消化道上皮內(nèi)瘤變

關(guān)于消化道上皮內(nèi)瘤變

一、上皮內(nèi)瘤變的概念

癌前病變

形態(tài)學(xué)：細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異常

遺傳學(xué)：基因克隆性改變

生物學(xué)：容易進(jìn)展為具有侵襲

和轉(zhuǎn)移能力的浸潤(rùn)性癌

臨床上：

1、可發(fā)展為浸潤(rùn)癌

2、可恢復(fù)到正常形態(tài)代

表的是浸潤(rùn)前腫瘤性改變

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相關(guān)術(shù)語(yǔ)

非典型Atypia：是指細(xì)胞學(xué)上的異常，表現(xiàn)為細(xì)胞（尤其細(xì)胞核)的不規(guī)則性、炎癥性和修復(fù)性增生、腫瘤細(xì)胞.

異型增生Dysplasia：以細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)異常為特征的癌前病變。

細(xì)胞學(xué)異常包括：核大不規(guī)則、核仁明顯、核漿比例增大、核分裂像增多；

結(jié)構(gòu)異常包括：細(xì)胞排列紊亂、極向消失;

原位癌CIS：指形態(tài)和遺傳學(xué)上具有惡性特點(diǎn)，但尚未突破上皮基底膜的腫瘤

上皮內(nèi)瘤變IN：是指上皮性惡性腫瘤浸潤(rùn)前的腫瘤性改變，包括異型增生和原位癌

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大多數(shù)學(xué)者同意將“異型增生”視為“上皮

內(nèi)瘤變”的同義詞。

“異型增生”側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，而“上皮

內(nèi)瘤變”則更強(qiáng)調(diào)腫瘤的演進(jìn)過(guò)程，且涵

蓋內(nèi)容更為廣泛。

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于重度異型增生、

原位癌。

不典型增生則限于描述炎癥損傷后上皮修

復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的形態(tài)異常，其本質(zhì)為非腫

瘤性。第4頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天上皮內(nèi)瘤變分級(jí)二級(jí)法：主要用于消化系統(tǒng)和前列腺的上皮內(nèi)瘤變?nèi)?jí)法：主要用于子宮頸和乳腺導(dǎo)管的上皮內(nèi)瘤變

第5頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天低級(jí)別（LGIN）：輕度和中度異型增生高級(jí)別（HGIN）：重度異型增生和原位癌

二級(jí)法：第6頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天鱗狀上皮LGINHGIN細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)的異常累及上皮層的上半部(重度異型增生)或全層(原位癌)；排列紊亂。細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)的異常限于上皮層的下半部；基底細(xì)胞增多、深部上皮細(xì)胞輕度異型；排列稍紊亂。第7頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天腺上皮LGINHGIN細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)的異常出現(xiàn)在淺表部位；腺體稍不規(guī)則，可有出芽和分支；細(xì)胞增大、核稍異型、核仁不明顯、偶見(jiàn)核分裂像；腺體分泌減少。細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)的異常累及全層；腺體排列緊密、形狀不規(guī)則、扭曲；細(xì)胞明顯異型，核大、核仁明顯、核分裂像易見(jiàn)；腺體分泌減少或消失。第8頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、食管上皮內(nèi)瘤變包括鱗狀上皮內(nèi)瘤變和柱狀上皮細(xì)胞

(Barrett)上皮內(nèi)瘤變

1、食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)特征：食管鱗狀上皮→基底細(xì)胞增生→鱗狀上皮內(nèi)瘤變→侵襲性鱗癌。(1)基底細(xì)胞增生：基底層增厚，超過(guò)整個(gè)上皮層厚度的15%。第9頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：異型增生的細(xì)胞主要局限于上皮層的下2／3，表層細(xì)胞分化成熟，層次分明，無(wú)明顯異型性。第10頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴基底細(xì)胞增生，深部上皮喪失極性，輕度細(xì)胞異型性。

第11頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：

異型增生的細(xì)胞超過(guò)上皮層的2∕3，多形性顯著；或異型細(xì)胞累及上皮全層，但基底膜完整。第12頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，以前診斷為原位癌第13頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

食管鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，結(jié)構(gòu)紊亂，喪失極性，細(xì)胞異型性改變更為嚴(yán)重。D圖中病變擴(kuò)展至腔面的角化不全層。第15頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、Barrett食管上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)特征：

Barrett食管A無(wú)序排列的腺體（右）與鄰近增生的鱗狀上皮（左）。B杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞形成絨毛樣結(jié)構(gòu)，位于慢性炎癥性間質(zhì)之上。無(wú)上皮內(nèi)腫瘤改變。第16頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管的鱗狀上皮與胃賁門(mén)連接區(qū)的柱狀上皮移形區(qū)，鱗狀上皮增生第17頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天barrett食管：食管下段黏膜（距胃賁門(mén)5cm）鱗狀上皮為柱狀上皮所替代（化生），黏膜呈成絨毛狀，間質(zhì)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，右下為鱗狀上皮第18頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天Barrett食管低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

組織結(jié)構(gòu)輕微異常；細(xì)胞輕度異型，核擁擠、重迭，復(fù)層結(jié)構(gòu)位于上皮層的下1∕2，杯狀細(xì)胞數(shù)量明顯減少。第19頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Barrett食管伴左側(cè)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和右側(cè)高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤變。注意大量杯狀細(xì)胞顯示透亮的胞漿粘液空泡，鄰近的核被擠壓。第20頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天Barrett食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變腺體明顯扭曲，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可見(jiàn)分枝、出芽或篩狀結(jié)構(gòu)；核明顯增大，核仁明顯，核分裂象增多，細(xì)胞極向性消失；異型細(xì)胞擴(kuò)展至腺腔面，杯狀細(xì)胞消失。第23頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Barrett食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

A明顯的復(fù)層核位于腺體上皮全層。局部為篩狀結(jié)構(gòu)和背靠背的腺體。B高度異型細(xì)胞被覆管狀結(jié)構(gòu)。第28頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、胃粘膜上皮內(nèi)瘤變WHO命名傳統(tǒng)命名低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LIN）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HIN）（包括腺瘤及原位癌變）

輕度異型增生中度異型增生重度異型增生粘膜內(nèi)原位癌變第29頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

腺體結(jié)構(gòu)輕度改變，微小出芽和分枝管狀結(jié)構(gòu)；管腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭，隱窩延長(zhǎng)呈鋸齒狀，并有囊性變。柱狀細(xì)胞體積增大，細(xì)胞黏液分泌減少或消失；核圓形或卵圓形，體積增大并擁擠形成假?gòu)?fù)層；核分裂象較少；核位于細(xì)胞基底部，占胞質(zhì)1/2—2/3，但仍保持一定極向性。第30頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

A，B胃粘膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,非典型性擴(kuò)展至粘膜表面第31頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，腺體隱窩延長(zhǎng)并呈鋸齒狀，部分?jǐn)U張呈囊狀，上皮輕度異型增生第32頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：腺體結(jié)構(gòu)明顯異常，腺體密集扭曲，形狀大小不一，明顯分枝、出芽、折疊，甚至出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。細(xì)胞異型性明顯增加，核的多型性更為明顯，核常呈雪茄型，常上浮至細(xì)胞頂端，常見(jiàn)突出的嗜雙色性核仁，核極向性部分或完全消失。第33頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變第34頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變第35頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展為癌：當(dāng)腫瘤性腺體浸潤(rùn)至固有層或穿透粘膜肌層可以診斷為癌。組織標(biāo)本少，取材表淺，浸潤(rùn)不能肯定時(shí)，宜用‘可疑浸潤(rùn)’一詞。胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴黏膜內(nèi)癌第36頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，腺體增生，細(xì)胞呈明顯異型性，以前診斷為重度異型增生第37頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

與圖37同一切片，為圖37病變的上部第38頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨訪資料顯示低級(jí)別異型增生消退38%~75%，持續(xù)存在19%~50%，進(jìn)展成高級(jí)別異型增生0~15%。高級(jí)別者消退0~16%，持續(xù)14%~58%，而有25%~85%進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。第39頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變胃腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變第40頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天扁平胃粘膜（扁平腺瘤）中的高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤。A胃腺體結(jié)構(gòu)變形。B細(xì)胞高度非典型性。C乳頭狀結(jié)構(gòu)。第41頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天與非腫瘤性增生的鑒別反應(yīng)性/修復(fù)性變化有明確的病因（如炎癥、潰瘍等）；有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜充血、水腫的背景；核的多型性不明顯，核分裂見(jiàn)于基底層細(xì)胞，無(wú)病理性核分裂；腺體結(jié)構(gòu)異常較輕，多集中在生發(fā)區(qū)，不累及整個(gè)腺體；與周圍正常上皮呈連續(xù)、過(guò)渡性變化。第42頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天部分胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.部分胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.第43頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天少數(shù)胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.少數(shù)胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.第44頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃粘膜活檢診斷應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1、粘膜炎癥明顯伴糜爛時(shí)，修復(fù)再生的粘膜腺體可呈現(xiàn)類似異型增生的變化，例如核漿比例略大，腺體較密集等，但此類腺體與周圍腺體有移行，不要輕易診斷為上皮內(nèi)瘤變或異型增生。2、腸化的腺體可見(jiàn)到核拉長(zhǎng)、細(xì)胞較密集，一般不需要診斷為異型增生。第45頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、正常背景的粘膜組織中，突然出現(xiàn)成簇密集增生的異型腺體，應(yīng)考慮為癌變腺體，若胃鏡所見(jiàn)為<1cm的潰瘍或糜爛，可在備注中說(shuō)明：早期胃癌或粘膜內(nèi)癌的可能性大。第47頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第48頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（指重度異型增生和癌變難以確定者），可建議密切隨訪復(fù)查，亦可手術(shù)切除。5、胃粘膜固有層內(nèi)見(jiàn)條索狀浸潤(rùn)現(xiàn)象或印戒細(xì)胞浸潤(rùn)，均可明確診斷為癌。第49頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天上皮內(nèi)瘤變的臨床處理

Vienna（2002年）修訂方案臨床處理原則：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：內(nèi)鏡切除或隨訪；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（含伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變腺瘤/異型增生，非浸潤(rùn)性癌/原位癌）：內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除。第50頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變WHO命名傳統(tǒng)命名低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

粘膜內(nèi)瘤變（不包括印戒細(xì)胞癌）輕度異型增生中度異型增生重度異型增生原位癌變粘膜內(nèi)浸潤(rùn)性癌第51頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

腺管延長(zhǎng)，扭曲，大小不一，甚至可見(jiàn)共壁及背靠背圖像。腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞減少，核呈筆桿狀，排列緊密或呈復(fù)層，核占胞質(zhì)的1/2-2/3，細(xì)胞頂端（腔面）胞質(zhì)存在。第52頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

潰瘍性結(jié)腸炎中的低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤

A補(bǔ)丁樣嗜堿性規(guī)則的異型增生腺體延伸至管腔表面。

B異型增生腺體任意排列。第53頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：腺管延長(zhǎng)、扭曲，大小不一，常見(jiàn)腺管共壁及背靠背、甚至篩狀結(jié)構(gòu)，但異型細(xì)胞沒(méi)有突破基底膜。細(xì)胞明顯異型，胞核復(fù)層，占據(jù)整個(gè)細(xì)胞質(zhì)。杯狀細(xì)胞罕見(jiàn)或消失。上皮細(xì)胞極向紊亂。第54頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變結(jié)腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變第55頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

A-C潰瘍性結(jié)腸炎中的高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤具有多層深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。第56頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍性結(jié)腸炎中上皮內(nèi)腫瘤免疫表達(dá)p53。第57頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）粘膜內(nèi)瘤變

（intramucosalneoplasia）過(guò)去稱“粘膜內(nèi)癌”。指癌細(xì)胞突破基底膜侵及固有層但未侵及粘膜下層。大量研究表明，粘膜內(nèi)癌不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。建議用“粘膜內(nèi)瘤變”一詞取代“粘膜內(nèi)癌”。第58頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)腸黏膜內(nèi)瘤變第59頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第60頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，腺體增生，異型明顯，有一處呈篩狀結(jié)構(gòu)，以前診斷為腺瘤癌變第62頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)直腸腺瘤“上皮內(nèi)瘤變”是結(jié)直腸腺瘤診斷的重要條件，但上皮內(nèi)瘤變一般不作為獨(dú)立的診斷名稱，而是在腺瘤診斷基礎(chǔ)上注明上皮內(nèi)瘤變的級(jí)別，尤其是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。如“XX腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。第63頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

結(jié)腸腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變第64頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)腸腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變第65頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)腸腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變結(jié)腸腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變第66頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

結(jié)腸腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變A.缺乏正常腺體結(jié)構(gòu)，核深染，異型，復(fù)層，細(xì)胞內(nèi)無(wú)黏液．B.核明顯異型性，核仁顯著．C.腺瘤局部呈篩狀．第67頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于腸鏡活檢標(biāo)本較少，較淺表，通常難以鉗取到粘膜下層組織；或病灶中央所取標(biāo)本因見(jiàn)不到正常腸壁結(jié)構(gòu)而無(wú)法確定是否已達(dá)粘膜下層，此時(shí)，如在鏡下見(jiàn)到下述變化，提示為癌（即浸潤(rùn)性癌）：

1.正常粘膜的背景中，出現(xiàn)明顯異型的腺體，具體表現(xiàn)為細(xì)胞核形不規(guī)則或變園，極性紊亂，核大，病理性核分裂，腺體形狀不規(guī)則，外形僵硬，分支，共壁或呈篩狀等，且異型腺體與周圍正常腺體無(wú)移行過(guò)渡的現(xiàn)象，應(yīng)考慮為癌。第68頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第69頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第70頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第71頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第72頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第73頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.異型腺體的大小及形態(tài)相差懸殊，分布疏密不均，應(yīng)高度重視。第74頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第75頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第76頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第77頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.異型腺體之間的間質(zhì)不是固有層的疏松組織，而是較致密的纖維化組織，提示浸潤(rùn)。第78頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第79頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天異型腺體與周圍正常粘膜無(wú)過(guò)渡移行現(xiàn)象;異型腺體大小及形態(tài)相差懸殊(該病例術(shù)后證實(shí)為癌)異型腺體與周圍正常粘膜無(wú)過(guò)渡移行現(xiàn)象(該病例術(shù)后證實(shí)為癌)第80頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天較致密纖維組織內(nèi)的異型腺體(該病例術(shù)后證實(shí)為癌)較致密纖維組織內(nèi)的異型腺體(該病例術(shù)后證實(shí)為癌)第81頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)直腸粘膜活檢診斷

應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1、背景為腺瘤者，即使灶性腺體明顯異型，亦不診斷為癌。

第82頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第83頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腸鏡所見(jiàn)為隆起型、息肉狀病變時(shí)，即使腺體明顯異型，亦不輕易診斷為癌。3、正常粘膜中出現(xiàn)明顯異型的腺體（與周圍粘膜無(wú)移行現(xiàn)象），結(jié)合腸鏡所見(jiàn)，大多數(shù)情況下可確定為癌。

第84頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第85頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第86頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、異型腺體形態(tài)十分不規(guī)則，分布疏密不一，且腺體間有促纖維化現(xiàn)象者，結(jié)合腸鏡所見(jiàn)，可診斷為癌。

第87頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第88頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、活檢標(biāo)本鏡下所見(jiàn)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，浸潤(rùn)現(xiàn)象不明確，而腸鏡所見(jiàn)為典型的癌腫表現(xiàn)時(shí)，可根據(jù)具體病變?cè)\斷為“符合腺癌”或“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如有深部浸潤(rùn)即為癌”。

第89頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期天第90頁(yè),共98頁(yè)，2024年2月25日，星期