血栓與止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷

關(guān)于血栓與止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷

血栓與止血（thrombosisandhemostasis）涉及血管壁、血小板、血液凝固、抗血液凝固、纖溶系統(tǒng)和血液流變學(xué)等基礎(chǔ)理論，也涉及上述各方面相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查，為研究和診斷出血性疾病和血栓性疾病所必需。本講就血栓與止血的基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床診斷作一簡述。

第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天一、基礎(chǔ)理論

一）血管壁損傷

1．血管壁結(jié)構(gòu)小動(dòng)脈微循環(huán)小靜脈1）內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、微纖維。2）中膜層：彈力纖維、平滑肌、膠原。3）外膜層：結(jié)締組織。

圖1、圖2第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．血管壁止血作用（1）促血栓形成血管收縮：自主神經(jīng)能力增強(qiáng)、內(nèi)皮素-1。血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）：參與血小板粘附。膠原暴露：誘導(dǎo)血小板聚集和激活因子XII。組織因子（tissuefactor，TF）：參與外源凝血系統(tǒng)。纖溶酶原激活抑制物-1（plasminogenactivatedinhibitor-1，PAI-1）：抑制組織纖溶酶原激活物（t-PA）和（u-PA）。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（2）抗血栓形成血管擴(kuò)張：前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）、一氧化氮（nitricoxide，NO）和自主神經(jīng)能力減低。血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）：與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，激活蛋白C系統(tǒng)。肝素類似物：硫酸乙酰肝素軟骨素、抗凝血酶等。

圖3第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）血小板異常1．血小板結(jié)構(gòu)1）膜結(jié)構(gòu)：由血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）和膜磷脂構(gòu)成2）細(xì)胞器：圖4、圖5

致密體顆粒：ADP、ATP、5-HT、纖溶抑制物等。α顆粒：β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血小板衍生生長因子（PDGF）和凝血酶致敏蛋白（TSP）。3）支架系統(tǒng)：維持血小板形態(tài)和血小板收縮活動(dòng)。微管細(xì)絲：肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白4）管道系統(tǒng)開放管道系統(tǒng)（OCS）：是血小板內(nèi)、外溝通的通道。致密管道系統(tǒng)（DTS）：參與血小板的釋放和代謝。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．血小板的止血作用（1）血小板數(shù)量：血小板數(shù)維持在（100~300）×109/L，反映血小板生成與消亡之間的動(dòng)態(tài)平衡。數(shù)量減少：<100×109/L原發(fā)性和繼發(fā)性。數(shù)量增多：>400×109/L原發(fā)性和繼發(fā)性。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（2）血小板功能：

粘附功能：指血小板與異物的粘附。圖6

聚集功能：指血小板與血小板的粘附。圖7

釋放功能：指血小板內(nèi)容物分泌至血小板外的反應(yīng)。促凝活性功能：指血小板第3因子為凝血過程提供催化表面。血塊收縮功能：指血塊回縮功能。圖8

總之，血小板止血功能可歸納于圖9第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）凝血機(jī)制1．凝血因子表1。共有14個(gè)，經(jīng)典因子12個(gè)，激肽系統(tǒng)2個(gè)。除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外。均為蛋白質(zhì)。

表1第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．凝血機(jī)制1）經(jīng)典凝血機(jī)制：分內(nèi)源、外源和共同三條途徑。圖102）修正凝血機(jī)制：①TF/FVIIa復(fù)合物激活FIXa；②Mg2+參與凝血反應(yīng)；③組織因子途徑抑制物（TFPI）抑制TF/FVIIa和FXa；④凝血酶激活FXI。圖11第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天(四)抗凝血機(jī)制1．抗凝血酶（antithrombin，AT）與肝素結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物滅活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等。

2．蛋白C系統(tǒng)包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和活化蛋白抑制物（APCI）。圖12第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（五）纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)1．纖溶成分1）激活纖溶成分：組織纖溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）、因子XIIa、激肽釋放酶（K）、纖溶酶原（PLG）等。2）抑制纖溶成分：纖溶酶原激活抑制物（PAI）和α2-抗纖溶酶（α2-AP）等。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．纖溶激活

在激活物（t-PA、u-PA）的作用下，PLG轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL）。PL降解纖維蛋白（原）和其他凝血因子的過程。圖13、圖143．纖溶降解

纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FgDP）有碎片X、Y、D和E等；纖維蛋白降解產(chǎn)物有碎片X＇、Y＇、E＇D等。纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物為FDPs。圖15第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天(六)血液流變1．全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞脆性、紅細(xì)胞電泳、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率和血漿蛋白等。

2．影響因素較多。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、實(shí)驗(yàn)室檢查

一）常用篩選試驗(yàn)

1．一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。常用篩選試驗(yàn)如下：1）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRP）2）出血時(shí)間（bleedingtime,BT）

(3)血小板計(jì)數(shù)（plateletcount,Plt）

(4)血塊收縮試驗(yàn)(clotretractiontest,CRT)

［原理］［參考值］［臨床意義］［評價(jià)］第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．二期止血缺陷指凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷。常用篩選試驗(yàn)如下：（1）活化的部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）2）凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）3）纖維蛋白原含量測定（fibrinogen,Fg）4）凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）［原理］［參考值］［臨床意義］［評價(jià)］

第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3．纖溶系統(tǒng)觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：1）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（euglobulinlysistime,ELT）2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（fibrin(ogen)degradationproducts,FDPs）3）D-二聚體測定（D-dimer,DD）［原理］［參考值］［臨床意義］［評價(jià)］第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）診斷試驗(yàn)1．一期止血缺陷常用診斷試驗(yàn)表22．二期止血缺陷常用診斷試驗(yàn)表33．纖溶系統(tǒng)常用診斷試驗(yàn)表44.血液流變常用診斷試驗(yàn)表5第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、臨床診斷

一）臨床特征1．一期止血缺陷特征1）皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。2）創(chuàng)口即刻出血難止，持續(xù)時(shí)間不長。3）壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。4）有遺傳性和獲得性。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．二期止血缺陷特征（1）深部組織出血為主，內(nèi)臟出血常見。（2）創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長。3）輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。4）有遺傳性和獲得性。

3．纖溶活性亢進(jìn)特征1）皮膚大片狀瘀斑，粘膜、內(nèi)臟出血。2）創(chuàng)口以滲血為特征，尤其在損傷部位。3）對抗纖溶藥有效。4）多為獲得性。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）篩選試驗(yàn)診斷思路1．一期止血缺陷的思路圖21（1）BT和Plt（2）BT和Plt3）BT（N）和Plt（N）4）BT和Plt（N/）第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．二期止血缺陷的思路

（1）APTT（N）和PT（N）2）APTT和PT（N）3）APTT（N）和PT4）APTT和PT圖223．纖溶活性亢進(jìn)的思路1）FDP（-）和DD（-）：纖溶活性正常，見于正常人。2）FDP（+）和DD（+）：纖溶活性亢進(jìn)，見于DIC、溶栓治療。3）FDP（+）和DD（-）：FDP假陽性，見于肝病等；原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，見于DIC等；DD假陽性。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天四、臨床應(yīng)用

（一）血小板功能異常性疾病表6（二）血友病類出血性疾病1.血友病（hemophilia）表72．血管性血友?。╲onWillebranddisease,vWD）表8三）肝臟疾病出血．凝血因子和抗凝蛋白的合成減少．凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多．循環(huán)抗凝物質(zhì)和血FDP增多第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

據(jù)報(bào)道

診斷肝病時(shí)，對觀察病情和判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)是：①因子VII：C和II：C減低，先于肝功能異常，可作為肝病早期診斷的指標(biāo)之一；②Fg和因子V：C減低，反映肝病嚴(yán)重，或進(jìn)入肝硬化；③異常凝血酶原增高是診斷原發(fā)性肝癌參考指標(biāo)之一；④因子VIII：C和vWF：Ag水平越高，反映肝病越嚴(yán)重，因子VIII：C降低提示并發(fā)DIC；⑤因子XIIIa：Ag、ATIII水平低于35%或PLG的水平低于20%時(shí)提示預(yù)后不佳；⑥肝病時(shí)常呈多個(gè)因子的聯(lián)合變化，故需綜合分析。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（四）血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

血栓前狀態(tài)（prethromboticstate）也稱血栓前期（prethromboticphase），是指血液有形成分和無形成分的生化和流變學(xué)發(fā)生某些變化。在這一病理狀態(tài)下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)可從以下三方面進(jìn)行。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1．篩選試驗(yàn)①APTT可能縮短；②PT可能縮短；③Fg測定可能增高；④PagT的聚集率可能增高；⑤血液粘度測定一般增高。2．常用診斷試驗(yàn)

測定血漿中的①vWF：Ag增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；②β-TG增高反映血小板被激活；③可溶性纖維蛋白復(fù)合物單體（SFMC）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或形成增多；④ATIII：A減低反映凝血酶活性增強(qiáng)；⑤FDP和D-D增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3．特異診斷試驗(yàn)

測定血漿中①TM和（或）ET-1增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；②P-selectin和（或）11-去氫-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活；③F1+2和（或）FPA增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或其形成增多；④TF增高反映外源凝血途徑活性增強(qiáng)；⑤TAT增高反映凝血酶活性增強(qiáng)和（或）PC被凝血酶和TM所激活；⑥PAP反映纖溶酶活性增強(qiáng)或形成增多。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（五）纖溶活性亢進(jìn)1．原發(fā)性纖溶癥（primaryfibrinolysis）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)性纖溶，是由于纖溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．繼發(fā)性纖溶癥(secondfibrinolysis)

主要見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC時(shí)，由于因子XIIa、激肽釋放酶（K）、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶增多或活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白（原）和多個(gè)凝血因子。DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷，同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常者：①Plt低于100×109/L或進(jìn)行性下降；②血漿Fg低于1.5g/L；③PT縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化；④3P試驗(yàn)陽性或FDP超過20mg/L。此外，PLG含量或活性降低、AT含量或活性降低、血漿因子VIII：C低于50%都有助于疑難病例的診斷。表9

近年來，DIC前期（pre-DIC）提出的指標(biāo)是：F1+2、TAT、PAP、D-D等四項(xiàng)，其中二項(xiàng)或二項(xiàng)以上陽性便可診斷。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（六）抗栓治療的監(jiān)測1．普通肝素的監(jiān)測選用APTT監(jiān)測，使APTT值維持在正常對照的1.5~2.5倍或選用uFH血漿濃度測定，使其維持在0.2~0.4IU/ml。但在體外循環(huán)應(yīng)用uFH抗凝時(shí)，可選用活化的凝血時(shí)間（activatedclottingtime,ACT），參考值為60~120秒，使其維持在350~450秒為宜。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2．口服抗凝劑的監(jiān)測首先選用血漿凝血酶遠(yuǎn)時(shí)間比率（PTR），使其維持在1.5~2.0為佳。必要時(shí)，選用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（internationalnormalizedrat