臨床科室控感小組活動記錄

臨床科室控感小組活動記錄陜西省結核病防治院—科室控感小組活動記錄科室控感小組成員組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：一、科室控感小組職責：科室控感小組由科主任、護士長及本科室監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成，在科主任、護士長領導下開展工作，主要職責是：1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、組織落實陜西省結核病防治院《醫(yī)院感染管理手冊》及衛(wèi)生部2012版《三級醫(yī)院等級評審標準》，根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點，制定管理制度并組織實施；2、研究并確定本科室的醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施；有對下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施并落實；有落實多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。3、研究并制定本科室醫(yī)院感染消毒隔離制度、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；4、負責制定科室年度感染控制工作計劃及培訓計劃，并組織實施；5、科室控感小組每季度召開科室感染會議一次，總結科室各項感染工作落實情況、存在問題并提出改進措施，有會議記錄。6、監(jiān)督、指導科室人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時送檢、做好登記，于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染報告卡”報感染辦公室；控感小組人員如發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染流行趨勢，應及時上報告科主任和感染辦，并積極協(xié)助調(diào)查（如指導科室人員留取標本，細菌學檢查和接觸隔離等），妥善救治患者。7、負責對科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)助有關部門進行處理。8、管理、指導科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭達到住院患者抗菌藥物使用率060%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率》30%,I類切口（手術時間02小時）手術預防性抗菌藥物使用率030%。9、負責組織科室人員每月進行醫(yī)院感染培訓一次，每半年進行紫外線輻照強度監(jiān)測一次，按時完成《科室控感小組活動記錄》中涉及的各項工作內(nèi)容，并做好活動記錄；活動記錄保存3年。10、督促檢查本科室醫(yī)務人員認真執(zhí)行和落實無菌操作技術、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范等法規(guī)文件；熟練掌握醫(yī)院抗菌藥物合理使用，感染病人標本的正陜西省結核病防治院—科室控感小組活動記錄確留取和送檢，清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術操作、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護、傳染病管理等知識，并監(jiān)督指導科內(nèi)相關人員完成各項工作。11、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；對醫(yī)務人員預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。12、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理和預防醫(yī)院感染的健康教育。13、完成醫(yī)院感染管理委員會及感染辦交辦的其他工作。二、科室控感小組科主任、護士長職責1、科主任、護士長是科室醫(yī)院感染第一責任人，應組織科室人員執(zhí)行陜西省結核病防治院《醫(yī)院感染管理手冊》及衛(wèi)生部2012版《三級醫(yī)院等級評審標準》，落實各項醫(yī)院感染管理制度和管理措施等；2、配備醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)生、兼職監(jiān)控護士，定期組織召開科室感染小組會議，研究解決科室存在的消毒隔離和感染安全問題；3、科室發(fā)生醫(yī)院感染病例時，應督促醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染報告卡，報感染辦公室；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或特殊、嚴重感染病例，除及時上報外，應積極協(xié)助、配合進行調(diào)查分析，采取控制措施；4、督促、檢查本科室工作人員認真執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范等工作，降低醫(yī)院感染率；5、向科室人員及時傳達醫(yī)院感染會議精神，組織科室人員學習醫(yī)院感染法律法規(guī)、規(guī)章制度及相關知識，每月一次，有培訓內(nèi)容和考核，抗菌藥物相關知識培訓每年至少一次；6、管理、指導科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭達到住院患者抗菌藥物使用率060%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率》30%,I類切口（手術時間02小時）手術預防性抗菌藥物使用率030%；7、按要求配備醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護用品（N95防護口罩、手套、隔離衣等）并指導實施，如有消耗，及時補充。8、在科主任及護士長領導下，管理、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。9、按照《科室控感小組活動記錄》中的工作內(nèi)容及衛(wèi)生部2012版《三級醫(yī)院等級評審標準》，開展科室感染管理工作，各項工作要有落實、有記錄，有專人負責。三、科室控感小組控感醫(yī)生職責1、按照醫(yī)院感染管理要求及衛(wèi)生部2012版《三級醫(yī)院等級評審標準》，在科主任及感染辦的指導下負責本科室醫(yī)院感染管理醫(yī)療環(huán)節(jié)的各項工作，保證醫(yī)院感染陜西省結核病防治院—科室控感小組活動記錄預防和控制措施的落實；2、負責監(jiān)督本科醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范等，認真落實陜西省結核病防治院《醫(yī)院感染管理手冊》中的各項職責、制度、措施和流程；3、在科主任、護士長的領導下，與控感護士共同負責落實《科室控感小組活動手冊》中各項工作；4、對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報告卡，在24小時上報感染辦公室，同時督促進行病原學檢查，并對科室醫(yī)院感染病例進行登記；6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及感染辦公室報告，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進行控制工作；7、督促本科人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度；監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗結果及藥敏實驗結果對感染病人合理用藥；8、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患，應立即上報感染辦，并積極配合感染辦人員進行調(diào)查分析，協(xié)助制定有效控制措施并組織落實；10、積極參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查；完成感染辦交辦的其他工作。11、監(jiān)督、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。四、科室控感小組控感護士職責1、按照醫(yī)院感染管理要求及衛(wèi)生部2012版《三級醫(yī)院等級評審標準》，在護士長及感染辦的指導下、監(jiān)督檢查本病區(qū)護理環(huán)節(jié)醫(yī)院感染工作；2、熟練掌握消毒、隔離知識，負責監(jiān)督、指導本科護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范等；3、在科主任、護士長的領導下，與控感醫(yī)生共同負責落實《科室控感小組活動手冊》中各項工作；4、按時完成本科室感染工作的各項監(jiān)測、定期對本科室空氣、物表、醫(yī)護人員手等進行采樣，采樣方法規(guī)范，記錄完整準確，對采樣結果超標現(xiàn)象要有分析、有整改措施和復查結果；5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例、傳染性疾病患者（尤其是不明原因傳染性疾?。┗蚨嘀啬退幓颊邥r，指導并監(jiān)督本科醫(yī)、護人員及衛(wèi)生員等做好消毒隔離和防護，防止造成交叉感染及傳染病的暴發(fā)流行；6、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患，應積極配合感染辦人員進行調(diào)查分析，協(xié)助科陜西省結核病防治院—科室控感小組活動記錄室制定有效控制措施并檢查落實；7、監(jiān)督指導科室人員嚴格執(zhí)行各項消毒隔離制度；8、監(jiān)督、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。9、指導科室護理人員做好對住院病人、陪護及探視人員進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣傳教育工作。10、參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查工作；完成感染辦交辦的其他工作。五、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，落實陜西省結核病防治院《醫(yī)院感染管理手冊》各項管理制度；2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理用藥。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、積極參加預防醫(yī)院感染知識培訓。5、掌握自我防護知識正確進行技術操作，預防職業(yè)暴露的發(fā)生。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定及時進行報告。7、認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。六、科室感染管理指標（一）科室醫(yī)院感染控制指標：1、醫(yī)院感染發(fā)病率￡10%2、I類手術切口部位感染率￡0.5%3、醫(yī)院感染漏報率￡20%4、住院患者抗菌藥物使用率￡60%5、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率》30%6、I類切口手術預防性抗菌藥物使用率￡30%7、I類切口手術預防性抗菌藥物時間￡24小時8、外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘-2小時（二）科室消毒滅菌控制指標：1、高度危險器材：應無菌；2、中度危險性器材：菌落總數(shù)應￡20cfu/件、g或100cm2,不得檢出致病性微生物；

陜西省結核病防治院—科室控感小組活動記錄3、低度危險性器材：菌落總數(shù)應W200cfu/件、g或100cm2,不得檢出致病性微生物；4、消毒劑：（1）使用中消毒液的有效濃度應符合使用要求，連續(xù)使用的消毒液每天使用前應進行有效濃度的監(jiān)測；（2）使用中滅菌用消毒液：無菌生長（3）使用中皮膚粘膜消毒液染菌量010cfu/ml（4）其它使用中消毒液菌落總數(shù)W100cfu/ml,不得檢出致病微生物。5、紫外線燈管輻射強度：使用中燈管（30w）輻射強度》70^w/cm2, 新購進燈管（30w）輻射強度》90^w/cm26、各類環(huán)境空氣、物表及手衛(wèi)生監(jiān)測標準（新修訂標準）（1）各類環(huán)境空氣和物體表面標準范圍cfu/皿標準空氣cfU/m3符合GB50333要求<4.0(30min)<150物體表面

（cfU/cm2）<5.0IV

類保護性手術病區(qū)、區(qū)、新生兒至等<4.0(15min)范圍cfu/皿標準空氣cfU/m3符合GB50333要求<4.0(30min)<150物體表面

（cfU/cm2）<5.0IV

類保護性手術病區(qū)、區(qū)、新生兒至等<4.0(15min)<5.0母嬰同;包裝檢查換藥）至、感染性疾病科門注診及病區(qū)<4.0(5min)<4.0(5min)<10.0<10.0注：懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關時，應進行目標微生物監(jiān)測（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生應達到的標準：a）衛(wèi)生手清毒后，醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應＜10cfu/cm2b）外科手消毒后，醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應＜5cfu/cm2注：以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌等。可疑污染情況下進行相應指標的檢測。病房的物體表面和醫(yī)護人員手上，不得檢出沙門氏菌。七、科至持續(xù)改進指標：1、呼吸機相關肺炎發(fā)病率（%。）：呼吸機相關肺炎定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實驗室依據(jù)。發(fā)生呼吸機相關肺炎的例呼吸機相關肺炎發(fā)病率（％。）= 一心00指標要求：比率下降所有患者使用呼吸機的總日數(shù)

指標要求：比率下降所有患者使用呼吸機的總日數(shù)陜西省結核病防治院—科室控感小組活動記錄2、留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（%o）：定義：指患者留置導尿后或拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。-，留置導尿患者中泌尿系感染的例數(shù)留置導尿相關泌尿系感染發(fā)病率（％） X1000指標要求：比率下降所有患者使用導尿管的總日數(shù)指標要求：比率下降所有患者使用導尿管的總日數(shù)3、血管導管相關血流感染率（%）：血管導管相關血流感染定義：指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。使用中心靜脈置管患者中血流感染人留置導管相關血流感染發(fā)病率（膝）數(shù)————」1000指標要求：比率下降 所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)4、不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（％）:外科手術部位感染定義：外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。（詳見外科手術部位感染預防與控制技術管理辦法陜結院發(fā)〔2011〕8號）指定感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病例數(shù)某感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病竹—————X100指定感染風險指數(shù)手術總例數(shù)手術后感染例數(shù)：按“手術風險評估類別”下列的要求分別記錄：（1）0級手術例數(shù)/季/年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術）（2）I級手術例數(shù)/季/年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術）（3）口級手術例數(shù)/季/年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術）（4）田級手術例數(shù)/季/年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術2013年科室控感小組年度培訓計劃（每月一次）月份培訓內(nèi)容培訓對象授課人授課形式1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月第一季度 （一）一季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：

月月月結果弋分才冗：（六）?一季度科室導管相導關血流感染（裂51）千日感染率登記患名床號管期置起日置總入天日）血流感染結果檢

匯總：1、導管相關血流感染例數(shù)： 2、留置導管患者置管總日數(shù)：3、血流感染?區(qū)851）千日感染率：分析：生（七）一季度科室留置導置廿生尿路置染①丁口有千/無感染率登記 用上人姓者號住住院院起-期始總日（路感染結果菌檢匯總：1、留置導尿患者泌尿系感染的例數(shù)： 2、留置導尿患者留置導尿總日數(shù):3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）上半年紫外線燈管輻照強度監(jiān)測記錄陜西日期省結核病防治監(jiān)測才院—科:室控感小組活力管教動記錄中紫外線燈:量（ ）本次監(jiān)測更換燈管數(shù)量及編號合格數(shù)不合格數(shù)備注：1、使用中燈管紫外線輻射強度》/02w/cm2,2、新購進燈管紫外線輻射強度A902w/cm2（九）一季度職業(yè)暴露登記表暴:露方式處理名性職:年露時間暴位部類源型器皮接膜處理上報（十）一季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄—空調(diào)濾網(wǎng)~~簽名—?注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周W清洗。（十一）一季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測登記及分析

陜西省結核病防治院一科室控感小組活動記錄 合果格空氣消毒效 ② 果監(jiān)測 ①被檢者.③①被檢者：一EF）口Y 分卅隊或?_醫(yī)護人人員手③被檢者：衛(wèi)生 ④被檢者：監(jiān)測 ④被檢者：⑤被檢者：①①土石、上①采樣點：物體表面消①采樣點: __士ALmHl、m 7里善：cfu/cm2毒效果監(jiān)測③采樣點：cfu/cm2使用中消毒山、、,,消毒液cfu/ml,,E,、一 ②消毒液名結果分析：第二季度 （一）二季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：參加人員簽名：試卷另存）參加人員簽名：試卷另存）^月份：^月份 地點 講課人:參加人員簽名: ■學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）

姓者號號起始置入日血6翻感/染結果菌檢匯總：1、導管相關血流感染例數(shù)： 2、留置導管患者置管總日數(shù)：3、血流感染?區(qū)851）千日感染率：分析：陜西省結核病防治院—科室控感小組活動記錄結果分析： （七）二季度科室導管陜西省結核病防治院—科室控感小組活動記錄結果分析： （七）二季度科室導管流感染管CRBSI）千日感染率登記（七）,二季度科室留置導置、者尿路置染（UTI）有/無感染率登記姓者號-住院起-期始總置鄧感染結果菌檢匯總：1、留置導尿患者泌尿系感染的例數(shù)： 2、留置導尿患者留置導尿總日數(shù)：3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）二季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄名性職:年時間暴位部暴型器t觸接觸處理上報（九）二季度職業(yè)暴露登記表（十）二季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測登記及分析監(jiān)測內(nèi)容標本名稱（填寫）露方式空氣消毒效

果監(jiān)測

醫(yī)護人員手

監(jiān)測物體表面消毒效果消毒結果分析：①被檢者監(jiān)測結果cfu/cm2cfU/W^cfU/ml合合7第三季度（一）三季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：（二）一季度科室醫(yī)院感染培訓記錄（每月一次）

（三）三季度上級檢查反饋記錄及整改結果分析:（五））三季抗科1素使素使鬼、菌學檢院感染率登.記及院感染份查用使用>中/J目使用感染醫(yī)院，^感感染漏報漏歷人數(shù)|使用人數(shù)人數(shù)染率人數(shù)率7月8月9月結果C分才斤：（八）三季度科室導管相導關血流感染（翌51）千日感染率登記姓名號*期起日/數(shù)入天）血流感染結菌檢匯總：1、導管相關血流感染例數(shù)： 2、留置導管患者置管總日數(shù)：3、血流感染（CRBSI）千日感染率：分析：三季度科室留置者尿路感染（UTI）千/整染率登記匯總：1、留置導尿患者泌尿系感染的例數(shù)： 2、留置導尿患者留置導尿總日數(shù)：3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）下半年紫外線燈管輻照強度監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人使用中紫外線燈管數(shù)量（ ）本次監(jiān)測更換燈管數(shù)量及編號合格數(shù)不合不數(shù)備注：/1、使用、新購（九）三季~~r中燈管紫外線輻射進燈管紫外線輻射度職業(yè)暴露登記表.強度m702w/cm2,.強度A902w/cm2暴露方式 處理別職:齡時間暴位部暴型傷膚觸接觸處理上報（十）三季度空調(diào)濾