治療心力衰竭藥物的臨床應(yīng)用

關(guān)于治療心力衰竭藥物的臨床應(yīng)用2CHF的病理生理學(xué)機(jī)制心肌功能和結(jié)構(gòu)的變化功能變化：收縮功能障礙；舒張功能障礙；血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化等。

結(jié)構(gòu)變化：凋亡和/或壞死；基質(zhì)成分增多，心肌組織纖維化；肥厚與重構(gòu)等。神經(jīng)內(nèi)分泌的變化心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化心肌β1受體下調(diào)，密度降低;GRKs活性↑、Gs蛋白↓，β1受體與Gs蛋白脫偶聯(lián)或減敏。第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天3交感系統(tǒng)的激活RAAS的激活致炎細(xì)胞因子↑：如TNF-α，IL-6等

促重構(gòu)因子↑：如ET、AVP、ANP、BNP、NA、AngⅡ、醛固酮等其它因素：如NO↑，NOS↑等CHF神經(jīng)內(nèi)分泌變化第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天心功能障礙（收縮功能↓①；舒張功能↓②

）心輸出量↓神經(jīng)激素↑(RAA↑③

，CA↑)血管收縮阻抗↑

順應(yīng)性↓后負(fù)荷↑④血管肥厚,重構(gòu)⑤水鈉貯留⑥血容量↑靜脈淤血回心血量↑前負(fù)荷↑⑦心肌β1受體↓⑧心縮力↓順應(yīng)性↓心肌肥大、重構(gòu)⑤

①正性肌力藥;②改善舒張藥;③抗RAS藥;④擴(kuò)A藥;⑤抗重構(gòu)藥;⑥利尿藥;⑦擴(kuò)V藥;⑧β受體阻斷藥。心衰的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天5第二節(jié)治療心力衰竭的藥物分類(lèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物ACEI藥：卡托普利、依那普利等ARB藥：纈沙坦、坎地沙坦等腎素抑制藥：雷米克林等β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等強(qiáng)心苷類(lèi)：地高辛等擬交感神經(jīng)藥：多巴酚丁胺等磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等鈣離子敏感藥：左西孟旦、匹莫苯等代謝性強(qiáng)心劑：輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖等擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、哌唑嗪等鈣通道阻滯藥：氨氯地平、非洛地平第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天6抑制ACE，阻抑AngⅡ的生成抑制緩激肽的降解抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)使下調(diào)的β1受體密度上調(diào)【ACEI對(duì)心衰的治療作用】改善心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量；逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，預(yù)防或減輕心室重構(gòu)；對(duì)抗室性心律失常；降低心衰患者病死率?！続CEI抗心衰機(jī)制】第三節(jié)ACEI和ARB類(lèi)藥物第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天7治療心衰的基石，常與利尿藥、地高辛合用。全部心衰均需應(yīng)用、長(zhǎng)期終身治療。主要適應(yīng)癥是高血壓、冠心病、糖尿病和心肌病等引起的心衰。風(fēng)心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。收縮功能不全性心衰：ACEI列為首選。輕、中度心衰：ACEI+利尿藥。重度心衰：ACEI+強(qiáng)效利尿藥+地高辛?！続CEI臨床應(yīng)用】第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天8開(kāi)始用藥可能有副作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可耐受。心衰癥狀緩解不明顯時(shí)，仍可延緩病情。

小劑量開(kāi)始，緩慢增加至最大耐受量或靶劑量，用藥1～2月后才顯效。

ACEI增量中，出現(xiàn)低血壓時(shí)，先將利尿藥減量或停用擴(kuò)血管藥。用藥1～2W后復(fù)查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol/L，提示RAAS激活，用藥易低血壓。【ACEI應(yīng)用注意事項(xiàng)】第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天9血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）

纈沙坦、坎地沙坦ARB可降低心衰病死率和住院率，從而改善預(yù)后；也能夠改善心功能分級(jí)和提高生活質(zhì)量；療效和ACEI相仿。適用于不能耐受ACEI的各種心衰；常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者；心衰高危人群。ADRs少且輕，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，耐受性好。第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天10【藥理作用特點(diǎn)】

抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，阻斷兒茶酚胺毒性。

上調(diào)β1受體，恢復(fù)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)敏感性。

防止心肌肥厚，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后。

抑制RAAS激活，減少損傷因子對(duì)心肌的損害。

阻斷心肌β受體：降低氧耗，延長(zhǎng)心肌血供；抑制異位節(jié)律，延緩心內(nèi)傳導(dǎo)，抗心律失常，減少猝死的發(fā)生。第四節(jié)β受體阻斷藥第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天11

美國(guó)FDA批準(zhǔn)美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛用于心衰治療。改善心衰癥狀，并減少心衰惡化；改善心臟血流動(dòng)力學(xué)，抗左室重構(gòu)作用；輕度提高運(yùn)動(dòng)耐量；提高心衰患者生存率；降低心衰住院率；長(zhǎng)期可降低心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者總病死率、心源性猝死率。【對(duì)心衰的治療作用】第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天12在ACEI、利尿劑和洋地黃基礎(chǔ)上應(yīng)用，應(yīng)用前需確保無(wú)體液潴留，且病情穩(wěn)定。所有慢性收縮性心衰、心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)須應(yīng)用。

LVEF<30～40%或Ⅳ級(jí)心衰病情穩(wěn)定后應(yīng)用。擴(kuò)張型心肌病、冠心病、心絞痛伴心衰，風(fēng)心病伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者效果較好。心梗后LVEF明顯下降無(wú)心衰癥狀也可使用。起始劑量應(yīng)小，每2～4W劑量加倍，緩增至目標(biāo)劑量（清晨靜息HR55～60次/分）或最大耐受量。個(gè)體化治療，2～3月才改善癥狀，長(zhǎng)期用藥。避免突然停藥，每2～4d減一次，2W內(nèi)完成。

【臨床應(yīng)用原則】第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天13第五節(jié)利尿藥【藥理作用特點(diǎn)】

利尿排鈉：減少循環(huán)血量和回心血量，減輕心臟前負(fù)荷；

排鈉：細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，降低血管對(duì)升壓物質(zhì)的敏感性，減輕心臟后負(fù)荷。改善心功能，心排血量↑，消除或緩解靜脈淤血及水腫癥狀。第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天14袢利尿劑

呋塞米、托拉塞米難治性心衰伴頑固性水腫（其他利尿藥無(wú)效時(shí)）急性肺水腫搶救（不伴低血壓或休克時(shí)）心源性哮喘第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天15噻嗪類(lèi)利尿劑

氫氯噻嗪治療CHF最常用的利尿劑。僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的慢性心衰。氫氯噻嗪從小劑量25mg/d開(kāi)始，逐漸加量至100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)。長(zhǎng)期使用會(huì)激活RAAS，不利于心功能改善，影響壽命。第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天16保鉀利尿劑——醛固酮受體拮抗劑

螺內(nèi)酯（安體舒通）、依普利酮適用于中、重度心衰（心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)），急性心梗后心衰，LVEF＜40%者亦可應(yīng)用。血漿滲透壓及低鈉血癥糾正后，其他利尿藥無(wú)效，提示醛固酮增多，可加用螺內(nèi)酯。主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能不全。螺內(nèi)酯一旦開(kāi)始應(yīng)用，應(yīng)立即加用袢利尿劑，減少ACEI劑量，停用鉀鹽。第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天17心衰伴水腫或有充血和淤血癥狀時(shí)應(yīng)給予利尿藥，但應(yīng)與ACEI或β受體阻斷藥合用。輕度CHF：可單用噻嗪類(lèi)，腎小球?yàn)V過(guò)率≤30ml/min時(shí)常無(wú)效。中度CHF：可口服袢利尿劑+噻嗪類(lèi)/保鉀利尿藥合用。病情緊急而重度HF：宜靜注袢利尿劑。水腫明顯時(shí)：噻嗪類(lèi)+袢利尿劑?！九R床應(yīng)用原則】第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天18【注意事項(xiàng)】緩解淤血和消除體征為目的，但應(yīng)避免水電解質(zhì)紊亂，防止過(guò)度利尿。注意體液量與ACEI、β受體阻斷藥的相關(guān)性。小劑量開(kāi)始漸增到尿量增加，體重減輕為目標(biāo)，通常每天減輕0.5～1kg。利尿藥抵抗的對(duì)策為靜脈用藥、聯(lián)合用藥、短期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAIDs。用藥期間控制食鹽攝入量（<3g/d）。第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天19第六節(jié)強(qiáng)心藥強(qiáng)心苷：地高辛等擬交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺等磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等鈣離子敏感藥：左西孟旦、匹莫苯等代謝性強(qiáng)心劑：輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天20【藥理作用】正性肌力作用降低衰竭心臟心肌的氧耗降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性對(duì)交感神經(jīng)影響：負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)RAAS活性下降A(chǔ)VP活性↓；NA濃度↓等。心臟電生理作用治療量：延緩房室傳導(dǎo)。中毒量：竇房結(jié)自律性↓；延緩房室傳導(dǎo)。強(qiáng)心苷第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天21

心力衰竭療效較好：高血壓、心瓣膜病、先心病等所致低心輸出量型心衰。療效較差：嚴(yán)重貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)CHF。不宜使用：心肌外機(jī)械因素（如心包填塞、縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄），肥厚型心肌病，急性心梗所致左心衰。

心律失常房顫、房撲、陣發(fā)性室上速?！九R床應(yīng)用】第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天22【地高辛臨床應(yīng)用原則】應(yīng)與ACEI、利尿藥和/或β-R阻斷藥合用。不主張?jiān)缙诤烷L(zhǎng)期應(yīng)用，亦不用于輕度心衰。尤適于房顫合并心衰，常需0.375～0.5mg/d才能控制為目標(biāo)心率（安靜時(shí)70次/分）。對(duì)竇律伴心臟擴(kuò)大與第三心音奔馬律有效。開(kāi)始劑量0.25mg/d，維持劑量0.125～0.25mg/d。>70歲或腎功能不全者要減量（0.125mg，qd或qod）；≥80歲慎用。第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天23心律失?？焖傩托穆墒С＃菏倚栽绮畛Ｒ?jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯

竇性心動(dòng)過(guò)緩

胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視覺(jué)障礙（復(fù)視等）、色覺(jué)障礙、定向力障礙、嗜睡及精神錯(cuò)亂?！镜馗咝敛涣挤磻?yīng)】第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天24停藥：血清地高辛濃度>3ng/ml時(shí)減少地高辛的吸收：考來(lái)烯胺等藥物治療心律失常快速型心律失常：補(bǔ)鉀,苯妥英鈉,利多卡因心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品等地高辛抗體Fab片段其他：如煩躁不安時(shí)可給予適量鎮(zhèn)靜劑【地高辛中毒治療】第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天25電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、高血鈣等疾病因素：心肌缺血、急性或彌漫性心肌損害、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、甲亢等老年人

藥物的相互作用組織置換：奎尼丁延緩消除：維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮增加生物利用度：紅霉素、四環(huán)素提高心肌敏感性：排鉀利尿藥【地高辛中毒促發(fā)因素】第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天26擬交感神經(jīng)藥——多巴胺、多巴酚丁胺興奮心臟的β1受體以及血管平滑肌上的β2和DA受體作用，分別產(chǎn)生正性肌力和血管擴(kuò)張作用。對(duì)低心輸出量、高充盈壓和低血壓所致心衰有顯效，常用于急性HF。使用α受體阻滯劑患者不推薦應(yīng)用該類(lèi)藥。

易出現(xiàn)耐受性，存在誘發(fā)心律失常和心絞痛的潛在危險(xiǎn)。

不適用于CHF的常規(guī)治療第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天27抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力作用、擴(kuò)張外周血管

用于CHF急性惡化和難治性心衰的輔助治療僅限于短期靜脈滴注，不適合長(zhǎng)期口服。長(zhǎng)期應(yīng)用ADRs多，增加病死率。磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)、依諾昔酮第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天28鈣離子敏感藥——左西孟旦、匹莫苯

在不增加細(xì)胞內(nèi)鈣同時(shí)，增加鈣離子敏感性；抑制磷酸二酯酶，血管擴(kuò)張作用?！咀饔脵C(jī)制】?jī)?yōu)點(diǎn)：起效快、療效顯著、ADRs小。左西孟旦口服或靜滴均可，與多巴酚丁胺或氨力農(nóng)等合用，起協(xié)同作用?！九R床應(yīng)用】

用于急性心衰可明顯改善癥狀。第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天29

輔酶Q10（能氣朗）常規(guī)使用洋地黃、利尿劑、ACEI治療的基礎(chǔ)上加用輔酶Q10，可改善心衰癥狀。雖可提高心肌收縮力，但只改善心肌能量代謝，不屬于正性肌力藥。

1,6-二磷酸果糖可提高細(xì)胞內(nèi)ATP和磷酸肌酸濃度、促進(jìn)K+內(nèi)流，減輕機(jī)體因缺血、缺氧造成的損害，尤其對(duì)缺血性心臟病有更好的保護(hù)作用。代謝性強(qiáng)心劑第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天30第七節(jié)血管擴(kuò)張藥

硝酸酯類(lèi)主要擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。肼屈嗪和鈣通道阻滯藥主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷。哌唑嗪和硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷。第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天31硝酸酯類(lèi)

硝酸異山梨酯、硝酸甘油【臨床評(píng)價(jià)】急性心衰：硝酸酯類(lèi)能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。慢性心衰：治療效果差硝酸酯類(lèi)用以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀。硝酸異山梨酯與肼屈嗪合用可提高療效，降低心衰總病死率。第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天32【臨床應(yīng)用】急性心肌梗塞、心臟手術(shù)后的急性心衰；嚴(yán)重心衰伴心源性休克或高血壓危象者；頑固性慢性嚴(yán)重心衰?！咀⒁馐马?xiàng)】從小劑量10ug/min開(kāi)始，漸增至50～