T∕CACM 017-2017 激素不同使用階段的中醫(yī)證候診斷和治療指南

ICS：01.040.11中國標準文獻分類號C00/09團標準T/CACM0172017激素不同使用階段的中醫(yī)證候診斷和治療指南GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofsyndromeofTraditionalchineseMedicineinDifferentstageofGIUcocortiCoidTreatment2017-06-07發(fā)布2017--實施中華中醫(yī)藥學會發(fā)布前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術語及定義 4SLE、NS、ITP激素不同治療階段的中醫(yī)證候 5SLE、NS、ITP激素不同治療階段證型的辨證診斷 6治療推薦 7指南的制定方法 參考文獻 起草。本指南按照GB/T1郾1—2009《標準化工作導則第1部分:標準的結構和編寫》規(guī)定的規(guī)則起草。本指南由浙江中醫(yī)藥大學提出。本指南由中華中醫(yī)藥學會歸口。本指南負責起草單位:浙江中醫(yī)藥大學。本指南起草單位:中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院。本指南指導委員會成員:路志正、王承德、王永鈞、李燦東、陳立典、劉建平、王偉、商洪才、陳湘君、范永升、胡蔭奇、房定亞、馮興華。本指南主要起草人:溫成平、范永升、謝志軍、姜泉、劉維、蘇勵、彭江云、黃傳兵、吳華香、高祥福、唐曉頗、魯科達、孫靜。本指南起草負責人:溫成平。參與本指南專家(按姓氏筆畫排序):王新昌、孫靜、劉維、李永偉、蘇勵、吳華香、范永升、姜泉、高祥福、唐曉頗、黃傳兵、黃蔚霞、魯科達、彭江云、謝志軍、溫成平、喻建平。本指南執(zhí)筆:溫成平、謝志軍。玉自1950年Hench應用可的松有效治療類風濕關節(jié)炎而獲得了諾貝爾醫(yī)學獎至今,糖皮質激素在myositis)等多種疾病中,激素都有著不可替代的作用。但是,糖皮質激素發(fā)揮其強大藥理作用的同時,長期或大劑量應用會帶來嚴重的毒副反應,甚至導致死亡。在歐洲一個1000例經(jīng)激素治療的SLE患者的多中心研究隨訪中(>5年)發(fā)現(xiàn),死亡病例中半數(shù)以上是感染和疾病活動所致,而繼發(fā)感染多與長期使用激素有關,小劑量的激素也會引起骨質疏松癥。中醫(yī)藥圍繞如何提高激素的療效、減輕其毒副作用開展了大量的臨床探索。將激素納入中醫(yī)藥理論考察后認為,激素為助陽生熱之藥,有生熱耗津之弊,久用可造成血瘀、腎虛及正氣耗傷。中醫(yī)藥與激素聯(lián)合應用,在避免或減輕激素副作用,保護腎上腺皮質功能,延長緩解期,減少或避免復發(fā),提高療效等方面,均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。芋1d的階段d的階段;如開始應用激素治療時即為0郾5mg/(kg·d),則為該劑量治療4周后至維持量之間的階《中華中醫(yī)藥學會團體標準管理辦法》激素不同使用階段的中醫(yī)證候診斷和治療指南本指南適用于糖皮質激素(以下簡稱激素)不同使用劑量治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、原發(fā)免疫性血小板減少癥等疾病情況下,辨證地應用中醫(yī)藥協(xié)同治療。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本規(guī)范的應用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期的版本適用于本規(guī)范。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本文件。證據(jù)推薦強度和證據(jù)分級參照GRADE標準和傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級的建議。ZYYXH/T50—135—2008《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》ZYYXH/T50—135—2008《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》3術語及定義足量期:足量激素[按潑尼松:逸1mg/(kg·d)]治療階段;減量期:從足量激素撤減至15mg/段;維持量期:激素用量<15mg緩慢減量的維持緩解階段。(證據(jù)級別:玉級,推薦強度:推薦使用)系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病,其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。病,主要包括微小病變腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及膜增生性腎小球腎炎。病,主要包括微小病變腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及膜增生性腎小球腎炎。原發(fā)免疫性血小板減少癥是一種復雜的多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。2007年ITP4SLE、NS、ITP激素不同治療階段的中醫(yī)證候(證據(jù)級別:芋級,推薦強度:有選擇性的推薦)足量期:以陰虛內(nèi)熱證為主。減量期:以氣陰兩虛證為主。維持量期:以脾腎陽虛證為主。25SLE、NS、ITP激素不同治療階段證候的辨證診斷(專家共識,推薦強度:有選擇性的推薦)主癥:淤低熱;于五心煩熱;盂口燥咽干;榆潮熱盜汗。次癥:淤腰膝酸軟;于心悸;盂頭暈耳鳴。舌脈:舌紅苔少或無或剝,脈細數(shù)具備2項主癥,或1項主癥及2項次癥,結合舌脈可診斷。主癥:淤氣短懶言;于神疲乏力;盂五心煩熱;榆咽干口燥。次癥:淤自汗盜汗;于小便短少;盂大便干結。舌脈:舌質紅,苔少,脈虛細數(shù)。具備2項主癥,或1項主癥及2項次癥,結合舌脈可診斷。主癥:淤畏寒肢冷;于眼瞼或四肢浮腫;盂神疲乏力;榆腰膝酸軟。次癥:淤面色無華;于夜尿頻多或小便清長;盂大便稀溏。舌脈:舌質淡胖苔白,脈沉弱。具備2項主癥,或1項主癥及2項次癥,結合舌脈可診斷。6治療推薦6郾1SLE、NS、ITP激素不同治療階段的辨證用藥(證據(jù)級別:Ⅱb級,推薦強度:有選擇性的推薦)赤芍,生地黃,炒薏苡仁,佛手,生甘草。足量期:加知母、黃柏。減量期:加生黃芪、麥門冬。維持量期:加淫羊藿、生黃芪。此外,再根據(jù)不同的病種隨癥加減。6郾2SLE并發(fā)狼瘡性腎炎的激素使用不同階段的辨證用藥(證據(jù)級別:Ⅱa級,推薦強度:有選擇性的推薦)升麻,炙鱉甲,白花蛇舌草,青蒿,積雪草,赤芍,生地黃,炒薏苡仁,佛手,生甘草。足量期:加知母、黃柏、半邊蓮、制大黃。減量期:加生黃芪、麥門冬、制首烏。維持量期:加淫羊藿、菟絲子、生黃芪。血尿明顯加仙鶴草、小薊。尿蛋白明顯加生黃芪、金櫻子。紅斑明顯加凌霄花、紫草。關節(jié)痛甚加獨活、豨薟草。脾虛便溏加炒白術、淮山藥。6郾2郾4狼瘡性腎炎激素使用不同階段的激素用法(指南及專家共識,推薦強度:有選擇性的推薦)此為芋~吁型狼瘡性腎炎或尿蛋白>2g/24h的治療方案;屬于狼瘡性腎炎玉、域型或尿蛋白>3足量期:開始為逸1mg/(kg·d),持續(xù)6~8周(部分表現(xiàn)急進性腎炎的病人在開始或治療過程EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(中),10)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(使),%)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(5),每)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(/),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(d,),周)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(沖擊治療3天),減上次劑量的)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(以),%)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(減量),至0)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up10(;),郾)·d)時改為每2~4周減上次劑量EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up0(維),龍)按個體化原則決定糖皮質激素的用量和減量,減量前應根據(jù)病人的主訴、臨床癥狀和實驗室檢查結果對狼瘡活動性重新評估。減量方法:24小時尿蛋白明顯降低,或療程達6~8周后按下述方法減量。已確診并在服潑尼松的患者,繼續(xù)原用量,初次確診的患者潑尼松初始劑量為1mg/(kg·d),早8點頓服。減量方法:病情基本緩解者:服藥后4周內(nèi)病情基本緩解者,在緩解2周后開始減量(療程不超持量。如減量后癥狀加重,恢復原激素劑量并增加5~10mg/d。病情部分緩解者:服藥6周后減量,持量。如減量后癥狀加重,恢復原激素劑量并增加5~10mg/d。病情部分緩解者:服藥6周后減量,定3個月,根據(jù)病情再緩慢減量。如減量后癥狀加重,恢復原激素劑量并增加5~10mg/d。病情未緩開始每周減上次劑量的10%,至0郾5mg/定3個月,根據(jù)病情再緩慢減量。如減量后癥狀加重,恢復原激素劑量并增加5~10mg/d。病情未緩·d)時改為每2~4周減上次劑量10%,至維持量,穩(wěn)定3個月,根據(jù)病情再緩慢減量,維持量5~·d)時改為每2~4周減上次劑量10%,至維持量,穩(wěn)定3個月,根據(jù)病情再緩慢減量,維持量5~注:“基本緩解冶為臨床表現(xiàn)及輔助檢查較前明顯好轉,接近或恢復正常,SLEDAI臆4分。“部分緩解冶為臨床表現(xiàn)及輔助檢查較前部分好轉,SLEDAI的減少在20%以上,但SLEDAI逸5分?！拔淳徑庹咭睘榕R床表現(xiàn)及輔助檢查較前無好轉,SLEDAI的減少低于20%,SLEDAI逸5分。EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(已),頓)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(確),服)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(并),減)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(在),量)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(服),方)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(潑),法)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(尼),如)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(松),上)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(的),述)·d,早減量過程中出現(xiàn)上呼吸道感染、感染性腹瀉、泌尿道感染,如非嚴重感染,維持原劑量激素不變,加強抗感染,好轉后按原計劃繼續(xù)減量。根據(jù)病情變化,可適當加快或減慢減藥速度。由淫羊藿、續(xù)斷、丹參、知母、補骨脂、地黃組成,具有滋補肝腎、活血通絡、強筋壯骨的功效,用于肝腎不足、瘀血阻絡證。用藥方法:口服,一次3粒,一日2次;4~6周為一療程,應在醫(yī)師指導下服用。(證據(jù)級別:玉b級,推薦強度:有選擇性的推薦)由淫羊藿、熟地黃、骨碎補、黃芪、丹參、木耳、黃瓜子組成,具有補腎益氣、活血壯骨的功效,用于腎虛兼氣血不足。用法用量:口服,一次4粒,一日2次。療程6個月。(證據(jù)級別:玉b級,推薦強度:有選擇性的推薦)由酸棗仁、丹參、五味子等組成,具有養(yǎng)血安神功效,用于心血虧虛證。用藥方法:口服。一次45粒,一日1次,臨睡前服用。(證據(jù)級別:玉b級,推薦強度:有選擇性的推薦)。由金銀花、蒲公英、黃芩、黃柏、豬膽粉、地黃、玄參、水牛角濃縮粉、山羊角、當歸尾、赤芍、大黃、川木通、珍珠層粉、北沙參組成,具有清熱解毒、涼血消斑功效,用于血熱蘊阻證。用藥方法:口服,一次4片,一日3次。(證據(jù)級別:玉b級,推薦強度:有選擇性的推薦)由升麻、柴胡、麥冬、野菊花、黃芩、玄參、石膏、石斛、龍膽草、大青葉、金銀花、竹茹、蒲公英、淡竹葉、夏枯草、紫草組成,具有清熱利濕、解毒散結功效,用于濕熱蘊結證。用藥方法:口服,一次30粒,一日3次。(證據(jù)級別:玉b級,推薦強度:有選擇性的推薦)由黃芪、三七、海螵蛸、浙貝母、白及、醋制延胡索、兒茶、百合、甘草組成,具有益氣、化瘀、止痛功效。用藥方法:口服,一次3~5粒,一日3次。(證據(jù)級別:玉b級,推薦強度:有選擇性的推薦)由人參莖葉皂苷、五味子、黃芪、山藥、地黃、覆盆子、麥冬、茯苓、天花粉、澤瀉、枸杞子組成,具有益氣養(yǎng)陰、滋脾補腎的功效。用藥方法:口服,一次3片,一日3次。(證據(jù)級別:玉b級,推薦強度:有選擇性的推薦)由黃芪、防風、白術組成,具有益氣、固表、止汗功效,用于表虛不固證。用藥方法:一次5g,一日3次,開水沖服。(證據(jù)級別:玉b級,推薦強度:有選擇性的推薦)7指南的制定方法指南編寫小組制定了文獻檢索策略,采取電子檢索方式為主,檢索了中醫(yī)藥聯(lián)合糖皮質激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性腎病綜合征、原發(fā)免疫性血小板減少癥的古籍及國內(nèi)外現(xiàn)代文獻。中文:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),其中中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫選用廣東省中醫(yī)院內(nèi)網(wǎng),余選用官方網(wǎng)站;英文:PubMed外文數(shù)據(jù)庫。檢索時限均從建庫至2017年6月。根據(jù)不同的檢索平臺制定不同的檢索策略。文獻檢索應以臨床問題為中心,根據(jù)相應的臨床問題,確定其檢索詞。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、陰陽毒、腎病綜合征、水腫、血小板減少性紫癜、肌衄、證候、證型、激素、骨質疏松、痤瘡、失眠、消化性潰瘍、糖尿病、反復上呼吸道感染、中醫(yī)、中西醫(yī)、中醫(yī)療法、中藥、中成藥。5數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病綜合征原發(fā)免疫性血小板減少癥骨質疏松等并發(fā)癥總文獻納入文獻總文獻納入文獻總文獻納入文獻總文獻納入文獻8萬方84維普18148200000000檢索結果首先由文獻評價小組負責排除明顯不相關的文獻;其次,用Excel、Word對資料進行收集,并確定篩選證據(jù)的標準,成立文獻評價小組,對符合標準的檢索結果進行評價。每篇文獻的評價至少由兩人進行,如果意見不一,則提請指南編寫小組相關部分的負責人給予幫助解決。如果有足夠的證據(jù)表明某個診療措施有效或無效,本指南會做出“推薦冶,給出“推薦強參見證據(jù)分級工作組提出的推薦分級有充分的證據(jù)支持其療效,應當使用(基于玉級證據(jù))。有一定的證據(jù)支持,但不充分,在一定條件下可以使用(基于域、芋級證據(jù))。大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利(基于域、芋級證據(jù))。有充分的證據(jù)表明無效或明顯的弊大于利(基于玉級證據(jù))。指南編寫小組根據(jù)證據(jù)級別提出達成小組內(nèi)共識的推薦意見,意見不一致處由專人記錄在案。參照劉建平教授提出的關于傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)分級的建議:玉a級:由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這四種研究中至少兩種不同類型的研究構成的證據(jù)體,且不同研究結果的效應一致。玉b級:具有足夠把握度的單個隨機對照試驗。域a級:半隨機對照研究或隊列研究。域b級:病例對照研究。芋a級:歷史性對照的病例系列。芋b級:自身前后對照的病例系列。郁級:長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法。吁級:未經(jīng)系統(tǒng)研究驗證的專家觀點和臨床試驗,以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法。指南初稿形成后,通過咨詢國內(nèi)相關中醫(yī)專家的意見(召開咨詢會和問卷調(diào)查方式),最終形成指南終稿。咨詢專家主要包括擅長治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征和原發(fā)免疫性血小板減少癥的中6醫(yī)臨床專家、部分中西醫(yī)結合和西醫(yī)專家、中醫(yī)文獻學和標準化學者等。咨詢內(nèi)容包括:基于證據(jù)的陳述是否可接受,證據(jù)是否得到充分引用,推薦意見是否來自于證據(jù),推薦意見是否合理,推薦的內(nèi)容是否可應用于臨床實踐。本指南擬定期(3~5年)更新,并對指南進行定期評議。若產(chǎn)生新的有效干預方法,或產(chǎn)生證明現(xiàn)有干預方法有利或有弊的證據(jù),或出現(xiàn)新的醫(yī)療資源時,會對其進行分析、評價后,再決定是否對指南進行修訂或及時更新。7[5]鮑海軍[5]鮑海軍,溫成平,謝志軍,等郾激素治療腎病綜合征不同階段中醫(yī)證型特點的研究[J].中醫(yī)[2]中華醫(yī)學會風濕病學分會郾系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南(草案)郾中華風濕病學雜志,2003,7[2]中華醫(yī)學會風濕病學分會郾系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南(草案)郾中華風濕病學雜志,2003,7(8):508-513郾[3]黃琳,鮑璽,溫成平郾系統(tǒng)性紅斑狼瘡使用激素不同階段的中醫(yī)證型調(diào)查研究[J].山西中醫(yī)[4]尤曉娟,溫成平[6]李海昌,溫成平,謝志軍,等郾特發(fā)性血小板減少性紫癜激素治療不同階段證型特點的研究[8]王俊,鄧旭,徐梅昌郾原發(fā)性腎病綜合征激素治療前后證候演變規(guī)律的研究[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2016,(09):669-676郾[9]岳麗紅郾激素治療原發(fā)性腎病綜合征與中醫(yī)證候之間的內(nèi)在聯(lián)系[D].廣州中醫(yī)藥大學,2015郾[10]文彬郾激素治療原發(fā)性腎病綜合征不同階段中醫(yī)證候變化及用藥規(guī)律的研究[[11]胡順金,汪飛,郭茹葉,等郾基于糖皮質激素給藥階段辨證治療原發(fā)性腎病綜合征31例[J].安徽中醫(yī)學院學報,2013,(05):19-23郾[12]丘余良,鄭健,吳競,等郾糖皮質激素治療對原發(fā)性腎病綜合征患者中醫(yī)證候影響的規(guī)律探討[13]任瑞英,宋純東郾激素對原發(fā)性腎病綜合征中醫(yī)證治影響規(guī)律探尋[[14]楊永超郾成人原發(fā)性腎病綜合征糖皮質激素治療前后中醫(yī)證候演變規(guī)律及中西醫(yī)結合增效減毒方案研究[D].成都中醫(yī)藥大學,2007郾[15]杜曉軍郾慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜糖皮質激素治療前后證候特征的研究[[16]鄭筱萸郾中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:[17]魏曉穎郾滋陰清熱法對腎病綜合征足量激素治療期副作用的臨床觀察[D].福建中醫(yī)藥大[18]羅月中,方敬愛,吳金玉,等郾成人腎病綜合征激素治療的中醫(yī)癥候證型分析[J].中國中西8[38]王國田,[38]王國田,許保平,朱士君,等郾潰瘍靈治療消化性潰瘍100例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,[25]中華醫(yī)學會風濕病學分會郾系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志,2003,[20]吳培源,余正元郾右歸丸治療腎病綜合征患者激素撤減所致脾腎陽虛證30例[[20]吳培源,