住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

竹溪縣人民醫(yī)院護(hù)理部住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021/6/201

主要內(nèi)容一、生活自理能力（ADL）評(píng)估，（評(píng)估率100%）；二、疼痛評(píng)估（評(píng)估率100%）；三、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（評(píng)估100%）；四、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（評(píng)估率100%）；五、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；六、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2021/6/202一、生活自理能力評(píng)估

ADL評(píng)分：四級(jí)：重度依賴：總分≤40分，每天評(píng)估一次；中度依賴：總分41—60分，每周一、周四評(píng)估；輕度依賴：總分61—99分，每周評(píng)估一次；無需依賴：總分100分，入院、出院各評(píng)估一次。2021/6/203

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，是臨床常見的護(hù)理問題。疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化。疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，它是一種主觀感受，根據(jù)患者疼痛的癥狀和體征，配合使用“痛尺”和“面部表情”進(jìn)行評(píng)估。

二、疼痛評(píng)估2021/6/204

（一）疼痛評(píng)估方法：1、意識(shí)清楚、語言表達(dá)準(zhǔn)確患者，主要使用“數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表”（痛尺）進(jìn)行疼痛評(píng)估；2、0分：無痛；1-3分：為輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：為重度疼痛。3、一般情況下，對(duì)不宜用“數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表”或“面部表情量表”評(píng)估的病人，如年齡≤5歲、昏迷病人等，可不評(píng)估疼痛分值，但需對(duì)病人進(jìn)行綜合觀察。2021/6/205

（二）疼痛評(píng)估次數(shù)1、新入院病人將疼痛評(píng)分記錄于首次評(píng)估；2、所有住院病人每日14：00均常規(guī)評(píng)估疼痛分值，疼痛分值為0分，也要進(jìn)行評(píng)估；3、疼痛分值為0-3分者，每日14：00評(píng)估1次；4、當(dāng)疼痛分值≥4-6分者，每日評(píng)估2次（14：00、22：00）；5、當(dāng)疼痛分值≥7-10分者，每日評(píng)估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。2021/6/206

（三）記錄要求1、當(dāng)患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果不滿意或主訴疼痛時(shí)立即評(píng)估疼痛分值，并把結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單中。2、將疼痛的處理措施如物理或藥物治療等方法詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄中。

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3、當(dāng)病人疼痛加劇時(shí)，若采取直腸或靜脈給藥或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物方法時(shí)，于給藥后30分鐘評(píng)估疼痛分值；若行口服鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，于給藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛分值；并動(dòng)態(tài)觀察鎮(zhèn)痛藥物副作用和用藥后效果，并把疼痛分值及效果記錄在護(hù)理記錄單上。2021/6/208（四）、疼痛處理流程

（四）疼痛處理流程1、流程：評(píng)估——制定鎮(zhèn)痛方案——實(shí)施——反饋并記錄2、評(píng)估內(nèi)容：疼痛原因、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、分值等。

2021/6/209（四）、疼痛處理流程

跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目得分1、最近1年內(nèi)或住院中曾發(fā)生跌倒否=0是=12、意識(shí)欠清，無定向感或躁動(dòng)不安（其中任一項(xiàng)）否=0是=13、主訴視覺不佳，影響日常生活能力否=0是=14、常需上廁所（如尿頻、腹瀉）否=0是=15、活動(dòng)無耐力，只能短暫站立，需協(xié)助或使用輔助器材可下床否=0是=1

三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021/6/2010（四）、疼痛處理流程

跌倒管理制度

（一）所有住院病人均按《跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分。(二）評(píng)分≥3分者，為跌倒高危人群；1、床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護(hù)者目的及注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑落實(shí)24小時(shí)陪護(hù)。2、保持衛(wèi)生間和病區(qū)地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正確使用助行器等。

2021/6/2011（四）、疼痛處理流程

3、每班每班密切觀察有無跌倒隱患并認(rèn)真交接。每周一、四護(hù)理記錄單上記錄跌倒評(píng)分。4、填寫《跌倒高危病人登記表》一式2份，由病人或家屬確認(rèn)簽定，并簽署防跌倒告知書。（三）評(píng)分為1—2分者：床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護(hù)者目的、注意事項(xiàng)，并簽署防跌倒告知書，每班加強(qiáng)監(jiān)控。

2021/6/2012（四）、疼痛處理流程

（四）病人轉(zhuǎn)科時(shí)，將《跌倒高危病人登記表》隨病歷一起交接。（五）病人出院當(dāng)天，將《跌倒高危病人登記表》填寫完整，一份送護(hù)理部，一份科室存檔。（六）若病人發(fā)生跌倒，立即按跌倒應(yīng)急程序處理。1、填寫《不良事件主動(dòng)報(bào)告表》24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，減少病人跌倒的發(fā)生。

2021/6/2013（四）、疼痛處理流程

跌倒預(yù)防措施

1、請(qǐng)您在病房活動(dòng)或洗漱時(shí)穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高?；颊咝柙诩覍倥阃铝茉。茉r(shí)穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情況會(huì)使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加：1年內(nèi)發(fā)生過跌倒，年齡大于65歲，步態(tài)不穩(wěn)，視力差，營(yíng)養(yǎng)不良，虛弱，頭暈頭痛，頻繁上衛(wèi)生間，服用降糖藥、降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、精神類藥物者，需留陪護(hù)一人，專人守護(hù)，隨時(shí)保護(hù)患者。2021/6/2014（四）、疼痛處理流程

4、臥床超過1天者，下床時(shí)會(huì)因體位性低血壓致頭暈等引起跌倒。當(dāng)陪護(hù)者不在身邊時(shí)不要自行下床活動(dòng)。如有需求或出現(xiàn)不適，請(qǐng)及時(shí)呼叫。您（您的家屬）是跌倒高?；颊?，您對(duì)告知內(nèi)容掌握并同意及配合。2021/6/2015（四）、疼痛處理流程

四、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表參數(shù)陪護(hù)防護(hù)具年齡自理能力意識(shí)評(píng)分結(jié)果無有無有少于5歲其他不能自理部分自理完全自理躁動(dòng)昏迷清楚分?jǐn)?shù)1212121231232021/6/2016（四）、疼痛處理流程

評(píng)分在12-11分提示有輕度危險(xiǎn)、評(píng)分在10-9分提示有中度危險(xiǎn)、評(píng)分在8分及以下提示重度危險(xiǎn)，應(yīng)采取防范措施、填報(bào)預(yù)報(bào)表并在護(hù)理文件上記錄。（二）墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2021/6/2017（四）、疼痛處理流程

1、住院病人有墜床危險(xiǎn)因素者，均應(yīng)依《住院病人墜術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)報(bào)表》進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分在12-11分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-9分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)≤8分者提示重度危險(xiǎn)。2、評(píng)分在10-9分者，要求在護(hù)理記錄單中記錄評(píng)分結(jié)果，并采取防范措施。如，掛防墜床標(biāo)識(shí)、告知病人及家屬要求有專人陪護(hù)、指導(dǎo)上下床方法及床上活動(dòng)注意事項(xiàng)等。（三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2021/6/2018（四）、疼痛處理流程

3、評(píng)分在8分及以下，要求填寫《墜床高危情況報(bào)告表》于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)填寫《住院閏內(nèi)墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)報(bào)表》2份，由病人或家屬確認(rèn)簽字，再由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)后簽名，護(hù)理部審核后提出指導(dǎo)意見要求動(dòng)態(tài)觀察及評(píng)估，每周一、四進(jìn)行評(píng)分并在護(hù)理記錄單中記錄。（三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2021/6/2019（四）、疼痛處理流程

當(dāng)病人出院時(shí)，及時(shí)將轉(zhuǎn)歸填寫在《墜床高危情況報(bào)告表》中，由護(hù)理部審核后，一份報(bào)送護(hù)理部，另一份保存在科室內(nèi)。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將一式兩份《墜床高危情況報(bào)告表》隨病歷一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。（三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2021/6/2020（四）、疼痛處理流程

4、發(fā)生墜床后及時(shí)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)病人采取相應(yīng)措施，完善護(hù)理記錄。當(dāng)病人出院時(shí)，及時(shí)將轉(zhuǎn)歸填寫在《墜床高危情況報(bào)告表》中，由護(hù)理部審核后，一份報(bào)送護(hù)理部，另一份保存在科室內(nèi)。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將一式兩份《墜床高危情況報(bào)告表》隨病歷一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。（三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2021/6/2021（四）、疼痛處理流程

1、患者有墜床風(fēng)險(xiǎn)，需全天留陪一人，請(qǐng)您配全。2、當(dāng)臥床患者翻身或躁動(dòng)時(shí)，將床檔正確升起，不要隨意放下床檔。因病床較窄，陪護(hù)者不要和患者擠在一張病床上休息，以免患者墜床。3、患者若出現(xiàn)不適，請(qǐng)及時(shí)呼叫。陪護(hù)者特殊情況臨時(shí)外出時(shí)，及時(shí)告知護(hù)士。您（您的家屬）是跌倒高?；颊撸鷮?duì)告知內(nèi)容掌握并同意及配合。（四）墜床風(fēng)險(xiǎn)告知書

2021/6/2022（四）、疼痛處理流程

五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2021/6/2023（四）、疼痛處理流程

五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2021/6/2024（四）、疼痛處理流程

1、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分在15—18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13—14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10—12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓位子發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2021/6/2025（四）、疼痛處理流程

2、評(píng)估頻次：評(píng)分13—18分的病人，病情穩(wěn)定者每周一、四評(píng)估記錄一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄；評(píng)分≤12分的病人，每天至少評(píng)估記錄一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄。2021/6/2026（四）、疼痛處理流程

1、對(duì)新入院的病人要進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估，有可能發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)士要及時(shí)運(yùn)用壓瘡評(píng)分量表，動(dòng)態(tài)地給予客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估。2、難免壓瘡申報(bào)條件，以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、盡力衰竭Ⅲ度等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦等高危因素中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)，Braden評(píng)分≤12分，可申報(bào)難免壓瘡。（三）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2021/6/2027（四）、疼痛處理流程

3、凡院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡由值班護(hù)士及時(shí)在網(wǎng)上填寫壓瘡報(bào)告表，護(hù)理部收到報(bào)表后，及時(shí)下病房查看，并提出指導(dǎo)意見。4、無論院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)落實(shí)壓瘡的防治措施；對(duì)于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織會(huì)診，并按會(huì)診意見落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理措施。2021/6/2028（四）、疼痛處理流程

5、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式兩份，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。6、追蹤管理：對(duì)批準(zhǔn)的難免壓瘡病例，由護(hù)理部對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。病情繼續(xù)惡化，即使落實(shí)了所有的預(yù)防及治療措施，發(fā)生難免壓瘡者，要及時(shí)向護(hù)理部反饋和報(bào)告，護(hù)理部到病區(qū)核實(shí)難免壓瘡的程度，并指導(dǎo)治療及處理。2021/6/2029（四）、疼痛處理流程

7、《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式兩份，壓瘡轉(zhuǎn)歸或病人死亡，應(yīng)在《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》中填寫轉(zhuǎn)歸情況，一份病房存檔，一份存檔護(hù)理部。2021/6/2030（四）、疼痛處理流程

管道滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）等管路的脫落。六、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021/6/2031（四）、疼痛處理流程

1、對(duì)置管的病人，護(hù)士每日進(jìn)行管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估，確定是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)。管路滑脫危險(xiǎn)因素包括年齡、神志及意識(shí)狀態(tài)、管道風(fēng)險(xiǎn)程度、病人活動(dòng)情況、導(dǎo)管固定方法、病人對(duì)置管耐受度、防滑脫知識(shí)知曉度、病人配合度等。2、病人各類置管，均應(yīng)在導(dǎo)管外做好標(biāo)識(shí)，注明導(dǎo)管名稱、置管時(shí)間及置管人姓名。管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2021/6/2032（四）、疼痛處理流程

3、胃管、手術(shù)切口引流管、氣管插管、CVC、PICC在導(dǎo)管外做好標(biāo)記，以便了解放置位置和管道滑脫情況。4、對(duì)置管的病人，在病人床頭懸掛警示提醒牌，護(hù)士床邊交接班時(shí)應(yīng)交接管道的固定及通暢情況。5、對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)的病人，告知病人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。2021/6/2033（四）、疼痛處理流程

6、制定防范管路滑脫的措施，對(duì)精神異?；驘┰甑牟∪吮匾獣r(shí)在家屬或病人同意的情況下采取適當(dāng)約束，并做好交接班。7、護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視病房，仔細(xì)觀察管路接口處是否固定良好及檢查約束部位，每班做好護(hù)理記錄。8、當(dāng)病人發(fā)生管路滑脫時(shí)，應(yīng)按應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。9、定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)并掌握預(yù)防管路滑脫的相關(guān)知識(shí)。

2021/6/2034（四）、疼痛處