護士執(zhí)行醫(yī)囑中應注意的問題

關于護士執(zhí)行醫(yī)囑中應注意的問題關于醫(yī)囑

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑的法律效力

醫(yī)囑也是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法庭證據(jù)。

《侵權責任法》的實施，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復印所有的病歷資料！發(fā)生糾紛的病歷中任何一個地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機構就會被直接推定有錯—負全責！第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天長期醫(yī)囑的概念

長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范的長期醫(yī)囑單設計及內容

長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號、住院（病歷）號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名

黑色第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天長期醫(yī)囑內容的下達順序

疾病護理常規(guī)、護理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨時醫(yī)囑的概念

臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時間在24小時內，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，如會診、手術、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等;

有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、轉科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范的臨時醫(yī)囑單設計及內容

臨時醫(yī)囑的項目包括患者姓名、科別床號、住院（病歷）號、頁碼、日期、下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑內容包括各種醫(yī)技檢查、臨時處置、臨時治療、病危病重、出院、轉床等執(zhí)行記錄。

紅色第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單在病歷中的排列位置運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

體溫單→長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單

排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排)出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

------長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單→體溫單

排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排)第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天關于執(zhí)行醫(yī)囑

資質：取得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑是護理人員實施治療、護理主要職責，其正確與否直接關系到患者的療效、安全和康復第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

臨床工作中常見的醫(yī)囑問題一、醫(yī)生、護士字跡潦草不規(guī)范二、醫(yī)囑不規(guī)范、劑量不清楚三、部分護理治療未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。如：“霧化吸入”、“膀胱沖洗”等。四、取消醫(yī)囑不規(guī)范。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床工作中常見的醫(yī)囑問題五、臨時醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑者簽字現(xiàn)象普遍六、處理見習期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，又未經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑七、醫(yī)師開醫(yī)囑時間隨意性強第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床工作中常見的醫(yī)囑問題八、漏執(zhí)行醫(yī)囑：（1）護士執(zhí)行時未逐行審閱（2）醫(yī)師下達醫(yī)囑后與護士溝通不及時（3）醫(yī)師忘開醫(yī)囑九、執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或重復執(zhí)行醫(yī)囑（1）醫(yī)生責任心、專業(yè)知識缺乏（2）護士過份信任、知識缺乏，未能辨析出醫(yī)囑中的錯誤（3）因工作忙讓實習醫(yī)生代下醫(yī)囑（4）隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑，又未及時補醫(yī)囑或未及時簽字

第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床工作中常見的醫(yī)囑問題十、醫(yī)護溝通不到位。皮試結果未及時反饋；外科醫(yī)生上手術臺后，醫(yī)囑有偏差，醫(yī)、護不能及時溝通造成醫(yī)囑的執(zhí)行延誤十一、收費錯誤第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題一、對醫(yī)囑概念模糊、隨意執(zhí)行。如：口頭醫(yī)囑的監(jiān)控薄弱，多表現(xiàn)在夜間或獨立值班時，當患者出現(xiàn)不適，報告當班醫(yī)師，而后者拒絕探視，從護士或陪護口中了解癥狀后，給護士下達口頭醫(yī)囑，礙于情面，護士未認真履行自已的監(jiān)督職責，隨意執(zhí)行，事后未及時督促醫(yī)師補開醫(yī)囑。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題二、用藥過程中出現(xiàn)不良反應，未及時停止醫(yī)囑，護士繼續(xù)執(zhí)行引起病情變化。三、因檢查、轉院、出院等特殊情況，醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范，導致護患糾紛。四、無醫(yī)囑，擅自處理。五、執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑、對違規(guī)醫(yī)囑識別能力差，安全意識談薄。第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題六、執(zhí)行時間有誤七、項目填寫不全（1）不及時填寫執(zhí)行時間造成重復執(zhí)行（2）藥敏未及時填寫實試結果。八、電子醫(yī)囑常見輸入問題，忽視查對制度輸入對象錯誤；輸入藥物名稱、單位、用法、劑量錯誤；醫(yī)囑多輸或少輸入第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生相關醫(yī)囑不良事件的原因分析1、對醫(yī)囑重要性認識不足，制度落實不到位2、法律意識淡薄對《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》學習掌握不夠，對怎樣防止醫(yī)療糾紛未引起充分重視。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生相關醫(yī)囑不良事件的原因分析3、護士對違法、違規(guī)醫(yī)囑識別能力差，自我保護意識差。典型違規(guī)醫(yī)囑：藥物劑量錯誤、藥物濃度錯誤、給藥途徑錯誤、藥物配物錯誤、溶媒使用錯誤、藥物名稱錯誤、醫(yī)囑對象錯誤、醫(yī)囑與病情不符、醫(yī)囑前后矛盾、漏開醫(yī)囑等違規(guī)使用口頭醫(yī)囑違規(guī)使用尚未認可的治療方法第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析

4、醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴，不能嚴格把關

5、簽名簽時不嚴謹，缺乏三嚴作風

6、責任心差、粗心大意

7、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問題

8、護士缺乏基本藥學知識，臨床經(jīng)驗不足第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析

9、護士對醫(yī)囑中問題習以為常。10、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。11、護士缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，將錯誤的認識和人際關系應用的工作當中，該抵制的不良醫(yī)囑行為未抵制，該堅持原則的未堅持。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在的安全隱患1、提高了護患糾紛的發(fā)生率2、降低了護理工作的可信度3、破壞了醫(yī)患之間嚴謹?shù)膮f(xié)作關系4、降低了患者的滿意度第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天學習《侵權責任法》

自2002年起，醫(yī)療案件就適用舉證責任倒置，醫(yī)療機構的舉證一直處于被動和壓力狀態(tài)。

《侵權責任法》對此做了改革，這對醫(yī)療機構是一個好消息。但我們也要注意，當出現(xiàn)諸如“偽造”、“篡改”、“銷毀”病歷等情況時，則無須審查診療行為是否正確，直接推定醫(yī)療機構有過錯，必須承擔法律責任。而衡量“偽造”、“篡改”、“銷毀”的標準就是是否遵守法定書寫和修改制度。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天學習《侵權責任法》《侵權責任法》對醫(yī)療損害規(guī)定兩種舉證責任，即：一般情況下由患者承擔過錯舉證責任，特殊情況下推定醫(yī)方有過錯，也就是加重醫(yī)方的舉證責任。

《侵權責任法》第58條就是過錯推定責任。第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天落實《護士條例》《護士條例》護士義務中關于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護理管理的熱點。護士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無責任？如有，將如何定性？兩方觀點：A：護士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑，明顯違背《護士條例》關于護士義務十七條之規(guī)定，應承擔一切相應后果。B：如非明確錯誤醫(yī)囑，或者護士已經(jīng)提出疑問而由于醫(yī)師拒絕等原因而導致繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生后果，護士無責任。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天落實《護士條例》《護士條例》為護士應對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應對方向，相關案例則為護理管理敲響了警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天落實《護士條例》《護士條例》關于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定明確指出護士對合作伙伴──醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責任。護士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護士應承擔相應的法律責任。

醫(yī)生執(zhí)意不改，護士應及時報告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯誤醫(yī)囑導致后果的，護士同樣須承擔連帶責任。

第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天落實《護士條例》

責任輕重判斷——行政處分：責令改正→給予警告→暫停執(zhí)業(yè)活動→吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書造成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定處理。

第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全

臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全

臨床工作中經(jīng)常可遇到一些特殊情況，如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即到達現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對此要有嚴格的管理措施。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關的目標

患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施:1、在通常診療活動中醫(yī)務人員之間進行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關的目標患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施:3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關的目標患者安全目標之五：提高用藥安全主要措施：1、診療區(qū)藥柜內的藥品管理規(guī)范。2、有誤用風險的藥品管理制度／規(guī)范。3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關的目標5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預防輸液反應措施，醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專用設施。6、病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。7、臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。8、合理使用抗菌藥物。第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)囑的相關規(guī)定

醫(yī)囑內容應當準確、清楚、每項醫(yī)囑應當只包含一個內容、并注明下達時間，應當具體到分鐘。1．醫(yī)囑內容及開始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，采用24小時制應當具體到分鐘。2．靜脈輸入多種藥物時，應合理分步開出醫(yī)囑，護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3．醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護士。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)囑的相關規(guī)定4.長期醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）應寫在長期醫(yī)囑欄內，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間；每執(zhí)行一次均應在臨時醫(yī)囑欄內做記錄，并注明執(zhí)行時間。

5.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應嚴格在指定時間內執(zhí)行。（即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘）。過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，醫(yī)生準確的下達，護士復述一便，醫(yī)護雙方確認無誤，雙重檢查，護士執(zhí)行。護士執(zhí)行后將相關物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結束后核查）。護士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時記錄于搶救記錄本中。搶救結束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實補記醫(yī)囑，醫(yī)囑時間應為搶救時下達時間。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要，應盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關鍵，應嚴格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復讀2遍以上確認。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3、護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應清楚地復述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、應在搶救結束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作，在2h內據(jù)實補記.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士確認簽字后醫(yī)生方可離開。5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。7、建立雙方查對制度，確保口頭醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天嚴格執(zhí)行核心制度

執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、給藥制度、搶救工作制度、醫(yī)務人員溝通制度等

人人知曉制度

工作中落實第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天正確認識理解醫(yī)囑內容

護士執(zhí)行醫(yī)囑時首先應逐行審閱、辨別，當醫(yī)囑中有含糊不清的內容或醫(yī)囑字跡不清楚、醫(yī)囑有疑問或違反超常規(guī)醫(yī)囑等，要及時與醫(yī)生溝通，查清無誤后方可執(zhí)行。必要是讓其更改醫(yī)囑。病人對正執(zhí)行醫(yī)囑有疑問時，護士應核實無誤后方可執(zhí)行。護士在同一時間段有大量待處理醫(yī)囑時，應首先判斷或與醫(yī)生做好溝通，根據(jù)醫(yī)囑的輕重緩級，合理及時的安排執(zhí)行順序，保證即刻醫(yī)囑以最快的速度執(zhí)行。對執(zhí)行醫(yī)囑的范疇敢于堅持原則，不講人情觀念，認真履行自已的職責，才能杜絕在執(zhí)行醫(yī)囑過程中的安全隱患。第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天提高護士識別錯誤醫(yī)囑、違規(guī)醫(yī)囑的能力