頭暈的鑒別診斷及治療

關(guān)于頭暈的鑒別診斷及治療國內(nèi)醫(yī)生在診治中存在的問題主要問題是理論知識不足日常診療中常常被拘泥于幾個本來認識就模糊的疾病針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高在治療方面不足，如不了解前庭康復的重要性，長期應用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復；采用手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭暈的概念眩暈特異性癥狀周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺，各方向皆有，頭活動后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，站立和行走困難，無旋轉(zhuǎn)頭重腳輕漂浮、暈或搖擺感暈厥前

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭暈的診斷

病史最重要區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應花時間充分問詢問

眩暈病史要點癥狀特點耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點個人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天問診要點患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，是否真的有眩暈發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天體檢要點

生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟運動輔助檢查眩暈者常規(guī)做Dix-Hallpike檢查神經(jīng)影像必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）頭暈的診斷第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭暈的主要病因頭暈眩暈非眩暈前庭周圍性是前庭中樞性的4～5倍前庭中樞性，病因多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛性眩暈外，幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)慢性、持續(xù)性：精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強迫、軀體化障礙）多感覺缺失綜合癥前庭周圍性為主，其中BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了絕大部分。發(fā)作性、短暫的頭暈：系統(tǒng)疾?。w位性低血壓、暈厥前、貧血、感染、發(fā)熱、糖尿病、藥物副作用）約占半數(shù)第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷思路有無旋轉(zhuǎn)：頭暈還是眩暈眩暈：有無神經(jīng)體征：中樞性還是周圍性中樞性：主要兩個病，一過性中風（TIA）小腦腦干中風（持續(xù)）周圍性：有無聽力損害無：BPPV，前庭神經(jīng)元炎有：梅尼埃病、迷路炎第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天前庭周圍性眩暈BPPV（良性位置性眩暈位）前庭神經(jīng)元炎Meniere?。纺岚＃┟月费茁犐窠?jīng)瘤半規(guī)管感染第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天良性位置性眩暈(BPPV)短時–復發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi)伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震中重度眩暈與頭位有關(guān)1-2個月逐漸緩解無聽力喪失Dix-Hallpike試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈治療：耳石手法復位（Eply復位）第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)元炎急性發(fā)病,病前有病毒感染史兒童相對較少自主神經(jīng)癥狀劇烈（嘔吐、心悸、出汗等）持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應減弱(冷熱試驗)治療：應用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭抑制劑，盡早行前庭康復訓練第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

美尼埃病突發(fā)，反復發(fā)作，嚴重眩暈低頻聽力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天聽力喪失可以進展妊娠婦女易患治療：限鹽飲食（無確定）、利尿藥物（沒有確切證據(jù)）、頸部位置調(diào)整、倍他司汀第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天前庭中樞性眩暈眩暈合并神經(jīng)癥狀體征“椎基動脈供血不足(VBI)”腦中風：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見原因第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要病因。診斷標準不明、處置不規(guī)范。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于PCI后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。其主要病因是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀基于以上認識國際上已用PCI概念取代了VBI概念。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

大量的臨床研究證明骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要原因?qū)CI的診斷檢查、治療和預防應與前循環(huán)缺血一致。絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床癥狀第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

可能損害前庭的藥物：卡馬西平苯妥英鈉汞/鉛/砷等重金屬有機溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒藥物源性眩暈第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素磺胺類順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥藥物源性眩暈第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天目前沒有統(tǒng)一的標準，傾向于采用排除法

特征：頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸部活動后；部分患者轉(zhuǎn)頸征陽性；頸部影像學異常；多有頸部外傷史；排除了其他疾病。

治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢、理療、局部封閉頸性眩暈第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天其它頭暈相關(guān)疾病第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

精神疾患及其它全身疾患相關(guān)性頭暈

頭昏頭腦不清晰感，自身不穩(wěn)感，甚至擔心平衡障礙的恐怖感入睡困難、激惹等焦慮癥狀，早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。需要排除器質(zhì)性治療：抗焦慮、抑郁和心理干預。全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感—血液病(白血病貧血等)—內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或甲亢進等)—心臟疾病，射血減少，低血壓性—各種原因的體液離子、酸堿度紊亂—眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等)第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天眩暈的治療第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因治療至關(guān)重要近1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理治療原則第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

常用的前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜、眩暈停、倍他司汀等抗膽堿能：東莨菪堿苯二氮卓類止吐劑苯酰胺衍生物：胃復安吩噻嗪類：氯丙嗪丁苯酮發(fā)作期常用藥物第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用應用時間過長會抑制中樞代償機制的建立當患者的急性期癥狀控制后就應該停用不能用于前庭功能永久損害的患者非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑前庭抑制劑的應用問題第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天對象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無效目的：是通過訓練，重建視覺、本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動幻覺常用訓練方法：適應、替代、習服、awthorne-Cooksey訓練等前庭康復訓練第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血按照急診處理立即抗血小板治療可以他汀治療積極血管檢查盡早二級預防決不能當作“慢性缺血”予以“活血化瘀”第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天精神障礙性頭暈治療藥物選擇：TCA（三環(huán)抗抑郁藥）

SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

）SNRI（選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑）

療程6-12月第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天重要經(jīng)驗癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導致總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭暈評估路徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查N頭外傷Y盯聆/鼓膜正常聽覺癥狀美尼爾病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley復位（II）+前庭神經(jīng)炎--發(fā)熱NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底動脈偏頭痛腫瘤卒中--+CT（I）骨折出血顱高壓迷路震蕩+--第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期