老人護(hù)理觀察

12024/4/17觀察2024/4/172第一節(jié)觀察專業(yè)知識(shí)出入液量排泄的觀察皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察不舒適癥狀的觀察2024/4/173一、出入液量出入液量主要內(nèi)容每日液體入量每日液體排出量觀察出入液量的臨床意義出入液量記錄的基本要求常用食物和水果的含水量2024/4/174一、出入液量出入液量主要內(nèi)容每日液體入量1500~2500ml1）由口進(jìn)入的水量飲水、進(jìn)食、鼻飼液等2）靜脈輸液時(shí)輸進(jìn)體內(nèi)的量輸液量、輸血量3）固體入量主要指食入固體食物（米飯、面條、饅頭等）的數(shù)量每日液體排出量尿量、糞便量、引流量、嘔吐量等（上中下）2024/4/175一、出入液量觀察出入液量的臨床意義了解協(xié)助確定出入液量記錄的基本要求及時(shí)、準(zhǔn)確：飲水容器應(yīng)固定，并準(zhǔn)確測(cè)定容量凡是固體食物應(yīng)記錄其數(shù)目單位，必要時(shí)記錄固體食物含水量特殊病人（有尿失禁或有其他排出量時(shí)）采取接尿、留尿管或定時(shí)測(cè)量等方法。2024/4/176常用食物和水果的含水量食物單位質(zhì)量(g)含水量(m1)食物單位質(zhì)量(g)含水量(m1)米飯大米粥面條饅頭花卷燒餅油餅豆沙包菜包水餃蛋糕餅干油條煮雞蛋

1中碗

1大碗

1大碗

1個(gè)

1個(gè)

1個(gè)

1個(gè)

1個(gè)

1個(gè)

1個(gè)

1塊

1塊

1個(gè)lOO5010050505010050150105075040

240400250252520253480202521230松花蛋藕粉鴨蛋餛飩牛奶豆?jié){蒸雞蛋牛肉豬肉羊肉青菜大白菜冬瓜豆腐帶魚(yú)

1個(gè)1大碗1大碗1大杯1大杯l大碗605010010025025060100100100100100100100100

34210723502172302606929599296979050

2024/4/177一、出入液量2024/4/178二、排泄的觀察1、排便的觀察

⑴量與次數(shù)⑵性狀⑶顏色⑷氣味⑸黏液和膿2、排尿的觀察⑴尿量變化⑵尿液顏色⑶尿液氣味2024/4/179二、排泄的觀察1、排便的觀察

⑴量與次數(shù)正常人每日排便1~2次。⑵性狀——成形軟便不成形(腸炎)；栗子樣（便秘）；扁條形（狹窄）⑶顏色——正常人大便呈黃褐色漆黑光亮的柏油樣（上消化道出血）暗紅色（下消化道出血）陶土色（膽道阻塞）果醬樣（阿米巴、腸套疊）排便后有鮮血滴出（痔瘡）2024/4/1710⑷氣味消化不良----酸臭；直腸潰瘍或腸癌時(shí)----腐臭；柏油樣大便----腥臭⑸黏液和膿大量黏液----炎癥；粘液----痢疾、腸套疊；膿便----痢疾、肛周膿瘍及直腸癌

2024/4/1711二、排泄的觀察2、排尿的觀察⑴尿量變化正常24h排出尿量約1000~2000ml。白天排尿3~5次，夜間0~1次，每次尿量大約200~400ml。異常①多尿

24h尿量超過(guò)2500ml。多見(jiàn)糖尿病病人、膀胱發(fā)炎、尿崩癥。②少尿

24h尿量少于400ml。多見(jiàn)心臟和腎臟疾病。2024/4/1712二、排泄的觀察異常③無(wú)尿（尿閉）24h尿量少于50~100ml或12h內(nèi)完全無(wú)尿者。多見(jiàn)休克、燒傷、大出血或身體嚴(yán)重衰竭時(shí)。④膀胱刺激癥表現(xiàn)為每次尿量少，而且伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，常見(jiàn)于膀胱炎。2024/4/1713二、排泄的觀察⑵尿液顏色1）正常尿顏色呈淡黃色，澄清、透明。與飲水量和出汗有關(guān)。2）異常①紅色或棕色混有血液，多見(jiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤、外傷、血液病等。②白色混濁狀尿液中有膿細(xì)胞，多見(jiàn)泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染。2024/4/1714二、排泄的觀察⑶尿液氣味1）正常新鮮尿液有特殊的芳香味，靜置后，尿分解放出氨，有氨臭味。2）異常①新鮮尿液有氨臭味多見(jiàn)膀胱發(fā)炎。②尿液有甜味

糖尿病的尿含有酮體，故有甜味。③爛蘋果味

糖尿病伴酸中毒時(shí)，因尿中含有丙酮，所以尿液呈爛蘋果味。2024/4/1715三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察1、皮膚的解剖構(gòu)造及生理功能2、皮膚觀察的主要內(nèi)容3、老年人頭發(fā)的特點(diǎn)4、頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)5、指（趾）甲觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)2024/4/1716三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察1、皮膚的解剖構(gòu)造及生理功能⑴構(gòu)造表皮真皮皮下組織

⑵生理功能1）保護(hù)

2）體溫調(diào)節(jié)

3）感覺(jué)

4）分泌

5）吸收2024/4/17172、皮膚觀察的主要內(nèi)容⑴顏色是否紅潤(rùn)，表面有無(wú)斑點(diǎn)、丘疹和硬結(jié)⑵溫度是否溫暖、濕冷。⑶彈性是否松弛、干燥、粗糙或出現(xiàn)皺紋等。⑷感覺(jué)對(duì)冷熱、壓力、觸摸等的感覺(jué)。⑸水腫是否有壓痕，拇指離開(kāi)后是否能很快復(fù)原。⑹出血

常見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些毒物或藥物中毒。2024/4/1718三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察3、老年人頭發(fā)的特點(diǎn)變白、脫發(fā)、頭發(fā)稀疏。70~80歲后胡須也變白。4、頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)⑴觀察內(nèi)容光澤與發(fā)質(zhì)顏色疏密程度（疏脂溢性炎；

密糖皮質(zhì)激素）2024/4/1719三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察⑵養(yǎng)護(hù)常識(shí)梳頭常梳，每天早晚各梳一次，每次3min。少用塑料梳子，選用動(dòng)物骨，防靜電產(chǎn)生。梳頭要由發(fā)根梳到發(fā)梢，長(zhǎng)發(fā)或遇有打結(jié)時(shí)，可將頭發(fā)繞在食指上慢慢梳，以免拉得過(guò)緊，引起病人的疼痛。洗發(fā)每周洗頭以2~3次。應(yīng)選用含橄欖、蛋白質(zhì)和維生素B的洗發(fā)水，能夠起到養(yǎng)護(hù)、滋養(yǎng)頭發(fā)的作用。2024/4/1720三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察5、指（趾）甲觀察的內(nèi)容和養(yǎng)護(hù)常識(shí)⑴觀察內(nèi)容1）顏色正常的甲床色澤紅潤(rùn)，富有光澤，凸圓形。缺氧時(shí)，甲床呈暗紅色或紫色。2）脆性指（趾）甲因毛細(xì)血管硬化、供血不足而使甲床變薄變脆，失去光澤呈混濁狀，并易患灰指（趾）甲，又稱甲癬。2024/4/1721⑵養(yǎng)護(hù)常識(shí)1）選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子。2）保持清潔，常洗手、常更換和清洗襪子。3）每晚最好用熱水泡腳10~15min，并用肥皂清洗。4）經(jīng)常修剪指（趾）甲，手指甲可用圓剪，腳趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用銼刀輕磨，使之光滑。5）使用護(hù)膚霜，保持滋潤(rùn)。2024/4/1722四、不舒適癥狀的觀察1、舒適概念舒適是一種主觀的自我感覺(jué)，是身心健康、滿意、沒(méi)有疼痛的輕松自在的感覺(jué)。2、影響舒適的原因⑴身體方面1）個(gè)人衛(wèi)生2）姿勢(shì)和體位不正確3）壓力和摩擦4）機(jī)體內(nèi)部⑵環(huán)境方面通風(fēng)噪聲環(huán)境改變⑶心理精神方面恐懼，焦慮；憂慮2024/4/1723四、不舒適癥狀的觀察3、病人不舒適的常見(jiàn)表現(xiàn)⑴發(fā)熱⑵疼痛⑶咳喘⑷睡眠障礙⑸疲勞2024/4/1724四、不舒適癥狀的觀察⑴發(fā)熱1）概念在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍，稱為發(fā)熱。正常腋下溫度36~36.6℃。2）類型①低熱腋溫不超過(guò)37.8℃，結(jié)核病、風(fēng)濕熱。②中度熱腋溫37.8~38.5℃，一般感染。③高熱腋下溫度38.8~39.6℃，如急性感染。④過(guò)高熱腋下溫度39.6~39.8℃，如中暑。2024/4/1725四、不舒適癥狀的觀察3）主要表現(xiàn)①體溫上升期皮膚干燥、怕冷、寒戰(zhàn)。②高熱持續(xù)期皮膚潮紅、口唇干燥，呼吸深而快，頭痛、食欲不振，軟弱無(wú)力。③退熱期皮膚潮濕，大量出汗。2024/4/1726四、不舒適癥狀的觀察⑵疼痛1）關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕性(游走性對(duì)成性)；急性痛風(fēng)（劇烈疼痛）；化膿性（伴有高熱）2）頭痛伴有劇烈嘔吐，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高，有顱腦病變；伴有視力障礙（青光眼、顱內(nèi)腫瘤）3）胸痛疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、伴隨癥狀與疾病密切關(guān)系。①心前區(qū)疼痛可能為心絞痛（硝酸甘油可緩解）或急性心肌梗死（持續(xù)不緩解）。②胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱多見(jiàn)氣管、支氣管病變；伴咯血多見(jiàn)肺癌、肺結(jié)核；伴吞咽困難多見(jiàn)食道疾病。2024/4/17274）腹痛注意部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素等。胃（中上腹）；膽（右上腹）；闌尾（右下腹）；潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈燒灼刀割樣）；膽結(jié)石（絞痛）；胰腺炎（暴飲暴食史）5）牙痛口腔疾患；患有心血管疾病等。6）腰痛腰肌勞損、腎盂腎炎、腫瘤轉(zhuǎn)移。7）腿痛外傷、關(guān)節(jié)炎、缺鈣。2024/4/1728四、不舒適癥狀的觀察⑶咳喘咳喘伴咯血可能為支氣管擴(kuò)張，久咳伴低熱可能為肺結(jié)核。夜間咳喘、不能平臥，常見(jiàn)于肺水腫、左心衰；咳喘伴黏液性痰多見(jiàn)支氣管哮喘，咳鐵銹性痰為大葉性肺炎。⑷睡眠障礙睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境等多種因素引起。⑸疲勞2024/4/1729第二節(jié)觀察技能操作出入液量記錄方法皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察咳喘的觀察2024/4/1730一、出入液量記錄方法準(zhǔn)備工作洗手、固定量杯（標(biāo)有刻度）、記錄本、筆。操作程序⑴入量解釋→口進(jìn)食后→記錄其喝水量（ml）→固體食物單位和數(shù)量→含水量→輸液量（ml）→輸血量（ml）→記錄⑵出量排尿后→集杯內(nèi)→測(cè)量→記錄尿量（ml）尿失禁尿管嘔吐者

（糞臭味—低位腸梗阻）胃腸減壓大便后⑶記錄記錄每次后→12h分別將其匯總→將24h總?cè)肓亢涂偝隽坑涗洷砀駜?nèi)。2024/4/1731一、出入液量記錄方法注意事項(xiàng)⑴記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確，不得涂改，不可將唾液、鼻涕等物混入記錄。⑵鼻飼者要記錄每次鼻飼量；傷口有滲出者記錄滲出液量。⑶記錄的內(nèi)容須詳細(xì)，如時(shí)間、名稱、數(shù)量等。⑷白天用藍(lán)筆，夜間用紅筆。2024/4/1732二、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察準(zhǔn)備工作⑴物品：手電筒（根據(jù)病情），記錄本、筆。⑵環(huán)境：光線充足或自然光線，床鋪清潔整齊，室內(nèi)安靜、溫度適宜。⑶護(hù)理員：洗凈、擦干并溫暖雙手。2024/4/1733二、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察操作程序⑴問(wèn)：皮膚、頭發(fā)是否瘙癢⑵看：頭發(fā)有無(wú)脫落、皮膚顏色是否紅潤(rùn)→有無(wú)水泡、糜爛、潰瘍、流水、裂口、抓痕、出血點(diǎn)等（機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，皮膚呈蒼白色；發(fā)熱時(shí)皮膚呈潮紅色；缺氧時(shí)發(fā)紺；凍瘡時(shí)紫紅色或青紫色腫脹塊）→查看指甲薄厚度、光澤、長(zhǎng)短和形狀（是否嵌甲）。⑶摸：觸摸病人皮膚及雙手的溫度和濕度是否適中→捏起上臂內(nèi)側(cè)或手背皮膚組織查看彈性是否降低→是否松弛、發(fā)硬→按壓下肢足背或踝部查看是否水腫→發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。2024/4/1734二、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察注意事項(xiàng)⑴態(tài)度認(rèn)真、和藹，光線充足，室內(nèi)溫度適宜。⑵查看的順序是：先查身體上部，后查下部，并及時(shí)準(zhǔn)確地將觀察結(jié)果進(jìn)行記錄。⑶發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑用藥。2024/4/1735三、咳喘的觀察操作程序⑴問(wèn)：咳喘出現(xiàn)的時(shí)間→性質(zhì)（干咳或濕咳）→發(fā)作的節(jié)律→是否伴血痰→痰液量→黏稠度→是否發(fā)熱→疼痛（頭痛、胸痛等）→胸悶→憋氣→氣短→心慌。⑵看：面色→是否呼吸急促、費(fèi)力→鼻翼有無(wú)翕動(dòng)→有無(wú)痰液→痰液顏色→黏稠度→是否容易咳出→痰液氣味→神志狀態(tài)。⑶摸：一手掌尺側(cè)放在病人額部→觸摸是否發(fā)熱→食指、中指和無(wú)名指放在前臂橈動(dòng)脈搏動(dòng)處→脈搏是否加快。⑷聽(tīng)：呼吸是否急促或減慢→是否費(fèi)力→呼吸音有無(wú)加粗→有無(wú)憋喘現(xiàn)象。2024/4/1736三、咳喘的觀察注意事項(xiàng)⑴態(tài)度認(rèn)真、和藹。⑵及時(shí)準(zhǔn)確地將觀察結(jié)果進(jìn)行記錄。⑶發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑用藥。⑷有缺氧現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)給予吸氧。2024/4/17371、發(fā)熱時(shí)體溫每升高1℃,脈搏則每分鐘增加()次。

A、5～10B、10～15C、15～20D、25～302、嘔吐伴便秘要警惕()。在中級(jí)出現(xiàn)

A、糖尿病B、急性腸炎C、食物中毒D、腸梗阻DB2024/4/17383、老人服藥后的觀察，下列()是錯(cuò)誤的。

A、對(duì)服藥的老人，只要觀察仔細(xì)，不需要記錄

B、對(duì)服藥的老人，要經(jīng)常巡視

C、對(duì)服藥的老人，要經(jīng)常巡視，并詢問(wèn)老人有無(wú)不適

D、養(yǎng)老護(hù)理員要掌握過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)癥狀4、高血壓老人平時(shí)要密切觀察的內(nèi)容不包括()。

A、血壓B、精神狀況C、生活習(xí)慣D、脈膊AC2024/4/17395、下列有關(guān)老人皮膚顏色變化的敘述中錯(cuò)誤的是()。A、出血性休克可引起全身皮膚顏色發(fā)紺B、營(yíng)養(yǎng)不良可引起皮膚顏色蒼白C、肝膽系統(tǒng)疾病可引起皮膚發(fā)黃D、發(fā)熱時(shí)皮膚顏色可變潮紅色6、毛發(fā)分三種，()種除外。

A、長(zhǎng)毛B、短毛C、粗毛

D、毳毛AC2024/4/17407、發(fā)熱的觀察中錯(cuò)誤的是()A、觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助醫(yī)生診斷B、觀察脈率的快慢，發(fā)熱常伴脈搏減慢C、觀察呼吸的快慢，發(fā)熱常伴呼吸增快D、定時(shí)測(cè)量血壓8、老人頭痛的觀察中錯(cuò)誤的是()。A、觀察與頭痛相關(guān)的疾病如高血壓、神經(jīng)癥等非感染性疾病可引起頭痛B、注意頭痛伴隨癥狀:如顱內(nèi)壓降低、頭痛伴劇烈嘔吐等C、觀察因頭痛而產(chǎn)生的情緒波動(dòng)，如焦慮、恐懼D