H婦女的處理*28編輯版ppt立即行LEEP術(shù)#或陰道鏡

（同時(shí)評(píng)估宮頸管）CIN2,3無(wú)CIN2,3按ASCCP指南管理*對(duì)于妊娠期婦女或21-24歲婦女，管理方式會(huì)有所變化

#患者未處于妊娠期或21-24歲細(xì)胞學(xué)為HSIL婦女的處理*29編輯版pptCIN2,3（如無(wú)CIN2,3，繼續(xù)觀察）陰道鏡下高級(jí)別病變或HSIL持續(xù)1年HSIL持續(xù)24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)CIN2,3陰道鏡

（不可采用立即行LEEP術(shù)）無(wú)CIN2,3每6個(gè)月觀察

陰道鏡與細(xì)胞學(xué)*

直至兩年兩次連續(xù)的細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果和沒(méi)有陰道鏡下高級(jí)別病變常規(guī)篩查其他結(jié)果按ASCCP

指南管理診斷性

宮頸切除活檢CIN2,3按照ASCCP針對(duì)CIN2,3年輕女性的指南管理*如果陰道鏡滿(mǎn)意，宮頸管取樣結(jié)果陰性，可按指南觀察，否則應(yīng)當(dāng)診斷性宮頸切除21-24歲婦女ASC-H和HSIL的處理30編輯版ppt除外不典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞的其他所有分類(lèi)不典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞陰道鏡（同時(shí)宮頸管取樣）和子宮內(nèi)膜細(xì)胞取樣（如果≥35歲或有子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)*）子宮內(nèi)膜細(xì)胞取樣和宮頸管取樣無(wú)子宮內(nèi)膜病變陰道鏡*包括不明原因陰道流血或可能排卵異常的情況細(xì)胞學(xué)為AGC婦女的初步檢查31編輯版ppt任何異常全為陰性初始細(xì)胞學(xué)為AGC-NOS初始細(xì)胞學(xué)為

AGC-fn或AIS無(wú)CIN2+，AIS或癌CIN2+但無(wú)腺上皮腫瘤12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)聯(lián)合篩查按ASCCP指南管理陰道鏡3年后聯(lián)合篩查無(wú)浸潤(rùn)性病變?cè)\斷性宮頸切除##可以先進(jìn)行細(xì)胞學(xué)會(huì)診；應(yīng)提供切緣清楚的完整樣本，最好同時(shí)采用宮頸管取樣AGC的下一步處理32編輯版ppt可采用HPV

分型檢測(cè)可采用1年

重復(fù)聯(lián)合篩查細(xì)胞學(xué)和

HPV均陰性3年重復(fù)聯(lián)合篩查細(xì)胞學(xué)≥ASC

或HPV陽(yáng)性陰道鏡HPV16或18陽(yáng)性HPV16和18陰性1年重復(fù)聯(lián)合篩查按ASCCP指南管理按ASCCP指南管理≥30歲婦女，細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽(yáng)性33編輯版ppt歐洲HPV單獨(dú)初篩

HPV16分型

檢測(cè)或HPVmRNA檢測(cè)或p16蛋白檢測(cè)25-64歲婦女HPV初篩5年后再進(jìn)行篩查細(xì)胞學(xué)分流陰性陽(yáng)性正常或交界大于ASCUS陰道鏡3-5年再隨訪(fǎng)陰道鏡陰性任一陽(yáng)性34編輯版ppt美國(guó)Cobas4