特殊人群的糖尿病管理

關(guān)于特殊人群的糖尿病管理學習內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天學習內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）概念1.妊娠糖尿?。℅DM）：在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病或妊娠期間的糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者。2.糖尿病合并妊娠：妊娠前已經(jīng)診斷為糖尿病的患者，可有分別是患有1型糖尿病和2型糖尿病。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）發(fā)生GDM的高危因素1.糖尿病家族史；2.以前有妊娠糖尿病史者；3.高齡妊娠；4.肥胖；5.產(chǎn)科因素，如多產(chǎn)史、巨大兒史、死產(chǎn)史、不孕史、嬰兒先天畸形、羊水過多史等6.PCOS；7.其他，如種族或環(huán)境因素。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）妊娠糖尿病的篩查所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24～28周進行75gOGTT測定血糖妊娠期糖尿病的診斷標準：2013年ＷＨＯ發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病和妊娠期糖尿病第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天妊娠期間的糖尿病診斷標準與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標準一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時隨機血糖≥11.1mmol/L。妊娠期糖尿病的診斷標準

注：ＯＧＴＴ：口服葡萄糖耐量試驗；１個以上時間點血糖高于標準即可確定診斷75gOGTT血糖（mmol/L)空腹≥5.1服糖后１ｈ≥10.0服糖后２ｈ≥8.1第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（四）妊娠對血糖的影響1.空腹血糖（FPG）：正常孕婦早中晚孕期空腹血糖均明顯低于正常未孕婦女，且中、晚孕期空腹血糖明顯低于早孕期的空腹血糖。2.糖耐量：孕期血胰島素釋放較非孕期更為活躍，而血糖峰值高于非孕期并延遲出現(xiàn)，恢復正常水平也緩慢，即妊娠時胰島素敏感性低于非孕期，這與妊娠期存在著許多特有的拮抗胰島素的因素有關(guān)。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.妊娠對糖尿病的影響：（1）胰島素需要量:妊娠早期，胰島素用量為非妊娠期的70％；妊娠后20周，胰島素用量較非妊娠期增加2/3。臨產(chǎn)時，子宮強烈收縮、能量需要增加及進食減少，極易引起低血糖。產(chǎn)后對胰島素較敏感，胰島素的用量需減少1/3～1/2。（2）低血糖（3）酮癥酸中毒（4）腎糖閾值降低（5）對糖尿病并發(fā)癥的影響第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（五）高血糖對胎兒和母親的影響1.對母親：（1）自然流產(chǎn)（2）羊水過多（3）妊娠高血壓綜合癥（4）感染（5）酮癥酸中毒2.對胎兒、嬰兒：（1）圍產(chǎn)期胎兒死亡率（2）胎兒畸形（3）巨大胎兒（4）智力低下（5）新生兒呼吸窘迫綜合癥（ARDS）（6）新生兒低血糖癥（7）新生兒低鈣血癥與低鎂血癥（8）新生兒高膽紅素血癥第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（六）計劃妊娠前的準備（１）全面檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能、HbA1c；（２）停用口服降糖藥物，改用胰島素控制血糖；（３）嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測。餐后血糖在8.5mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下；（４）嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下。停用ACEI和ARB，改為甲基多巴或鈣拮抗劑；（５）停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物；（６）加強糖尿病教育；（７）戒煙。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（七）妊娠期間糖尿病的管理妊娠期血糖控制：空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L

餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c盡可能控制在6.0%以下夜間血糖不低于3.3mmol/L

妊娠期血壓控制在130/80mmHg以下第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（七）妊娠期間糖尿病的管理避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動物胰島素。初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素、門冬胰島素和地特胰島素在妊娠期使用是安全有效的。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天尿酮陽性時，應(yīng)檢查血糖（因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準確反映孕婦血糖水平），如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時在監(jiān)測血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理。每３個月進行一次腎功能、眼底和血脂檢測。加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無特殊情況自然分娩，但如合并其他的高危因素，應(yīng)進行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天學習內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）分類（１）１型糖尿?。簽槊庖呓閷院吞匕l(fā)性。（２）２型糖尿病。（３）特殊類型糖尿病。兒童時期時常見到這類患者，有原發(fā)性和繼發(fā)性。青少年的成人起病型糖尿病（MODY）是一類較經(jīng)典的特殊類型糖尿病的代表。（４）妊娠糖尿病。目前青少年妊娠并非絕無僅有，這類糖尿病青少年的相關(guān)問題應(yīng)該有所認識。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）特點在我國，目前兒童及青少年糖尿病仍以１型為主，約占兒童糖尿病的90%；但２型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢。1.病程：（1）急性代謝紊亂期；（2）緩解期（蜜月期）；（3）強化期：患兒的血糖、尿糖不穩(wěn)定；（4）永久糖尿病期：胰島β細胞的功能完全衰竭。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）特點2.常見并發(fā)癥：酮癥酸中毒、各種感染、高滲性昏迷以及微血管病變和神經(jīng)病變等。3.自我管理能力差。4.易引起多種情緒反應(yīng)：如情緒低落、焦慮、恐懼、孤獨易傷感等，乃至認為前途渺茫，自暴自棄，不配合治療。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）青少年１型和２型糖尿病的鑒別要點鑒別點１型糖尿?。残吞悄虿∑鸩〖毙云鸩?，癥狀明顯緩慢起病，癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的２型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有Ｃ肽低／缺乏正常／升高抗體ＩＣＡＧＡＤＡＩＡ２Ａ陽性陽性陽性陰性陰性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低注：ＩＣＡ：胰島細胞抗體；ＧＡＤＡ：谷氨酸脫羧酶抗體；ＩＡ２Ａ：人胰島細胞抗原２抗體第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（四）兒童和青少年１型糖尿病控制目標（ＡＤＡ標準）

年齡段（歲）血糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）ＨｂＡ１ｃ（％）理由餐前睡前／夜間幼兒學齡前期（０～６）5.6--10.06.1--11.17.5--<8.5脆性，易發(fā)生低血糖學齡期（６～１２）5.0--10.05.6--10.0<8.0青春期前低血糖風險相對高，而并發(fā)癥風險相對低有嚴重低血糖的風險、需要考慮發(fā)育和精神健康、如無過多低血糖發(fā)生，能達到７％以下更好青春期和青少年期（１３～１９）5.0--7.25.0--8.3<7.5第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（五）兒童和青少年糖尿病的管理1.飲食管理（1）適合兒童生長的特殊飲食管理，以保證正常的生長和青春期發(fā)育

每日熱卡需要量（kcal）=1000+年齡×（80～100）

（2）多食禽、魚肉及牛奶，脂肪應(yīng)以植物油（不飽和脂肪）為主，避免肥肉和動物油，應(yīng)堅持低脂肪、粗制碳水化合物（糙米、玉米）食品，克服吃零食的不良飲食習慣。蔬菜宜用含糖量少的白菜、菠菜、油菜、西紅柿、芹菜、黃瓜等。適當增加富含纖維素的食品(如玉米、豆皮等)，可延緩食物的消化與吸收。碳水化合物應(yīng)主要食用多糖類，如谷類、根莖、核桃、蓮子等含淀粉多的食物，消化吸收減慢，有利于維持血糖穩(wěn)定。在外源性胰島素作用高峰時，尚可允許進食少量含糖低的水果。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.運動（1）運動是兒童正常生長發(fā)育所必須的生活內(nèi)容之一。（2）運動的種類和劇烈程度應(yīng)根據(jù)年齡和運動能力進行安排。原則上每日需參加1小時以上的適量運動。已有視網(wǎng)膜、腎臟并發(fā)癥者不宜劇烈運動；代謝控制不良的患兒不宜過度鍛煉，否則易誘發(fā)酮癥酸中毒。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天學習內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）老年糖尿病概念老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）老年糖尿病特點２型糖尿病是我國老年糖尿病的主要類型。老年糖尿病患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎等重要臟器功能、并發(fā)癥與合并癥、合并用藥情況、經(jīng)濟狀況及醫(yī)療支持、對治療的預期以及其預期生存期均不同。隨著年齡的增長，老年糖尿病患者的聽力、視力、認知能力、自我管理能力下降，運動耐力下降。應(yīng)關(guān)注運動治療的風險、重復用藥或遺漏用藥的可能。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）老年糖尿病特點進入老年期之前診斷為糖尿病的患者大多病程較長，慢性并發(fā)癥常見。新診斷的老年糖尿病一般在診斷時已存在多種并發(fā)癥，且比較嚴重。老年糖尿病患者對低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。反復低血糖發(fā)生會加重老年糖尿病患者的認知障礙，甚至誘發(fā)嚴重心腦血管事件。老年糖尿病患者可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其他伴隨疾病。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）老年糖尿病的并發(fā)癥

急性并發(fā)癥的病死率明顯高于一般成人，主要包括：高血糖高滲狀態(tài)（HHS）：多發(fā)于老年人，半數(shù)以上無糖尿病史。糖尿病酮癥酸中毒：DKA的發(fā)生多有誘因，如感染、胰島素治療中斷等。乳酸酸中毒：老年人因肝腎功能減退、心肺功能異常等易發(fā)生乳酸酸中毒，尤其是應(yīng)用苯乙雙胍者。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）老年糖尿病的并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥是老年糖尿病防治的重點老年糖尿病大血管病變以動脈粥樣硬化為基本病理改變。心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病致殘、致死的主要原因。老年糖尿病大血管病變具有病變廣泛、嚴重、臨床癥狀輕或缺如的特點。老年糖尿病患者合并白內(nèi)障、青光眼、耳聾、運動受限、跌倒或骨折的風險明顯增加。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

（三）老年糖尿病的并發(fā)癥

老年綜合征：老年２型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。嚴重影響老年人生活質(zhì)量，并且成為控制糖尿病的障礙。對此類患者應(yīng)注重多方面機能的恢復，注意各種危險因素之間的累加效應(yīng)。鼓勵進行功能恢復訓練、心理輔導，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（四）老年糖尿病與低血糖年齡是嚴重低血糖的獨立危險因素。低血糖對于老年糖尿病患者危害巨大，有時甚至致命。然而在老年患者中，這種致命的危害常無癥狀而直接導致功能損害，例如跌倒、骨折以及逐漸惡化的認知功能等。反復發(fā)作低血糖，伴有其他并發(fā)癥（如自主神經(jīng)病變）或服用某些藥物（如β受體阻滯劑）易發(fā)生無癥狀低血糖。治療上選擇低血糖風險低的降糖藥物、簡單的治療方案，將有助于減少低血糖的發(fā)生，有利于患者依從性的提高。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（五）個性化控制目標的制定老年患者實際情況差異大，應(yīng)在全面評估的基礎(chǔ)上，遵循個體化原則，制定HbA1c目標。HbA1c<7.5%

適用于預期生存期>10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。HbAlc<8.0%

適用于預期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

（五）個性化控制目標的制定

HbAlc<8.5%若患者預期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等，HbAlc目標可放寬至<8.5%，但需避免嚴重高血糖（>16.7mmol/L)引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治療重要目標，可改善高血糖滲透性利尿和營養(yǎng)負平衡。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（六）老年糖尿病的管理1.運動療法老年糖尿病患者一般身體狀況較差，應(yīng)量力而行，如散步、打太極拳等，隨體質(zhì)增強逐漸增加活動量和活動時間。2.飲食療法需根據(jù)老年患者消化功能差的生理特點，因人而異對每位患者提出合理的個體化的飲食要求。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（六）老年糖尿病的管理3.藥物應(yīng)用中低血糖預防措施：與成年人有所不同，應(yīng)注意幾點：（1）格列本脲的生理半衰期過長，容易誘發(fā)低血糖；（2）使用苯乙雙胍，對老年人易誘發(fā)乳酸酸中毒；（3）胰島素治療：對老年糖尿病患者的胰島素用量，應(yīng)從小劑量開始，如無緊急情況，應(yīng)緩慢調(diào)整劑量，每4～5天調(diào)整一次。（4）社會心理支持：尤其對那些聽力、視力、認知功能障礙生活不能自理老年糖尿病患者，需要對家屬、陪護人員進行糖尿病教育。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天學習內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）糖尿病對手術(shù)的影響因素1.由于糖尿病患者的脂肪代謝紊亂：容易誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管意外。2.由于胰島素相對不足：手術(shù)時易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。3.易導致術(shù)后傷口延遲愈合或不愈合。4.易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷和血栓形成，也是造成患者死亡的原因之一。5.糖尿病并存神經(jīng)病變時：術(shù)后可造成尿潴留，急性胃擴張和麻痹性腸梗阻。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)對糖尿病的影響1.手術(shù)應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，易導致應(yīng)激性高血糖。2.易引起嚴重的心血管并發(fā)癥。3.糖尿病患者常存在自主神經(jīng)病變，術(shù)中易發(fā)生低血壓及休克。4.高血糖有利于細菌生長、繁殖，容易導致各種感染并發(fā)癥。5.手術(shù)切口及內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，易造成傷口的延遲愈合或不愈合。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

（三）術(shù)前管理擇期手術(shù)：應(yīng)對患者血糖控制情況以及可能影響手術(shù)預后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病、自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。對于口服降糖藥后血糖控制不佳的