脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱居家康復指南-征求意見稿

1T/CARDXXXX-XXXX脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱居家康復指南本文件提供了脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱居家康復護理過程中所涉及的基本原則、健康指導及居家護理服務等方面的內(nèi)容。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居家護理中有執(zhí)業(yè)資格的護理人員及經(jīng)過培訓認證的其他人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中注冊日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1神經(jīng)源性膀胱neurogenicbladder由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。3.2清潔間歇導尿cleanintermittentcatheterization在清潔條件下，定時將導尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。3.3殘余尿residualurine排尿后殘留在膀胱內(nèi)的尿液量，通常需要導尿或B超檢查確認。4基本原則4.1服務原則4.1.1整體性原則以神經(jīng)源性膀胱的居家康復為主，提供全方位康復護理的服務。4.1.2個體化原則以患者個體化健康需求為導向，提供個體化康復護理服務。4.1.3安全性原則2T/CARDXXXX-XXXX服務項目安全有效、醫(yī)療風險低，操作實施遵守護理原則及指引。4.1.4延續(xù)性原則將護理延伸至社區(qū)、家庭，提供全人、全家、全程的延續(xù)性居家護理服務。4.1.5協(xié)作性原則鼓勵多學科協(xié)作，協(xié)調(diào)健康領域所需的人力、物力等資源，必要時及時轉(zhuǎn)診。4.2服務保障4.2.1團隊保障4.2.1.1團隊組成居家康復護理團隊宜由全職的注冊護士領銜，并開展多學科團隊合作。團隊成員包括但不限于：專科醫(yī)師、康復治療師。以上成員可為兼職。4.2.1.2人員資質(zhì)4.2.1.2.1建議護士至少具備以下條件：a）有效的《執(zhí)業(yè)護士證書》；b）護師及以上職稱；c）從事臨床護理工作2年及以上；d）每年三甲醫(yī)院康復專科培訓一次，修滿8學時。4.2.1.2.2其他成員具備與崗位相符的資質(zhì)。4.2.2信息采集信息采集建議包括以下內(nèi)容:a）人員基礎信息：包括服務對象基本信息、緊急聯(lián)系人信息、服務對象健康數(shù)據(jù)、提供服務人員的基本信息及資格證書；b）服務過程信息：包括服務開始與結(jié)束時間、服務位置、服務內(nèi)容、服務過程（不限于圖片、音頻、視頻等）、服務確認；c）服務質(zhì)量信息：包括服務對象滿意度、投訴、建議及反饋。4.2.3風險防范針對居家康復服務的風險防范建議包括：a）對參與居家康復服務人員定期培訓，熟悉服務流程、專業(yè)技能和應急預案；b）在服務前，向服務對象及照護者告知評估情況、給予措施及預期服務效果,雙方在服務前簽署知情同意書。4.3服務內(nèi)容建議為服務對象建立電子健康檔案，建立脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者的服務流程圖，根據(jù)患者情況實施評估、健康指導以及居家護理服務。4.4基于評估4.4.1一般情況3T/CARDXXXX-XXXX患者生命體征、認知水平、心理狀況、手功能、轉(zhuǎn)移能力、坐位平衡等。4.4.2病史評估包括現(xiàn)病史（患者受傷原因）、既往史（受傷前是否存在影響下尿路功能的疾病，如前列腺增生、腦血管意外、先天性脊柱裂等）等。4.4.3癥狀評估包括下尿路癥狀、腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。4.4.4專科評估排尿方式、自排尿量、導尿量、殘余尿量、間歇導尿頻次、飲水計劃、尿動力學檢查、盆底檢查、用藥情況等。4.4.5照護者評估照護者配合度，照護者掌握神經(jīng)源性膀胱相關(guān)知識的程度，是否知曉患者的神經(jīng)源性膀胱分類，是否知曉導尿時機以及如何操作等。4.4.6家庭與社會支持評估家庭與社會支持評估包括以下方面：a）家庭成員及經(jīng)濟狀況；b）居室、衛(wèi)生間的環(huán)境安全情況，使用排尿輔具或設備情況；c）信息支持（健康咨詢、健康指導等）、情緒性支持（被尊重、愛、關(guān)心等積極情感）等。5.健康指導5.1導尿方式5.1.1間歇導尿間歇導尿指定時將導尿管經(jīng)尿道插入膀胱，協(xié)助排空尿液的方法，分為無菌間歇導尿、清潔間歇導尿。5.1.2其他導尿方法經(jīng)尿道留置導尿、陰莖套引流和恥骨上插管導尿術(shù)。5.2飲水計劃每天液體攝入量控制在1500ml～2000ml，平均100ml/h～150ml/h，盡量在日間飲用，晚8點后不飲用，或24小時尿量控制在1500ml內(nèi)。飲水計劃示例見附錄A。根據(jù)體重（25ml/kg/天～35ml/kg/天）攝入足夠的液體，盡量避免飲用茶、咖啡、含乙醇等利尿性飲料，減少攝入粥類、含水分多甜度高的水果，以及刺激性、酸辣食物。5.3排尿日記排尿日記是評估下尿路功能狀況最簡單的方法，建議詳細記錄排尿日記，記錄時間為連續(xù)7天。排尿日記示例見附錄B。4T/CARDXXXX-XXXX5.4導尿注意事項5.4.1手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，自行導尿的患者在導尿前宜使用肥皂水徹底清潔雙手，尤其是在有明顯污染的情況下。在接觸材料（如導尿管、潤滑劑、任何容器等）的前后，都必須保持手部衛(wèi)生。5.4.2消毒順序用溫水、肥皂水或濕巾清潔會陰及肛周區(qū)域，男性患者：尿道口→龜頭→冠狀溝→尿道口；女性患者：大小陰唇→尿道口→肛門→尿道口。避免使用含酒精的溶液清潔陰莖，可能會導致干燥和刺激。5.4.3導尿管選擇導尿管選擇要考慮以下因素：a）導尿管材質(zhì)：橡膠、乳膠、硅膠、親水涂層和非親水涂層等，間歇導尿首選親水涂層導尿管，而留置導尿首選硅膠導尿管；b）導管尖端：直頭導尿管男性、女性、兒童均適用，彎頭導尿管適用于伴有前列腺增生的患者，軟圓頭導尿管適用于尿道梗阻患者；c）成人導尿時首選直徑12-14Fr的導尿管，女性可選用14-16Fr。5.4.4導尿頻次間歇導尿患者的導尿間隔時間取決于殘余尿量，一般為4h/次～6h/次。根據(jù)尿動力學檢查或膀胱容量和壓力測定評估，每次導尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導尿次數(shù)不超過6次。隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間。當殘余尿量＜100ml或膀胱容量的20%時,可停止間歇導尿。5.4.5輔助設備女性患者建議準備鏡子提高可視性，還可準備手把、腿部外展器、集成引流袋和旅行包。5.4.6導尿過程困難5.4.6.1導尿困難一般發(fā)生在插管過程中，主要原因包括：a）生理解剖學障礙，如膀胱出口梗阻、前列腺增生、尿道狹窄等；b）功能性梗阻，如逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、痙攣、尿道狹窄等。5.4.6.2導導尿過程困難的處理措施：a）若導尿插管存在阻力，先暫停5s～10s，并把導尿管拔出3cm，指導患者深呼吸或調(diào)整體位，再緩慢插入；b）導尿前將利多卡因凝膠注入尿道，等待3min～5min再緩慢插入；c）若拔出導尿管時遇到阻力，可等待5min～10min再拔。5.4.7排尿體位男性患者建議根據(jù)自己的習慣坐于馬桶上或面對馬桶。女性患者建議以屈膝并雙腿分開的姿勢坐于馬桶上，或坐于靠近馬桶并面向馬桶的椅子上。5.4.8其他問題5T/CARDXXXX-XXXX導尿時或?qū)蚝筇弁醇觿?、血尿、發(fā)燒、排便困難、下背部疼痛、尿液變色或有異味，需聯(lián)系醫(yī)護人員。5.5膀胱功能訓練5.5.1行為訓練行為訓練的方法包括：a）定時(提示)排尿：是大容量、膀胱感覺減退者的首選訓練方法，建議在規(guī)定的時間間隔內(nèi)排尿，如餐前30min、晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿，建議日間每2h排尿1次,夜間每4h排尿1次,每次尿量＜350mL；b）延時排尿：適應于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生的尿急癥狀和反射性尿失禁的患者。建議在白天每1h～2h排尿1次，逐漸增加到每3h～4h排尿1次，夜間2次；c）意念排尿：適應于間歇性導尿前或留置尿管的患者，在導尿前5min進行；d）肛門牽張技術(shù)：適應癥于盆底肌痙攣的患者，建議先使用牽張肛門使盆底肌放松，再采用屏氣法排空膀胱。5.5.2輔助排尿5.5.2.1輔助排尿主要適用于骶下神經(jīng)病變患者，建議在尿流動力學評估基礎上施行，并嚴密隨訪上尿路安全狀態(tài)。5.5.2.2對已經(jīng)接受尿道括約肌切斷術(shù)、A型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù)等降低膀胱出口阻力治療的患者可聯(lián)合使用Crede手法和Valsalva。5.5.2.3輔助排尿禁忌證：膀胱輸尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、腎積水、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染、疝等。5.5.2.4輔助排尿的方法：a）扳機點排尿：通過叩擊恥骨上膀胱區(qū)、擠壓陰莖、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、刺激肛門等刺激，誘發(fā)逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛排尿；b）代償性排尿訓練：Crede手法排尿（用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿）或Valsalva動作（屏氣、收緊腹肌等）增加腹壓將尿液擠出。注：扳機點排尿和代償性排尿訓練并不是一種安全的排尿模式。5.5.3盆底肌訓練適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。5.6常見并發(fā)癥預防及處理5.6.1泌尿系感染規(guī)范洗手，保持會陰部清潔，合理安排清潔間歇導尿時間及次數(shù)，正確執(zhí)行飲水計劃，選擇大小、軟硬度合適的導尿管，選擇合適的潤滑劑。不常規(guī)使用抗生素預防尿路感染。5.6.2附睪炎附睪發(fā)炎會引起單側(cè)疼痛和腫脹，通常急性發(fā)作，與尿路感染有關(guān)。選擇合適的導管材質(zhì)可以降低感染發(fā)生幾率，依次選擇硅酮膠、乳膠和自然橡膠材質(zhì)。6T/CARDXXXX-XXXX5.6.3輸尿管反流定期影像學隨訪，每年宜進行至少2次泌尿系B超檢查，1次影像尿流動力學檢查，根據(jù)情況決定進一步檢查。5.6.4尿路結(jié)石主動活動，經(jīng)常變換體位，正確執(zhí)行飲水計劃。殘余尿＞100ml或正常膀胱容量的20%時，建議采取間歇導尿。5.6.5自主神經(jīng)過反射5.6.5.1自主神經(jīng)過反射通常發(fā)生于T6及以上損傷的患者，是脊髓損傷患者較為危險的并發(fā)癥，需積極處理。5.6.5.2主要表現(xiàn)為收縮壓升高（較基礎血壓升高大于20mmHg），劇烈頭痛，損傷平面以上潮紅、出汗、豎毛、鼻塞，損傷平面以下血管收縮，以及心律失常。5.6.5.3誘因主要包括：a）泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱充盈（最常見）、腎或膀胱結(jié)石、尿路感染、尿道或陰道膨脹、睪丸-附睪炎和性交等；b）消化系統(tǒng)：糞便充盈（次常見誘因）、腸管擴張、灌腸劑、肛裂肛瘺、手指刺激直腸或排便；消化性潰瘍，急腹癥如膽囊炎、胃穿孔和闌尾炎等；c）其他：衣服或護具過緊、嵌甲、皮膚燒傷、壓力性損傷、異位骨化、深靜脈血栓、骨折、功能電刺激、月經(jīng)、分娩、哺乳（皮膚刺激）、膀胱鏡檢查、尿動力學檢查、手術(shù)、麻醉誘導等。5.6.5.4處理措施包括：a）取坐位或?qū)⒋差^搖至90°;b）松開或脫掉任何緊繃的東西（腹部綁帶、支撐軟管、過緊的衣物、鞋襪等c）檢查并去除引發(fā)自主神經(jīng)過反射的誘因（膀胱充盈、糞便充盈）；d）大約每3min監(jiān)測一次血壓，必要時口服降壓藥（硝酸酯類或硝苯地平e）如果血壓持續(xù)升高或頭痛等癥狀加劇，請就近前往醫(yī)院就診。5.7留置導尿健康指導5.7.1尿液引流導尿管和引流管避免扭結(jié)。集尿袋定時排空在專用收集容器內(nèi)且放置在膀胱水平以下。導尿管功能不良或阻塞時，予以沖洗或必要時重新放置。5.7.2尿道口護理不推薦使用聚乙烯吡咯酮碘消毒或清潔尿道口，可用溫水清潔會陰。5.7.3尿管選擇成人長期膀胱引流時(留置時間＞30天)，親水性乳膠尿管比硅膠尿管更易耐受。使用引流通暢而外徑細的尿管以減少尿道的損傷。5.7.4留置時間只有病情需要時才留置尿管，根據(jù)需要決定留置時間。留置尿管不宜超過2～4周，不建議醫(yī)務人員、陪伴和患者為了方便而選擇留置尿管。7T/CARDXXXX-XXXX5.8兒童神經(jīng)源性膀胱管理注意事項5.8.1導尿頻次每天4次～6次；如果能部分自主排尿，則先排尿后再導尿。當每次殘余尿＜正常膀胱容量的1/3和相關(guān)癥狀或并發(fā)癥消失后，可停止間歇導尿。5.8.2尿管選擇5.8.2.1≤6月齡的推薦使用5Fr6月齡：男童從6～8Fr開始，女童從8Fr開始。5.8.2.2導尿管的選擇不僅取決于膀胱功能障礙的類型，還取決于患兒的情況，例如損傷、手靈巧度、是否有視覺障礙、尿道敏感性、性別和年齡等。5.8.3消毒順序5.8.3.1男童從尿道口開始清洗陰莖頭端，并用不含酒精的濕巾逐步清洗陰莖。5.8.3.2女童用一只手輕輕地分開陰唇，用不含酒精的濕巾從上到下清洗會陰兩遍。5.9用藥指導5.9.1M受體拮抗劑5.9.1.1如托特羅定，可以增加最大膀胱容量、抑制逼尿肌過度活動、降低儲尿期膀胱壓力等。5.9.1.2副作用：有不同程度的口干。5.9.2α受體阻滯劑5.9.2.1如坦索羅辛，可以降低膀胱出口阻力，改善排尿困難等排尿期癥狀，減少殘余尿量，也可部分改善尿頻、尿急、夜尿等儲尿期癥狀，同時可減低自主神經(jīng)反射異常的發(fā)生。5.9.2.2副作用：主要為血壓降低。5.10隨訪定期康復護理門診隨訪，全面檢查評估的間隔時間一般不超過1年，尿常規(guī)每2月1次，泌尿系超聲及殘余尿量每6月1次，腎功能及尿動力學檢查每年1次。6居家護理服務6.1生活護理6.1.1生活起居服務指導脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者、家庭成員及主要照護者掌握正確的修飾、穿衣、如廁、體位轉(zhuǎn)移等技能。6.1.2個人衛(wèi)生服務指導脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者及主要照護者掌握會陰清潔、沐浴、皮膚護理等技能。6.1.3居家環(huán)境服務提供適合的環(huán)境改造服務，具體包括但不限于環(huán)境指導（如：光線、溫度、通風等）、家居環(huán)境衛(wèi)生指導、家居常見安全意外的指導。除了提供現(xiàn)場的指導外，還可給予照護者教育宣傳品或輔助教材，8T/CARDXXXX-XXXX確保居家環(huán)境安全、舒適、無障礙。6.2居家護理服務流程6.2.1首次評估由護士對服務對象進行首次全面護理評估，包括但不限于：居家康復綜合評估、家庭與社會支持評估，必要時邀請或轉(zhuǎn)介給居家護理服務團隊其他學科成員共同進行評估。6.2.2制定護理計劃建議根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合服務對象及家庭需求，制定個體化護理計劃。計劃至少包括護理目標、護理內(nèi)容及護理人員。6.2.3護理實施及記錄6.2.3.1按照護理計劃提供護理服務，如因服務對象健康變化等原因需調(diào)整護理計劃，宜及時向服務對象及監(jiān)護人說明。6.2.3.2每次護理結(jié)束后及時記錄，內(nèi)容包括但不限于：服務內(nèi)容、服務對象的健康狀況、心理社會狀況、服務提供時間等。6.2.4評價每次護理結(jié)束后，請服務對象或監(jiān)護人對該次服務進行滿意度調(diào)查，評價指標包括但不限于：操作技術(shù)、服務態(tài)度、自我照護能力提升評價及總體感受。6.3服務變更或終止6.3.1當核定的服務內(nèi)容、收費標準發(fā)生變化時，宜重新評估服務對象的居家康復需求，制定個體化服務方案并變更服務協(xié)議。6.3.2服務過程中如發(fā)現(xiàn)以下情況之一，可終止服務協(xié)議：病情好轉(zhuǎn)；病情惡化；死亡。6.3.3居家護理團隊宜于收到申請后的兩個工作日內(nèi)進行服務終止評估：評估結(jié)果符合終止條件的，辦理結(jié)案并記錄；不符合終止條件的，建議勸說服務對象或其監(jiān)護人繼續(xù)接受服務。經(jīng)勸說，服務對象或其監(jiān)護人仍需要終止服務的，履行告知義務并終止服務。6.3.4服務終止后，宜及時完成醫(yī)療文件的整理和歸檔。6.4服務評價與改進6.4.1居家護理服務機構(gòu)宜建立對居家護理服務過程的監(jiān)督與考核制度，規(guī)定監(jiān)督的頻次、方式、人員以及考核方法。6.4.2居家護理服務機構(gòu)宜安排第三方部門或團隊定期對護士的服務過程實施監(jiān)督，形式包括電話訪問、調(diào)查問卷、管理者走訪、暗訪、社會監(jiān)督等。6.4.3建立不合格服務管理制度，對出現(xiàn)的不合格服務進行糾正。不合格服務包括但不限于：服務態(tài)度不端正、服務提供不及時、服務內(nèi)容不全面、服務質(zhì)量不過關(guān)、以及其它服務對象提出的不滿意內(nèi)容。6.4.4建議居家護理服務機構(gòu)對服務質(zhì)量問題制定并實施整改措施，持續(xù)改進脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱居家康復護理服務的質(zhì)量。9T/CARDXXXX-XXXX（資料性）表A.1給出了神經(jīng)源性膀胱患者飲水計劃。表A.1神經(jīng)源性膀胱患者飲水計劃推薦飲水計劃方法1方法2飲水量（ml）飲水量（ml）晨起（06:00）200早餐（08:00）400早餐（08:00）200上午（10:00）200上午（10:00）200午餐（12:00）400午餐（12:00）200下午（16:00）200午睡起（14:00）200晚餐（18:00）400下午（16:00）200晚上（20:00）200晚餐（18:00）200晚上（20:00）200共計共計T/CARDXXXX-XXXX（資料性）表B.1給出了神經(jīng)源性膀胱患者排尿日記。表B.1神經(jīng)源性膀胱患者排尿日記時間食物(量)漏尿?qū)С瞿蛄科渌澄?量)漏尿?qū)С瞿蛄科渌澄?量)漏尿?qū)С瞿蛄科渌?7:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:0024:0001:0002:0003:0004:0005:0006:00T/CARDXXXX-XXXX表B.1神經(jīng)源性膀胱患者排尿日記（續(xù)）常用食物含水量食物含水量（ml）食物含水量（ml）含水量（ml）米飯藕粉大米鍋面條豆?jié){饅頭蒸雞蛋蘋果花卷桔子豬肉梨燒餅廣柑豆沙包菜包0青菜桃子水餃大白菜柿子餅干72豆腐黃瓜柚子煮雞蛋蘿卜櫻桃餛飩西紅柿說明：水量包括水、湯、果汁、粥、麥片、其他飲品；每日總量不超過2000ml；睡前3小時不飲水；自主排尿請在“自排”欄上填寫內(nèi)容。其他：如尿中帶血(▽)、尿有臭味(?)、渾濁(●)、有沉淀物(◆)、插尿管困難、發(fā)熱（根）等，請在“其他”欄上填寫癥狀符號。T/CARDXXXX-XXXX參考文獻[1]T/GDACM0105—2021老年居家護理服務規(guī)范[2]中國肢殘人協(xié)會，脊髓損傷者生活重建培訓指南1.0版,2021,08.[3]DB4403/T107—2020居家護理服務規(guī)范[4]Develo