腦外科護(hù)理查房課件

腦外科護(hù)理查房制作者：吳蜜蜜陳潤澤馮如亞腦外科護(hù)理查房病例介紹

姓名：魯傳軍性別：男年齡：48歲主訴：高空墜落致全身多發(fā)傷伴意識不清3小時(shí)

腦外科護(hù)理查房現(xiàn)病史:

患者于2014-04-2418時(shí)在工地干活時(shí)不慎從8米左右高空處墜落，右上臂先著地，傷后患者意識不清，全身多處皮膚裂傷伴血性液體流出。入我院急診科時(shí)患者神志呈淺昏迷狀態(tài)，積極給予氣管插管。腦外科護(hù)理查房頭胸CT檢查(2014-04-24,傷后兩小時(shí),我院)：腦干出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額骨骨折，鼻骨骨折，左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)面頰部軟組織傷，皮膚裂傷，右上縱隔占位。四肢DR（數(shù)字化X線攝片）檢查(2014-04-24,傷后兩小時(shí),我院)：左側(cè)股骨干骨折，左側(cè)肱骨干骨折，左側(cè)髕骨粉碎性骨折，左尺橈骨近端骨折，右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折伴脫位。我科會診擬“重型閉合性顱腦損傷”收住我科，病程中患者無抽搐，無大小便失禁。腦外科護(hù)理查房

既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病、腎功能不全、胃潰瘍等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)中毒及食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，按社會計(jì)劃接種。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)逗留史，無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病等接觸史，有吸煙不良嗜好。家族史：父母體??；有2姐1哥1弟，均體??；否認(rèn)家族性遺傳病史及類似病史。腦外科護(hù)理查房查體：

體溫36.5℃，脈搏91次/分，呼吸23次/分，血壓136/83mmHg。左側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右眼向鼻側(cè)凝視，對光反射遲鈍。雙側(cè)耳廓正常無畸形，外耳道無異常分泌物；雙側(cè)鼻腔可見血跡。左側(cè)額面部皮膚裂傷，約4cm，已清創(chuàng)縫合，敷料干燥無滲血，左側(cè)眼瞼腫脹青紫。氣管插管在位通暢,頸軟、雙側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大、未觸及結(jié)節(jié)。腦外科護(hù)理查房?？茩z查：神志呈淺昏迷狀態(tài)，左側(cè)額面部皮膚裂傷，約4cm，已清創(chuàng)縫合，敷料干燥無滲血，左側(cè)眼瞼腫脹青紫。左側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右眼向鼻側(cè)凝視，對光反射遲鈍。雙側(cè)鼻腔可見血跡，雙側(cè)外耳道未見液體流出，氣管插管在位。

腦外科護(hù)理查房雙肺呼吸音粗，心臟各瓣膜聽診未見明顯異常。腹部柔軟，未觸及腫塊，肝脾肋下未及。雙上肢及左下肢多處皮膚裂傷，已清創(chuàng)縫合，雙上肢行石膏夾板固定，左下肢腫脹，左下肢行牽引固定，雙側(cè)巴氏征、查多克征均未引出。腦外科護(hù)理查房輔助檢查：

頭胸CT檢查(2014-04-24,傷后兩小時(shí),我院)：腦干出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額骨骨折，鼻骨骨折，左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)面頰部軟組織傷，皮膚裂傷，右上縱隔占位。四肢DR檢查(2014-04-24,傷后兩小時(shí),我院)：左側(cè)股骨干骨折，左側(cè)肱骨干骨折，左側(cè)髕骨粉碎性骨折，左尺橈骨近端骨折，右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折伴脫位。腦外科護(hù)理查房

初步診斷：

1、重型閉合性顱腦損傷6、右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端1.1原發(fā)性腦干傷骨折伴脫位1.2彌漫性軸索損傷7、左側(cè)額骨骨折1.3腦干出血8、鼻骨骨折1.4蛛網(wǎng)膜下腔出血9、右上縱隔占位2、左側(cè)股骨干骨折10、左側(cè)面頰部、3、左側(cè)肱骨干骨折雙上肢及雙下4、左側(cè)髕骨粉碎性骨折肢多處皮膚裂傷5、左尺橈骨近端骨折

腦外科護(hù)理查房鑒別診斷：

患者有明確外傷史，結(jié)合患者體征及輔助檢查，診斷明確。手術(shù)：（1）急診手術(shù)：

時(shí)間：2014年04月24日22:00手術(shù)：左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)麻醉：局部麻醉

腦外科護(hù)理查房（2）時(shí)間：2014年04月25日手術(shù)：氣管切開術(shù)麻醉：局麻腦外科護(hù)理查房（3）手術(shù)名稱：1、左側(cè)股骨干多段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2、左側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)3、右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)4、左側(cè)肱骨干骨折切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)5、左橈骨小頭切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6、左尺骨鷹嘴切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)引流流物：未留置敷料清點(diǎn)情況：紗布器械對數(shù)術(shù)畢病人情況：患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。切除組織處理：未送病理檢查。腦外科護(hù)理查房于2014-04-28日輸注紅懸600ml+白蛋白100ml，輸血過程順利，無明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)，進(jìn)一步觀察病情，隨時(shí)調(diào)整治療方案。腦外科護(hù)理查房解剖頭皮解剖圖示

皮膚皮下組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層腦外科護(hù)理查房腦外科護(hù)理查房顱骨硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜顱和腦之間

的膜結(jié)構(gòu)腦外科護(hù)理查房腦外科護(hù)理查房腦外科護(hù)理查房神經(jīng)外科病人的觀察要點(diǎn)腦外科護(hù)理查房意識障礙的分級及鑒別分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡（+，遲鈍）（+大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷

淺昏迷+

可有++無變化中昏迷重刺激可有

很少

遲鈍輕度變化深昏迷

顯著變化腦外科護(hù)理查房1、意識的觀察：格拉斯哥昏迷分級（GCS計(jì)分）睜眼反應(yīng)

言語反應(yīng)

運(yùn)動反應(yīng)

正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)112-14分輕度9-12分為中度8分以下為昏迷最低3分腦外科護(hù)理查房2、瞳孔的觀察—最重要體征正常描述：在自然光線下，雙側(cè)瞳孔直徑2.5~4mm，對光反應(yīng)靈敏瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小

注意觀察：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，雙側(cè)對稱，光反應(yīng)靈敏度

腦外科護(hù)理查房瞳孔散大：腦疝、動眼神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷。擴(kuò)瞳劑一側(cè)瞳孔散大+昏迷：腦疝一側(cè)瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外腦疝，具體原因鑒別需要輔助對光反射和視力檢查（如后交通動脈瘤病人）

瞳孔縮?。▽ΨQ性縮小）：

1麻醉、鎮(zhèn)靜藥作用2腦干病變:如梗塞3有機(jī)磷中毒腦外科護(hù)理查房3、肢體活動的觀察：

肌力的觀察肌力：肢體隨意運(yùn)動時(shí)肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達(dá)到正常5級：正常肌力腦外科護(hù)理查房多發(fā)性創(chuàng)傷：簡稱多發(fā)傷，指在同一因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重謝創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。定義多發(fā)傷重型閉合性顱腦損傷多處骨折腦外科護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，則稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦外科護(hù)理查房神經(jīng)功能缺失時(shí)間＜24h→短暫性腦缺血發(fā)作＞24h→腦卒中缺血性腦卒中（腦梗死）出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦外科護(hù)理查房病因蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見原因是先天性動脈瘤（50％~85％）破裂，其次是動靜脈畸形（AVM）和高血壓性動脈硬化，還可見于顱內(nèi)腫瘤、血液病、各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管、顱底異常血管網(wǎng)癥。腦外科護(hù)理查房臨床表現(xiàn)1、各個(gè)年齡組均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性2、起病急驟，用力或情緒興奮等誘因。劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)至最嚴(yán)重程度。不同程度的意識障礙局灶性或全身性癲癇發(fā)作3、發(fā)病數(shù)小時(shí)后查體可有腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kerning征、Brudzinski征）陽性。4、老年人臨床表現(xiàn)不典型腦外科護(hù)理查房輔助檢查1、CT：診斷SAH首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診2、腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，其壓力增高（＞200mmHg），肉眼觀察為均勻一致血性。由于應(yīng)激可見白細(xì)胞略增高3、DSA：確定SAH的病因診斷，是最有意義的輔助檢查，宜在發(fā)病3日內(nèi)或3周后進(jìn)行。腦外科護(hù)理查房治療1.內(nèi)科治療(1)一般處理：SAH病人應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對臥床休息4～6周，床頭抬高15°～20°，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因。頭痛時(shí)可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注。心電監(jiān)護(hù)防止心律失常。注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。腦外科護(hù)理查房(2)SAH引起顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。腦外科護(hù)理查房(3)預(yù)防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。氨基己酸(6-氨基己酸)氨甲苯酸(止血芳酸)巴曲亭或維生素K3等腦外科護(hù)理查房(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥尼莫地平(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切觀察。

腦外科護(hù)理查房2.手術(shù)治療是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法顱內(nèi)動脈瘤：可行手術(shù)切除或血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)血管畸形：可采用手術(shù)切除、血管內(nèi)介入治療以及γ—刀治療腦外科護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)減輕病人疼痛生活需要得到滿足減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生(再出血、腦梗死、腦疝）獲得疾病的相關(guān)知識并積極配合護(hù)理腦外科護(hù)理查房護(hù)理診斷疼痛

與出血刺激腦膜以及腦水腫、骨折有關(guān)軀體移動障礙

與多處骨折有關(guān)意識障礙

與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)有皮膚受損的危險(xiǎn)

與長期臥床便秘與長期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動緩慢有關(guān)潛在并發(fā)癥再出血、有廢用綜合征的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)腦外科護(hù)理查房護(hù)理措施顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理（1）絕對臥床休息，一般為4~6周，以減低顱內(nèi)壓，并給予病人主動或被動肢體活動每日2--3次，每次15--20分鐘（2）床頭抬高15~30°，不宜用枕頭，減少誤吸（3）使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥腦外科護(hù)理查房2.意識障礙的護(hù)理

（1）對于昏迷期或煩躁的病人加用床欄，使用約束帶，防止墜床（2）勤巡視病房，觀察病情變化：應(yīng)特別注意觀察瞳孔、頭痛、嘔吐、血壓等的變化。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐呈射狀、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大、極度煩躁、意識障礙加重等，提示有腦疝的可能，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。腦外科護(hù)理查房3.密切觀察生命體征(1)體溫：發(fā)熱一般在出血后2~3天發(fā)生，對于中樞性發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)采用物理降溫,大動脈處放置冰袋，50％酒精或溫水擦?。ㄗ⒁庥^察效果和反應(yīng)，同時(shí)避免凍傷。體溫降至38．5。C以下，可取下冰袋、冰枕）(2)血壓：應(yīng)保持在150-160/90-100mmHg左右(3)出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口腦外科護(hù)理查房4.防褥瘡的發(fā)生

用氣墊床、勤翻身，每2小時(shí)翻身一次，扣背一次，檢查皮膚情況，并按摩受壓部位皮膚

腦外科護(hù)理查房5.保持大小便通暢

（1）做好解釋工作，使其在床上大小便，多給予患者粗纖維食物，多食蔬菜，多飲水（2）若出現(xiàn)便秘，囑咐患者不要用力，給予緩瀉劑，如開塞露或肥皂水灌腸（3）昏迷病人，留置導(dǎo)尿，保持尿管通暢和外陰部的清潔，每日行膀胱沖洗2次，尿道口護(hù)理2次，每兩周更換導(dǎo)尿管1次，避免尿路感染及排尿困難。腦外科護(hù)理查房6.飲食護(hù)理

（1）保證營養(yǎng)供給，以質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物為主，牛奶、瘦肉、魚、粥類等（2）少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免生冷、煎炸、硬固之品（3）經(jīng)口進(jìn)食有困難，可經(jīng)鼻飼管進(jìn)行鼻飼，為保證營養(yǎng)供給，可將瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，調(diào)味后，用攪拌機(jī)打成流食，進(jìn)行鼻飼（做好口腔護(hù)理，每周更換鼻飼管1次）（4）每日最少有兩次飲食為咸食，以避免出現(xiàn)低鈉血癥腦外科護(hù)理查房7.心理護(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常因頭痛難忍而致煩躁不安，因此對于清醒病人應(yīng)多與其溝通，告知病人頭痛是因?yàn)槌鲅?、腦水腫致顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管