《靜脈溶栓》課件

急性缺血性卒中

靜脈溶栓治療劉錦峰陽煤集團總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1精選課件

中國腦卒中的流行現(xiàn)狀

發(fā)病率：每年新發(fā)病例：＞200萬

109.7~217/10萬人口死亡率：每年死亡病例：＞150萬

116~141.8/10萬人

患病率：全國腦卒中患者：700萬

719~745.6/10萬人口

病殘率：高達70%2精選課件

腦卒中的流行現(xiàn)狀

2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民首位死亡原因，占死亡總數(shù)的22.45%。腦血管病的直接經(jīng)濟損失在300億以上，間接經(jīng)濟損失在500億以上。給社會和家庭帶來沉重的精神負擔和經(jīng)濟負擔。3精選課件4精選課件

缺血性腦卒中的定義

缺血性腦卒中（急性腦梗死）是腦部血液供應(yīng)障礙引起腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。

缺血性腦卒中包括：腦血栓形成，腔隙性腦梗死和腦栓塞。

急性缺血性腦卒中占腦血管病的60％-80％。5精選課件

臨床表現(xiàn)

1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。

2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。

3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。6精選課件

頭顱CT

頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感（24-48h后方可顯影），特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強顯像。

7精選課件8精選課件9精選課件10精選課件11精選課件12精選課件

頭顱MRI

標準的MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。13精選課件14精選課件15精選課件16精選課件17精選課件18精選課件19精選課件20精選課件21精選課件22精選課件急性缺血性腦卒中的治療循證醫(yī)學(xué)：目前有Ⅰ級推薦和A級證據(jù)的治療方法共有4種。卒中單元溶栓(發(fā)病后4.5小時內(nèi)rtpa靜脈溶栓治療)抗血小板治療（阿司匹林）對惡性大腦中動脈梗死進行去骨瓣減壓術(shù)23精選課件卒中單元卒中單元就是組織化的卒中醫(yī)療它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。24精選課件2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治療推薦一覽推薦意見推薦級別;證據(jù)水平對于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用優(yōu)于口服抗凝治療I類;A級單用阿司匹林(50～325mg)；阿司匹林25mg聯(lián)用緩釋雙嘧達莫200mg每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應(yīng)基于患者風(fēng)險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物。I類;A級;I類;B級;IIa類;B級阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷增加出血危險,故不常規(guī)推薦用于缺血性卒中或TIA患者III類;A級對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷IIa類;C級正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦血栓事件的患者，盡管通?？紤]替換抗血小板藥物，但目前尚無關(guān)于此類情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實有效。IIb類;C級25精選課件抗血小板治療推薦修訂

未采用“平行”推薦阿司匹林阿司匹林/雙嘧達莫氯吡格雷單用阿司匹林(50～325mg)阿司匹林25mg聯(lián)用緩釋雙嘧達莫200mg每日兩次單用氯吡格雷均可作為初始治療2010指南2006指南IIIaIIb IIIAAIIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIBIIIaIIb III26精選課件抗血小板治療推薦修訂基于直接對照研究表明氯吡格雷可能優(yōu)于阿司匹林阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫優(yōu)于單獨使用阿司匹林2010指南刪除的相關(guān)推薦內(nèi)容BIIIaIIb IIIBIIIaIIb III2008指南27精選課件抗血小板治療推薦修訂

明確提出個體化選擇抗血小板藥物應(yīng)基于患者風(fēng)險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物IIIaIIb IIIB2010指南新增推薦28精選課件rt-PA靜脈溶栓治療

靜脈內(nèi)

rt-PA治療是目前FDA唯一認證的用于急性缺血性卒中的治療。是目前應(yīng)用最為廣泛而有效的藥物治療方法。

1995年，美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所發(fā)表了一項前瞻性隨機雙盲安慰劑對照試驗，對發(fā)病3小時內(nèi)的急性缺血性卒中患者應(yīng)用重組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療獲得成功。在此基礎(chǔ)上，美國食品藥品管理局于1996年6月批準靜脈rt-PA治療發(fā)病3小時內(nèi)的缺血性卒中。

2008年底WernerHacke教授主持完成歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS-Ⅲ），證明溶栓治療對于發(fā)病3~4.5小時的急性缺血性卒中患者仍然是一種安全有效的治療方法。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會做出正式的循證醫(yī)學(xué)推薦（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。29精選課件

溶栓治療的原理

急性腦梗死是血栓堵塞腦動脈所致，在一定時間內(nèi)溶解血栓可特異地逆轉(zhuǎn)此病理過程。溶栓治療急性腦梗死的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及時恢復(fù)缺血腦組織的供血，從而挽救缺血腦組織，減少或避免腦功能的缺損。30精選課件

腦梗死的缺血半暗帶理論

Astrup等于1981年提出缺血半暗帶理論為時間窗的存在提供了理論基礎(chǔ)。該理論認為缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個動態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)化過程，如果能及時恢復(fù)血供，缺血半暗區(qū)的大部分腦細胞可以避免缺血性壞死。搶救缺血半暗帶是急性腦梗死現(xiàn)代治療的主要目標。在急性腦梗死早期，病變中心部位很快即出現(xiàn)壞死，隨著缺血程度的加重時間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴大，缺血半暗帶區(qū)逐漸縮小。大部分缺血半暗帶僅存在數(shù)小時，因此溶解血栓、盡快再通閉塞的腦血管、恢復(fù)或改善缺血區(qū)的灌注是急性腦梗死的根本性治療方法。目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5小時。31精選課件32精選課件時間就是大腦

時間就是生命早發(fā)現(xiàn)早就診早治療33精選課件卒中的早期識別卒中常見癥狀：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。34精選課件卒中評估時間表（流程要求）門診—神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師10min門診—CT完成25min門診—讀CT40min進入NICU開始溶栓60min內(nèi)35精選課件

溶栓藥物尿激酶（UK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）36精選課件尿激酶（UK）

尿激酶（UK）是目前國內(nèi)溶栓最常用的溶栓藥物，它是一種蛋白水解酶，呈雙鏈型。既可裂解血栓表面的纖維蛋白，又可裂解游離于血液中的纖維蛋白，破壞凝血系統(tǒng)，在臨床上出血并發(fā)癥較多。我國“九五”攻關(guān)課題“急性腦梗死（6h以內(nèi)）的靜脈溶栓治療”的第二階段為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，評價國產(chǎn)尿激酶（UK）治療超早期急性腦梗死的療效?！安捎萌四蛱崛〉哪蚣っ缸鳛榧毙阅X梗死的靜脈溶栓治療是有效的，用量以150萬U優(yōu)于100萬U，如果嚴格掌握適應(yīng)征，該療法相對較為安全”。37精選課件重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

rt-PA由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的，它可以激活纖溶酶原進而促進纖維蛋白的降解，是特異性的纖維蛋白溶解劑。NINDS于1995年完成用rt-PA靜脈內(nèi)溶栓與安慰劑對照試驗，治療發(fā)病在3小時內(nèi)的急性腦梗死，試驗研究認為越早期溶栓，療效越好，腦梗發(fā)作后3小時靜脈內(nèi)輸入rt-PA有較好的預(yù)后，正是根據(jù)該項試驗結(jié)果，美國FDA于1996年正式批準rt-PA用于癥狀發(fā)作后3小時內(nèi)腦梗死的靜脈溶栓治療藥物，劑量為0.9mg/kg最大劑量為90mg。38精選課件溶栓方案

1適應(yīng)證

年齡18~80歲的缺血性腦卒中。發(fā)病在4.5h以內(nèi)（rt-pA）或6h以內(nèi)（尿激酶）。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重。

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?/p>

39精選課件2禁忌證既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計數(shù)<100×109/L

，血糖<2.7mmol/L。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠。不合作。40精選課件

3溶栓藥物治療方法

①rt-PA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，持續(xù)1小時以上。輸注結(jié)束后0.9℅生理鹽水沖管。②尿激酶：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。

41精選課件

4靜脈溶栓的監(jiān)護和護理

將患者收入重癥監(jiān)護病房或者卒中單元進行監(jiān)護。定期進行神經(jīng)功能評估，第1h小時以內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至直至24h。如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進行腦CT檢查。定期監(jiān)測血壓：最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，以后每小時1次，直至24h。如果收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物。鼻飼管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管應(yīng)延遲安置。

給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。42精選課件基底動脈血栓形成的溶栓治療方案

1．病例選擇標準為：

(1)

臨床表現(xiàn)基底動脈缺血綜合證。

(2)

腦血管造影、MRA或CTA等血管影像學(xué)檢查證實基底動脈閉塞或狹窄。

(3)

發(fā)病至溶栓治療的時間可在12~24小時以內(nèi)。

(4)

腦CT或MRI已排除出血。43精選課件2．病例排除標準：(1)

昏迷持續(xù)超過4小時。(2)

腦CT已顯示小腦和/或腦干對應(yīng)的明顯低密度改變。(3)

活動性內(nèi)出血、已知出血性疾病等溶栓治療的一般禁忌證。

44精選課件rt-pa靜脈溶栓的血管再通率

rt-pa靜脈溶栓的再通率為40%~50%，平均46.2%.rt-pa轉(zhuǎn)歸良好31%-50%。轉(zhuǎn)歸良好的定義:為卒后中3個月神經(jīng)功能完全恢復(fù)或接近完全恢復(fù)。45精選課件

溶栓治療的嚴重并發(fā)癥——腦出血

腦出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，可分為腦實質(zhì)出血（PH）和出血性腦梗死（HI）。尿激酶并發(fā)PH為3%，HI為5.3%；

rt-pa并發(fā)PH為6.4%，HI為23%。46精選課件

NINDS試驗表明，發(fā)病3-6h內(nèi)，rt-PA治療組有癥狀腦出血發(fā)生率為6.4%，而安慰劑組僅為0.6%。但兩組的3個月死亡率相近（17%vs20%）因此，對于溶栓治療患者，在治療過程中應(yīng)嚴密觀察有無出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)突然出現(xiàn)的意識障礙、血壓增高、頭痛、嘔吐和肢體功能障礙加重應(yīng)考慮到繼發(fā)性腦出血的可能，要立刻停止rt-PA治療，復(fù)查頭顱CT，檢查血小板和凝血功能?？山o予冰凍血漿，以補充凝血因子。47精選課件

溶栓后出血的可能機制

缺血后血管壁的損傷繼發(fā)性纖溶及凝血障礙卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血48精選課件腦出血的相關(guān)因素時間窗藥物劑量合并用藥年齡高血壓其他49精選課件關(guān)于溶栓的特殊問題1、年齡：大于80歲亦可溶栓。2、手術(shù)：小手術(shù)亦可溶栓。3、月經(jīng)期：亦可溶栓。4、妊娠期：可根據(jù)風(fēng)險溶栓。5、輕癥患者：NIHSS評分小于4分的可以溶栓（因1/3的患者病情會加重）。6、癥狀改善者：用rt-PA溶栓預(yù)后良好。7、缺血性腦卒中癥狀起始時間的確定：以首發(fā)癥狀的時間為缺血性腦卒中的發(fā)病時間。如為晨起發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀，則應(yīng)以睡眠前或睡眠中最后看似正常的時間算起。50精選課件

影像學(xué)協(xié)助溶栓治療的選擇

自2003年以來，腦血管病的神經(jīng)影像學(xué)研究取得了突破性的進展，除CT和MRI外，又出現(xiàn)DWI,PWI,磁共振血管造影(MRA)、張力磁共振等一系列新技術(shù)，這些新技術(shù)的應(yīng)用使腦血管病的診斷更加精細、無創(chuàng)。PWI能及時顯示腦內(nèi)血流灌注減低區(qū)，DWI則能在超早期顯示異常高信號。PWI-DWI之間是治療時間窗或半暗帶區(qū)域的客觀影像學(xué)依據(jù)，其將不匹配的DWI及PWI稱作不匹配(mismatch)區(qū)域，即影像學(xué)上的半暗帶。此區(qū)雖然血液供應(yīng)少，但是其細胞功能在血液供應(yīng)改善之后有可能恢復(fù)。多模式CT：灌注CT(PCT)可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。CT血管造影（CTA）可提供血管閉塞或狹窄的信息。關(guān)注目前的神經(jīng)影像學(xué)的技