術(shù)后低氧血癥的常見(jiàn)原因及對(duì)策

關(guān)于術(shù)后低氧血癥的常見(jiàn)原因及對(duì)策

低氧血癥是麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見(jiàn)并發(fā)癥，可誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，尤其在胸腹部大手術(shù)、高齡和吸煙患者、心肺功能障礙的全麻患者中更為多見(jiàn)，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)日，甚至危及生命。第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天低氧血癥是指血液含氧不足,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降(PaO2<60mmHg，SpO2<90%)。成人動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：80—110mmHg。正常人PaO2隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低，PaO2(mmHg)=（100-0.3×年齡）±5mmHgPaO2(mmHg)=100-0.5×年齡第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天分低氧血癥(%)嚴(yán)重低氧血癥(%)組入PACU拔管后總計(jì)入PACU拔管后總計(jì)成人組(n=781)5.124.169.232.690.643.33小兒組(n=327)1.834.596.4201.531.53老年組(n=109)9.1713.822.91.832.754.59表1PACU不同年齡組術(shù)后低氧血癥發(fā)生率11王云嬌，郭曲練等，PACU不同年齡組病人全麻蘇醒期間低氧血癥的原因分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,16(3):431.第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天洪濤等2對(duì)60例行上腹部手術(shù)的老年人的研究表明，老年病人術(shù)后低氧血癥發(fā)生率為22.5%，低氧血癥發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6-20h之間，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2洪濤,聞大翔,等.老年病人圍術(shù)期呼吸力學(xué)變化與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,2(11),919.第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天低氧血癥神志紫紺SpO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)輕度清醒無(wú)>80>55>50中度嗜睡或譫妄輕度或明顯80-6055-40>70重度昏迷嚴(yán)重<60<40>90第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人因素手術(shù)因素麻醉因素阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙FRCV/Q失衡低氧血癥第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人因素肥胖高齡小兒基礎(chǔ)性心肺疾病吸煙第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)因素手術(shù)創(chuàng)傷

肺部手術(shù)：處理病灶，分離擠壓組織，導(dǎo)致肺水腫、肺不張，氣道粘膜損傷水腫顱腦手術(shù)：腦組織水腫，ICP增高，抑制呼吸中樞頜面部手術(shù)：呼吸道血凝塊、分泌物阻塞術(shù)后胸腹部彈力繃帶綁扎術(shù)后疼痛第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉因素全麻藥的殘余作用殘余肌松麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉并發(fā)癥第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸道堵塞、舌后墜、喉痙攣、支氣管痙攣等導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙全麻藥的殘余作用0.1MAC氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng)，而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術(shù)后可持續(xù)幾小時(shí)全麻藥都可有效地抑制低氧性肺血管收縮(HPV)，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，降低了肺氣體交換的效率，從而誘發(fā)或加重麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸壁肌群張力下降或麻痹

如術(shù)畢肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯等膈肌功能紊亂研究證實(shí)麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全抵御腹腔內(nèi)容物的靜水壓，尤其在臥位和／或頭低位狀態(tài)下手術(shù)病人,容易導(dǎo)致FRC減少

第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液重新分布幾乎所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴(kuò)血管效應(yīng)，使血容量進(jìn)行重新分布機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓增加，使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應(yīng)在麻醉或使用擴(kuò)血管藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降麻醉期間肺通氣／血流(V／Q)比例失調(diào)，引起肺內(nèi)分流第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后疼痛、胸腹壁順應(yīng)性下降、膈肌功能紊亂、腹內(nèi)壓增高等導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量降低RBC攜氧能力降低輸注大量庫(kù)存血、離體后放置過(guò)久的自體血細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG、ATP含量下降，堿血癥、低體溫等第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天睡眠紊亂和睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)

正常情況下，SAS病人通過(guò)低氧或高CO2興奮呼吸，但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前，這種機(jī)體自我保護(hù)性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機(jī)制受到明顯抑制術(shù)后疼痛

劇烈疼痛不僅可明顯影響患者的胸廓活動(dòng)，還可明顯抑制患者咳嗽排痰，應(yīng)重視術(shù)后鎮(zhèn)痛第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺內(nèi)右向左分流

術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷氧債及氧耗增加

如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)、寒顫、發(fā)熱等，與手術(shù)大小、持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，應(yīng)重視控制心率和體溫

第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)病人肥胖病人胸廓代償能力差，氧貯備力或?qū)θ毖醯哪褪芰ο陆担g(shù)后容易發(fā)生低氧血癥高齡病人心肺功能降低、藥物代謝慢、對(duì)缺氧的耐受力差小兒喉部狹窄、粘膜柔嫩易水腫、呼吸肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、藥代學(xué)特點(diǎn)不同等伴基礎(chǔ)心肺疾病者是最易出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥的群體長(zhǎng)期吸煙病人痰液粘稠不易咳出，易出現(xiàn)支氣管痙攣、通氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉管理不當(dāng)穿刺損傷并發(fā)氣胸、血?dú)庑氐冗^(guò)度通氣、PaCO2過(guò)低，術(shù)后CO2對(duì)呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過(guò)多組織水腫、肺水腫嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張術(shù)后過(guò)分依賴于藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征

吞咽和咳嗽反射恢復(fù)良好循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn)呼吸頻率成人14-20次/分，呼吸動(dòng)作協(xié)調(diào)SpO2>95%，PaCO235-45mmHg意識(shí)恢復(fù)第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后常規(guī)吸氧鼻導(dǎo)管2-3L/min面罩5-6L/min術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天清除呼吸道分泌物

體位引流翻身拍背咳嗽霧化吸入第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防惡心、嘔吐，返流和誤吸術(shù)前禁飲食降低胃容量：術(shù)前置入粗大胃管藥物5-HT3受體拮抗劑，糖皮質(zhì)激素，氟哌利多第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天有效術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIAPCEA藥物神經(jīng)阻滯第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天防范麻醉并發(fā)癥熟悉解剖，避免穿刺損傷術(shù)中通氣管理適當(dāng)輸液合理合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天維持呼吸道通暢

下頜前推法(推下頜法)抬(提)頦法器械輔助：如口或鼻咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺或氣管內(nèi)插管甚至氣管切開(kāi)和氣管造口第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天及時(shí)解除喉痙攣、支氣管痙攣面罩加壓吸氧藥物：喘啶、氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糾正導(dǎo)致低通氣量的病因放松綁扎過(guò)緊的胸腹帶拮抗殘余肌松作用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的中樞性呼吸抑制作用合理有效術(shù)后鎮(zhèn)痛第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸循環(huán)支持肺水腫

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙、激素哮喘解痙、激素基礎(chǔ)心肺疾病第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天中年女性，既往體健，術(shù)前血常規(guī)示Hb：90g/L，余各項(xiàng)檢查無(wú)異常。因?qū)m頸癌行腹腔鏡子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。誘導(dǎo)：mida+sufen+eto+cisatracurium維持：prop+remifen+cisatracurium輸液：3250ml，RBC：2U尿量：1500ml麻醉時(shí)間：7h手術(shù)時(shí)間：6.5h術(shù)中ECG頻發(fā)室早，BP、HR平穩(wěn)，PETCO230-35mmHg

第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)畢前5min停藥，停藥5min后呼吸恢復(fù)好，Vt約500ml，SpO2>95%，PETCO245-50mmHg，可遵指令睜眼、搖頭，拔出氣管導(dǎo)管。拔管后病人出現(xiàn)舌后墜，開(kāi)始可以遵囑睜眼、深呼吸、伸舌，后逐漸意識(shí)模糊、SpO2降至90%以下，PETCO2升至50-70mmHg，BP逐漸升至170/100mmHg，HR由90升至140次/min，給于托下頜面罩給氧無(wú)改善，重行氣管插管。第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄積腹腔鏡手術(shù)的特殊性氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響胸肺順應(yīng)性下降，F(xiàn)RC減少，V/Q失調(diào)靜脈回心血量減少，動(dòng)脈血管阻力增加，CO降低嚴(yán)重頭低位

膈肌上抬，胸肺順應(yīng)性下降，F(xiàn)RC降低；升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓PaCO2升高CO2由腹膜吸收入血△a-ETCO2個(gè)體差異性大，及時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)PaCO2解除氣腹后，殘余CO2吸收加快，使PaCO2進(jìn)一步升高

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