顱腦外傷護(hù)理1課件

顱腦外傷的護(hù)理

顱腦外傷護(hù)理1

顱腦外傷的概述

顱腦外傷占全身?yè)p傷的15%-20%，次于四肢損傷，其致殘率及致死率均居首位，顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)或合并存在。

顱腦外傷護(hù)理1

顱腦外傷的分類

頭皮損傷顱骨損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷頭皮擦傷頭皮挫傷頭皮裂傷頭皮血腫線性骨折凹陷骨折粉碎骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷中腦損傷腦橋損傷延髓損傷下丘腦損傷硬膜下血腫硬膜外血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性顱內(nèi)血腫顱腦外傷護(hù)理1腦損傷的概念腦損傷：指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。分原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷，前者指暴力作用頭部后立即發(fā)生的腦損傷，包括腦震蕩、腦挫裂傷等。后者指受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷病變，包括腦水腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫等。顱腦外傷護(hù)理1臨床常見的腦損傷腦震蕩：為一過(guò)性腦功能障礙，表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，一般不超過(guò)30秒，清醒后不能回憶傷前及受傷當(dāng)時(shí)的情況，稱“逆行性遺忘”，常伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。腦挫裂傷：為腦實(shí)質(zhì)性損傷，分腦挫傷和腦裂傷，兩者常并存，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、腦疝等。顱內(nèi)血腫：按血腫部位分硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)血腫；按發(fā)生時(shí)間分急性（24小時(shí)內(nèi)）、亞急性（1個(gè)月內(nèi)）、慢性（1個(gè)月至3個(gè)月內(nèi)）。硬膜外血腫典型表現(xiàn)為“昏迷—清醒—昏迷”，即“中間清醒期”。顱腦外傷護(hù)理1腦疝的概念腦疝：

顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過(guò)解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦干，出現(xiàn)意識(shí)障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙等一系列臨床癥狀。臨床常見有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。顱腦外傷護(hù)理1意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；杷禾幱谳^深睡眠，最重的疼痛和言語(yǔ)刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射存在。淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無(wú)明顯改變。深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。顱腦外傷護(hù)理1意識(shí)判斷的方法

通過(guò)呼叫患者的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無(wú)呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng)，了解患者有無(wú)吞咽、咳嗽及睫毛等反射。顱腦外傷護(hù)理1正常的瞳孔及觀察自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對(duì)稱等大等圓，邊緣整齊對(duì)光反射靈敏

大小形狀對(duì)光反射：直接反射間接反射靈敏遲鈍消失顱腦外傷護(hù)理1瞳孔的生理變化正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時(shí)期，以后隨著生長(zhǎng)發(fā)育，瞳孔會(huì)逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼。交感神經(jīng)興奮時(shí)，如在驚恐不安、疼痛時(shí)，瞳孔會(huì)擴(kuò)大副交感神經(jīng)興奮時(shí)，如在深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠等，瞳孔會(huì)變小。

顱腦外傷護(hù)理1觀察瞳孔的方法檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔

顱腦外傷護(hù)理1觀察瞳孔的注意事項(xiàng)觀察瞳孔要做到及時(shí)。一般病情不穩(wěn)定情況下在15～30分鐘觀察一次。病情較穩(wěn)定每小時(shí)觀察瞳孔一次。每次均有記錄，以便對(duì)比。

顱腦外傷護(hù)理1瞳孔變化的意義臨床多見的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)。

顱腦外傷護(hù)理1肢體活動(dòng)的評(píng)估肌力的分級(jí)：0~5級(jí)共六級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：肌力正常顱腦外傷護(hù)理1生命體征的評(píng)估如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷；若出現(xiàn)受傷數(shù)天后體溫升高，常提示有感染存在，是出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥了。傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則，血壓進(jìn)行性下降，是腦疝晚期表現(xiàn)，提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止顱腦外傷護(hù)理1顱內(nèi)壓增高的評(píng)估頭痛

是腦外傷常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。嘔吐

高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。視乳頭水腫腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí)常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。顱腦外傷護(hù)理1顱腦外傷的護(hù)理環(huán)境飲食體位病情觀察對(duì)癥護(hù)理防止顱內(nèi)壓增高引流管護(hù)理心理護(hù)理康復(fù)護(hù)理顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過(guò)度到軟食，觀察進(jìn)食時(shí)有無(wú)惡心嘔吐，吞咽功能，有無(wú)嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施體位：腦損傷后，絕對(duì)臥床休息4-6周，盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部，采取頭部抬高15-30°促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位，避免嚴(yán)堵深塞，勿作耳鼻腔沖洗或滴藥，鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻插胃管和經(jīng)鼻吸痰，避免醒鼻涕，減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。

昏迷患者每2小時(shí)翻身一次，保持皮膚清潔干燥，床單位清潔、干燥、平整，搬動(dòng)患者時(shí)不能拖拉，以免擦傷皮膚?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)要求翻身時(shí)要叩背，以預(yù)防墜積性肺炎。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、耳漏、鼻漏或躁動(dòng)不安等。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施—對(duì)癥護(hù)理頭痛護(hù)理：指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂(lè)，全身肌肉放松等。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。惡心嘔吐護(hù)理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的量色及性狀；協(xié)助其側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，清潔口腔；嘔吐不止者需暫禁食。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施—對(duì)癥護(hù)理躁動(dòng)護(hù)理：分析躁動(dòng)的因素：有無(wú)發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧，尿潴留引起膀胱過(guò)度充盈等；觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動(dòng)或躁動(dòng)轉(zhuǎn)安靜，應(yīng)提高警惕；躁動(dòng)明顯者給予適當(dāng)約束，必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施—對(duì)癥護(hù)理球結(jié)膜出血、水腫，眼瞼不能閉合：用紅霉素眼膏涂敷,并以無(wú)菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護(hù)角膜,防止角膜潰瘍。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的護(hù)理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺(jué)的恢復(fù)。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施—防顱內(nèi)壓增高護(hù)理抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，給予吸氧，降低腦血流量。控制液體攝入量，每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml。避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。使用脫水劑時(shí)觀察尿量及腎功能。注意：神經(jīng)外科的用藥即靜脈輸液速度的控制很重要：一般液體的速度應(yīng)控制在每分鐘40-50滴，而20%甘露醇注射液250毫升應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完，因此我們?cè)谳敻事洞紩r(shí)要更換成9號(hào)頭皮針頭來(lái)達(dá)到效果。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施—引流管護(hù)理各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折。頭部引流管位置應(yīng)低于外耳道。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動(dòng)情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施—心理護(hù)理住院期間，關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人盡早自理生活，對(duì)恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭暈、頭痛、記憶力減退給予適當(dāng)解釋和安慰，鼓勵(lì)病人樹立正確的人生觀，克服悲觀消極情緒，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。顱腦外傷護(hù)理1護(hù)理措施—康復(fù)期護(hù)理做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，多傾聽患者的主訴，鼓勵(lì)患者有效活動(dòng)。對(duì)于語(yǔ)言障礙的患者，多聽收音機(jī)，教患者簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，鼓勵(lì)患者發(fā)音。對(duì)于肢體障礙的患者，早期做好肌肉按摩、關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋、外展鍛煉，小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐步過(guò)渡，每