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桃江縣第一學學生健康狀況體檢表指定醫(yī)院:桃江縣西醫(yī)結合醫(yī)院

姓名別出生年月政治面貌貼照片所在班級監(jiān)護姓名族家庭住址五官科視力左右辨色力醫(yī)生:聽力左右其它耳疾嗅覺鼻及副鼻竇外科身高體重kg淋巴甲狀腺醫(yī)生:四肢關節(jié)皮膚肛門內科血壓mmHg脈搏醫(yī)生:發(fā)育及營養(yǎng)神經及精神肺及呼吸道腹部器官B超肝膽脾腎心電圖胸片化驗室檢查血常規(guī)醫(yī)生:尿一一T乙肝全套腎功能血脂血糖大便常規(guī)乙肝表面抗原肝功能檢查結論:主檢醫(yī)生簽名:醫(yī)院蓋章:體檢日期:二零零七年月日

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