甲狀腺激素課件

第27章

甲狀腺激素及抗甲狀腺藥

目標要求掌握：硫脲類抗甲狀腺藥的藥理作用及作用機制、臨床應用及應用注意事項。熟悉：甲狀腺激素的作用和用途；大劑量碘抗甲狀腺作用的機制、應用、不良反應和注意事項。了解：放射性碘與β受體阻斷藥的抗甲狀腺作用和用途。地方性甲狀腺腫、正常人和呆小病病人正常兒童，亞臨床克汀病兒童與地方性克汀病兒童正常人的智商為100左右重度碘缺乏的兒童，智商低于50。這種兒童自己不能照顧自己，生活上的衣食住行需要別人幫助，不能上學，壽命很短，醫(yī)學上稱為地方性克汀病輕度碘缺乏的兒童智力損傷較輕，智商在50－69之間。上小學前常被認為是“正常兒童”。進入學校學習后，“正常兒童”逐漸表現出智力方面存在的問題，學習成績排在最后幾名，考試不及格，留級，甚至難以畢業(yè)。醫(yī)學上將因碘缺乏而導致的上述癥狀稱為亞臨床克汀病。

補碘的重點人群一兒童、新婚婦女，孕婦和哺乳期婦女只要我們能夠吃到合格碘鹽，就能夠保證我們的碘營養(yǎng)，不需要再吃任何含碘保健品和碘強化食品為了避免碘的丟失，炒菜、煮湯時應在出鍋時再加碘鹽，碘鹽儲存容器放于避光處，并加蓋

甲狀腺激素

維持機體正常代謝、促進生長發(fā)育

1891年Murray用綿羊甲狀腺提取物治療粘液性水腫（myxedema,甲減）甲狀腺激素包括甲狀腺素T4Thyroxine

三碘甲狀腺原氨酸T3triiodothyronine甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism,甲亢)多種原因所致的以甲狀腺激素分泌過多引發(fā)代謝紊亂為特征的綜合癥

Graves病毒性彌漫性甲狀腺腫最常見臨床表現：三高癥群高代謝癥群：怕熱多汗、多食易饑、體重銳減、大便頻數；高神經應激癥群：神經過敏、多言好動、緊張焦躁、手舌震顫；高循環(huán)動力癥群：心動過速、心律失常（早博、房顫）、心臟擴大及心力衰竭、脈壓差增大周圍血管征?？辜谞钕偎幜螂孱惖夂偷饣锓派湫缘?/p>

β-腎上腺素受體阻斷藥第一節(jié)甲狀腺激素

(thyroxine)一、甲狀腺激素類的化學結構二、甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調節(jié)胃腸I-血液I-I-過氧化酶I+TGTyr碘化MITDIT縮合MIT+DITDIT+DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化蛋白水解酶T3T4血液MIT一碘酪氨酸DIT二碘酪氨酸TG甲狀腺球蛋白分泌調節(jié)三、體內過程生物利用度：T3為90%-95%，T4為50%-70%,血漿蛋白結合率高達99%與蛋白質的親和力：T3<T4

T3的游離量為T4的10倍口服易吸收

T3吸收快，作用強而快，消除慢；

T4作用慢而弱，維持時間長主要在肝、腎線粒體脫碘，與葡糖醛酸或硫酸結合而排泄可通過胎盤、進入乳汁，妊娠和哺乳期應注意T3T4F90-95%50-75%血漿蛋白結合率高（99%）T3<T4作用快而強慢而弱起效時間<6h>24h達峰時間24h7-10dT1/21d7d生物活性高四、藥理作用1、維持生長發(fā)育主要在嬰兒時期的出生后頭四個月影響最大。它主要促進骨骼、腦和生殖器官的生長發(fā)育。甲狀腺激素分泌不足:

小兒：呆小癥(cretinism)

成人：粘液性水腫(myxedema)2、促進代謝和增加產熱提高多數組織的耗氧量，增加產熱使BMR增高甲亢——增高35%左右甲減——降低15%左右三大物質代謝正常情況：（+）Pr的合成，糖吸收及組織對糖的利用；分泌過多:使Pr大量分解，加速糖和脂肪代謝，因而消瘦無力。3、提高交感-腎上腺系統(tǒng)的敏感性對兒茶酚胺反應性增加神經過敏、震顫、心跳加快，血壓升高五、作用機制1、核受體--主要--影響相關Pr與酶合成2、核蛋白體、線粒體、細胞膜受體--次要--影響轉錄后過程、能量代謝、膜轉運功能，促使糖、蛋白質進入細胞----細胞與酶活性增強。六、臨床應用呆小?。褐卦陬A防和及早治療單純性甲狀腺腫：取決于病因(補碘或甲狀腺激素)T3抑制試驗：用于診斷甲亢、單純性甲狀腺腫病

給T3后攝碘率下降〉50%—單純性甲狀腺腫，

〈50%—甲亢。粘液性水腫：從小量開始，逐漸增大至足量避免誘發(fā)心血管疾病垂體功能低下時宜先用糖皮質激素,否則可導致急性腎上腺皮質功能不全急性昏迷者立即靜脈大劑量注射大量T3

，直至清醒后改為口服七、不良反應過量引起甲亢，T和BMR高于正常，多汗、失眠、急噪、神經過敏等。心臟病患者和老年人可發(fā)生心絞痛和心肌梗塞（提高交感-腎上腺系統(tǒng)敏感性），應從小劑量開始給藥，一旦出現立即停藥，并用β受體阻斷劑對抗，一周后再從小劑量開始用藥。第二節(jié)抗甲狀腺藥

(antithyroiddrugs)藥物分類硫脲類碘和碘化物放射性碘β受體阻斷藥一、硫脲類

硫氧嘧啶類(thiouracils)

甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類(imidazoles)

甲巰咪唑（他巴唑）卡比馬唑（甲亢平）(一)、藥理作用及機制1.抑制甲狀腺激素的合成

（-）過氧化物酶，使酪氨酸的碘化和縮合受阻，抑制T3和T4的合成。對已合成的無效，顯效慢反饋性（+）TSH分泌而引起腺體代償性增生、充血，嚴重者可出現壓迫癥狀2.抑制外周組織的T4轉化為T3

能迅速控制血清中生物活性較強的T3水平，故可列為重癥甲亢、甲亢危象的首選藥（PTU）3.免疫抑制作用輕度抑制Ig的生成，使血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白

，有一定的治療作用4.減弱由β受體介導的糖代謝活動β腎上腺素受體數目減少，cAMP活性下降注意控制癥狀較慢：用藥2～3周開始顯效，1～2月基礎代謝率才恢復正常長期用藥甲狀腺更腫大，血管增生，組織變軟(二)、體內過程口服易吸收，生物利用度約為80%血漿蛋白結合率約為75%t1/2:硫氧嘧啶類為2小時，甲巰咪唑為6-13小時主要在肝臟代謝，部分與葡糖醛酸結合而排泄可通過胎盤、進入乳汁，妊娠和哺乳期應注意卡比馬唑在體內轉化成甲巰咪唑發(fā)揮作用(三)、臨床應用1．甲亢內科治療

--輕癥、不適宜手術或術后復發(fā)不適于131I治療者。

--開始大劑量，抑制甲狀腺素合成，1～3月后視病情減量2．甲亢術前準備

--使甲狀腺功能恢復或接近正常，便于手術。

--因反饋性引起TSH增多，腺體增生、充血，故術前二周加服碘劑。3．治療甲狀腺危象甲狀腺危象---誘發(fā)因素引起大量甲狀腺激素釋放入血，患者高熱、水電紊亂、虛脫、心衰，重者死亡。

--抑制釋放----大劑量碘劑

--抑制合成----大劑量的硫脲類藥物輔助治療(四)、不良反應

過敏反應——最常見消化道反應

粒細胞缺乏癥——最嚴重不良反應(定期檢測血象)

甲狀腺腫及甲狀腺功能減退——

長期用藥后，甲狀腺代償增大(五)、常用各藥特點比較

藥物作用特點甲硫氧嘧啶作用確定，起效較慢丙硫氧嘧啶作用確定，起效快，

甲危療效好甲巰咪唑

作用較上強10倍，起

效亦較慢，但持久，甲危治療不如丙硫卡比馬唑體內轉變成甲巰咪唑才生效，作用緩慢、持久，甲危不宜用二.碘和碘化物

(KI,NaI及復方碘溶液)藥理作用1.小劑量碘劑促進甲狀腺激素合成2.大劑量碘劑產生抗甲狀腺作用

--抑制甲狀腺球蛋白水解酶（谷胱甘肽還原酶），使T3和T4不能游離釋放

--抑制過氧化物酶，使T3和T4合成減少

--抑制垂體分泌TSH，使甲狀腺縮小注意

抗甲狀腺作用快而強，2周達最大效應，超過2周后失去抑制甲狀腺素合成的作用，使甲亢復發(fā)。這是碘劑不能單獨用于甲亢的藥物治療的原因。臨床應用單純性甲狀腺腫(小劑量)甲亢危象(大劑量)

合用硫脲類，危象消除即停藥甲亢術前(大劑量)

術前2周加服碘劑不良反應

急性反應過敏所致血管神經性水腫、上呼吸道水腫及喉頭水腫慢性碘中毒（局部刺激癥狀）誘發(fā)甲狀腺功能紊亂硫脲類和碘劑臨床應用異同1.均可用于甲亢術前準備，但目的不同2.均可治療甲狀腺危象3.甲亢內科治療：硫脲類可，碘劑不可4.單純性甲狀腺腫：碘劑可，硫脲類不可甲亢患者術前用藥目的

硫脲類：控制癥狀，抑制T3和T4合成，使病人的甲狀腺功能恢復或接近正常，減少麻醉和手術后的合并癥及甲狀腺危象的發(fā)生。但由于負反饋作用組織脆而充血

碘劑:術前兩周左右加服碘劑，能抑制TSH使腺體增生的作用，使腺體縮小變韌，血管減少，利于手術的進行及減少出血。三、放射性碘（131I）

藥理作用機制β射線：占99%，射程2mm，僅破壞甲狀腺實質γ射線：占1%，用甲狀腺攝I功能測定臨床應用甲狀腺攝碘功能測定：

甲亢時攝碘率高，攝碘高峰時間前移甲減時攝碘率低，攝碘高峰時間移后甲狀腺功能亢進治療：

適用于不宜手術或手術后復發(fā)，及硫脲類無效或過敏者

不良反應

1、甲狀腺功能減退。

2、131I對甲狀腺有致癌作用。四、β腎上腺素受體阻斷藥藥理作用機制

控制交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮所致癥狀

β1受體阻斷-心率下降中樞β受體阻斷–

減輕焦慮阻斷外周NA能神經末梢突觸前膜β2