泌尿外科新技術(shù)鈥激光

關(guān)于泌尿外科新技術(shù)鈥激光一、概述

激光是英文LASER（lightAmplificationbystimulatedEmissionofRadiation）的中譯名。產(chǎn)生激光的裝置稱為激光器，一般由工作物質(zhì)、激發(fā)裝置和光學(xué)諧振腔三部分組成。第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天工作物質(zhì)包括激活粒子和一些輔助物質(zhì)。激發(fā)裝置（泵浦源）的作用就是向工作物質(zhì)提供能量，以使激活介質(zhì)被抽運到高能態(tài)上去實現(xiàn)粒子數(shù)反轉(zhuǎn)分布，由于供能形式不同，例如光能、電能、化學(xué)能、熱能、核能等，從而激發(fā)裝置可有光泵、電泵、化學(xué)泵、熱泵、核泵等。光學(xué)諧振腔能使受激輻射在有現(xiàn)長度的激活介質(zhì)中能持續(xù)進行，使光可反復(fù)放大形成穩(wěn)定振蕩。第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天激光的特性方向性，就是定向輻射，光束發(fā)散角很小，能量分布高度集中，而普通光源是散射的，強度很快就喪失。單色性，即具有單一頻率。相干性，即所有光波在時間和空間上同步一齊運動。第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天激光與組織的相互作用吸收散射反射穿透在這之中吸收最為重要，激光在組織內(nèi)的吸收，對組織加熱，就產(chǎn)生了消融（汽化和切割）和凝固作用第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天外科激光種類和特點

第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天最常用的醫(yī)療激光器二氧化碳氬離子氪離子鈥：釔鋁石榴石釹：釔鋁石榴石KTP磷酸氧鈦鉀第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天①二氧化碳激光器：波長10600nm穿透深度0.02nm，其汽化效果好，但止血效果差，光纖傳入困難，使用上受到限制。外科應(yīng)用范圍窄。②Nd：YAG激光器：波長1064nm，穿透度為4-6mm，可使用不同的輸出頻率。汽化、凝固止血效果好，但由于穿透深，熱損傷大，創(chuàng)面恢復(fù)慢，因此不是十分理想的外科常用激光。③半導(dǎo)體激光：以GaAs激光器為例，其激光波長為630nm~810nm，穿透性2-4mm，優(yōu)點是體積小重量輕，但無法進行碎石治療，醫(yī)學(xué)上可用于激光理療和激光針灸。第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天④氬離子激光器：波長488-514.5nm，穿透度1-2mm。可通過光纖或裂隙燈傳入。常用于眼科、皮膚科治療。

⑤液體激光器：其中之一為染料激光器，工作物質(zhì)為染料，如羅丹明6G等，溶劑有乙醇、苯類、水及其他物質(zhì)。激光波長分布在紫外到近紅外內(nèi)，輸出功率為幾百毫瓦至幾十瓦，脈沖運傳零點幾焦耳到幾焦耳。臨床上用于眼科治療以及深部惡性腫瘤的PDT中的有效光源。第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、鈥激光概述第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一、鈥激光的物理學(xué)與組織學(xué)作用

1、鈥激光的物理學(xué)特性:鈥激光是一種固體激光,以脈沖方式發(fā)射,激發(fā)介質(zhì)是稀有金屬鈥及一個YAG晶體.波長2100nm脈沖持續(xù)時間250μsec350μsec脈沖能量0.2J4J頻率為5Hz45Hz平均能量輸出3W100W————第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光區(qū)別于其它激光的特點是:1.其波長維持不變2.其傳遞能量的光纖尤為適用于軟性和硬性輸尿管鏡3.光纖有側(cè)開口和末端開口兩種方式,直徑從200μm-1000μm第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4.二氧化碳激光的切割能力與釹:YAG激光的凝固能力融為一體.由于光波是經(jīng)氧化硅石英光纖傳導(dǎo),所以特別適于內(nèi)鏡下治療。第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2、鈥激光的組織學(xué)特性:鈥激光在水中有很高的吸收系數(shù),而組織主要由水構(gòu)成,所以激光能量主要集中在表層,這使其具有極好的切割能力,鈥激光凝固范圍從0.5mm到1mm,對于直徑大于1mm的血管已能提供充分的止血效果。第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光還能用于輸尿管或尿道狹窄切開,TCC切除,膀胱頸切開,前列腺切除,外生殖器腫瘤的燒灼,粉碎各種成分的結(jié)石。不過,對各種不同情況,其參數(shù)有一些差別。(見表1)第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天表1鈥激光在泌尿外科治療中的推薦參數(shù)

治療方式

脈沖能量(J)

頻率(Hz)平均能量(W)

狹窄切開0.6─2.08─154.8─3.0TCC切除0.6─1.28─154.8─18前列腺切除2.4─2.625─3060─80碎石0.6─1.26─154.8─18第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、鈥激光器的優(yōu)勢

1、穿透深度淺，一般為0.5mm。精確安全，止血效果好。2、

非選擇性組織吸收，對任何組織的效果安全均一，并可進行碎石。3、

能被機體組織很好的吸收，充分發(fā)揮激光效應(yīng)。4、

為高能脈沖式固體激光，具有極好的切割、汽化性能。對周圍組織損傷最小。可用光纖傳輸，運用靈活、快速、簡便、治療范圍廣泛。第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三、鈥激光在泌尿外科的應(yīng)用

前列腺切除、膀胱腫瘤切除、尿路狹窄切開、包皮環(huán)切、尿道腫瘤切除、括約肌切開、腎及部分腎切除、陰莖部位病變切除、睪丸切除、碎石等。第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光碎石

第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天結(jié)石治療流程第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天硬鏡第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光碎石首先是1995年進行了臨床運用,目前已趨成熟,實驗證明:鈥激光的沖擊波相對較弱,對結(jié)石的碎石作用主要依靠熱效應(yīng)來完成,實際上是一種"鉆孔效應(yīng)",由此,結(jié)石塊被"汽化",形成細小的結(jié)石顆粒。體外實驗表明：尿酸結(jié)石最容易擊碎，磷酸結(jié)石次之，草酸結(jié)石則需提高能量。

第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天操作技術(shù)

通常使用0.6-1.2J的脈沖能量,6-15Hz的頻率,對即使最硬的結(jié)石也足夠使其粉碎。碎石技術(shù)是相對直接向前,將光纖置于結(jié)石表面,然后發(fā)射激光,在其表面打一個或數(shù)個小孔,結(jié)石被分開后,再對較小的結(jié)石進行打擊,直到它們能被安全取出(≦5mm)或可自行排出(2-3mm)。

第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天碎石方式

①鉆孔掏心法：將光纖抵于結(jié)石上，在中心鉆一孔，然后將纖頭留置于結(jié)石中心內(nèi)持續(xù)激發(fā)，使中心部分或核心粉碎，再粉碎結(jié)石外殼，但應(yīng)注意鉆孔要足夠大，使加熱的沖洗液及蒸氣可流出結(jié)石中心處，防止光纖溶化，光纖不要過分前推，以防損傷對側(cè)輸尿管，還要注意取出隱藏在水腫的輸尿管粘膜中的碎石塊。

第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天②切割削鑿式：先在結(jié)石表面鉆一孔，沿此孔環(huán)形移動光纖擴大其內(nèi)經(jīng)，光纖連續(xù)作用于孔壁，若將光纖作用于距引孔1-3mm處，則易形成碎石片，可加快碎石的速度。③直接粉碎法：用于較小或大結(jié)石的碎片，光纖直接作用于結(jié)石表面，能自排的小碎石屑可不作處理，較大的則需取石鉗或套石籃取出。

第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天注意事項整個過程必須在直視下完成。光纖的頂端應(yīng)與結(jié)石保持輕輕的接觸,如果結(jié)石屑使視野模糊,應(yīng)暫停操作,用沖洗液將視野沖干凈再繼續(xù)碎石.

第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天不要損傷輸尿管：因為鈥激光能量在液體環(huán)境中1mm之內(nèi)可以完全吸收,所以光纖頂端與輸尿管之間應(yīng)保持1mm的安全距離。碎石時灌注應(yīng)緩慢，避免將結(jié)石沖入腎臟，應(yīng)不斷灌注鹽水，保持視野清晰，并帶走激光產(chǎn)生的熱量。第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光碎石并發(fā)癥

鈥激光是一種建立在輸尿管鏡操作基礎(chǔ)上的手術(shù)，有一定的風(fēng)險，鈥激光碎石治療有效率在87％～97％。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)需要的技術(shù)性很高，操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴重的后果。第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1.輸尿管穿孔是鈥激光碎石術(shù)常見的并發(fā)癥，主要見于輸尿管結(jié)石過大停留過久，導(dǎo)致嚴重的腎積水而繼發(fā)輸尿管擴張迂曲成角的情況。由于反復(fù)入鏡，使輸尿管出血視野不清，容易刺穿輸尿管壁，術(shù)中可有突破感，見到管腔外淡黃色脂肪和灰白色網(wǎng)樣疏松組織即為穿孔表現(xiàn)，此時立即改開放手術(shù)。所以鈥激光腔內(nèi)碎石過程中，應(yīng)減少窺鏡的退讓性，且動作輕柔，一定要在直視下操作，可有效避免穿孔的發(fā)生。術(shù)前可采用腎穿刺造瘺術(shù)改善腎積水，一周后再行鈥激光碎石術(shù)。第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2.輸尿管管口損傷。輸尿管下段結(jié)石嵌頓于壁間段致管口水腫使導(dǎo)絲難以通過，無法上行引導(dǎo)，沒有及時調(diào)整入境的角度，操作粗暴等易發(fā)生管口損傷，引起視野不清，被迫改開放手術(shù)。術(shù)中應(yīng)耐心尋找管口后再進入導(dǎo)絲，盲目插入導(dǎo)絲只會增加損傷，同時灌注液壓力不要太大，否則會導(dǎo)致粘膜水腫更明顯，尋找管口更加困難。第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3.結(jié)石術(shù)中發(fā)生移位尋找不到，或者碎石殘留，術(shù)后改行體外震波治療。故大于1cm的輸尿管結(jié)石應(yīng)首選鈥激光，反之則首選體外震波治療。同時術(shù)中操作也要調(diào)整沖洗液的壓力，尤其找到結(jié)石后減少水壓，以防結(jié)石移位。第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4.感染

感染也是鈥激光輸尿管碎石術(shù)的一種嚴重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及病人生命。鈥激光碎石是一種介入性治療方法，會有不同程度粘膜的損傷，同時為了保持術(shù)中視野的清晰需高壓水灌注，易導(dǎo)致腎小管、淋巴管、腎竇部的返流，使病原菌入血。再者此類病人有不同程度的尿路梗阻繼發(fā)感染，結(jié)石本身也包裹或附著病菌，這些都是誘發(fā)感染的高危因素。鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)后病人出現(xiàn)感染性休克，分析其原因之一為手術(shù)時間過長，以及沖洗液大量的灌注所致。第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥總結(jié)綜上所述，術(shù)前充分全面的檢查、對于重度積水和感染病人必要時術(shù)前引流、術(shù)中提高碎石技巧、術(shù)后合理運用抗生素、術(shù)中無菌操作是降低此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天PCNL經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥1各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。(l)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石(2)復(fù)雜性腎結(jié)石，有癥狀的腎盞腎盞憩室結(jié)石，腎內(nèi)型腎盂合并UPJO的結(jié)石(3)胱氨酸結(jié)石，ESWL治療無效的草酸鈣結(jié)石第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2.輸尿管上端或者連接部狹窄3.取腎盂，輸尿管上端的異物。第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備

1,明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位，選擇最適合穿刺腎盞2，排除禁忌癥：全身功能不能耐受手術(shù)者，有出血性傾向者要控制穩(wěn)定3，治療泌尿系統(tǒng)感染：術(shù)前尿常規(guī)異常和發(fā)熱者，使用敏感抗生素，懷疑腎積膿者，先穿刺引流，控制后二期手術(shù)。第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天合并癥及其處理

1，出血：是PCNL最常見的合并癥。術(shù)中腎實質(zhì)出血可通過操作鞘壓迫控制，如術(shù)中出血嚴重，應(yīng)停止手術(shù)，氣囊導(dǎo)管壓迫。輸血。DSA。介入腎動脈栓塞治療等。甚至開放探查。2，腎盂穿孔：器械幅度過大造成。如發(fā)現(xiàn)立刻停止手術(shù)，防止雙j管造瘺管，充分引流，二期手術(shù)。第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3，稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。急查電解質(zhì)，予以高滲鹽水利尿，吸氧等治療4.腎周積膿：重在預(yù)防。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后保持輸尿管導(dǎo)管，造瘺管通暢。5.臨近臟器損傷：11肋間可能損傷胸膜，損傷腸管等。第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天尿道、輸尿管狹窄切開

1978年Noske用Ar+激光治療尿道狹窄，Shanberg等用單Nd：YAG裸纖維治療尿道狹窄，但復(fù)發(fā)率均高達50%。近年來，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但遠期效果待觀察。至目前為止，激光在減少尿道狹窄復(fù)發(fā)率方面，尚無明顯的較冷刀優(yōu)越的證據(jù)。另外，Ho：YAG激光也開始用于治療UPJ狹窄。第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果

通過輸尿管鏡鈥激光碎石的結(jié)果幾近100%,它可擊碎所有結(jié)石而不論其成分如何,包括胱氨酸,一水草酸鈣和brushit構(gòu)成的結(jié)石。并發(fā)癥很少,且通常是由內(nèi)鏡引起的,而不是激光本身。由于軟輸尿管鏡的使用,擴展了治療結(jié)石的范圍,使近端輸尿管和腎內(nèi)結(jié)石也可治療,對膀胱結(jié)石也可用鈥激光治療,但較耗時且冗長乏味。第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光有下列優(yōu)點:

對能量的傳遞、切開、止血可進行精確的控制。一個相對小的熱損傷帶可防止對周圍正常組織的破壞。纖細的光纖使灌洗充分。第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天操作技術(shù)

末端開口的光纖與組織直接觸,在狹窄處作全程線狀切開,一直達到狹窄兩端的正常組織處,切開后,放置支架管并于4-6周后拔除。第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果

臨床的有限資料表明,結(jié)果與內(nèi)鏡下的其它治療方法相當(dāng),一年隨訪成功率為60%-70%。第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光TCC切除第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光TCC切除

TCC行鈥激光切除推薦脈沖能量為0.6J-1.2J頻率8-15Hz,常用光纖直徑為365和550μm,治療輸尿管或腎盂腫瘤時常用200μm光纖,配以可彎性軟輸尿管鏡。第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天操作技術(shù)

治療無明顯界限的突起腫瘤時,常用凝固技術(shù)以達到“電灼”效果.本方法是將光纖置于距腫瘤1-2mm處然后激發(fā)激光.切割技術(shù)則是將光纖與腫瘤接觸而完成腫瘤的切除。第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果

一般來講,TCC鈥激光最適合治療那些低級淺表呈小突起狀腫瘤的患者,短期隨訪表明本方法與電灼或電切效果相當(dāng)。第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天TCC的鈥激光切除主要優(yōu)點：1：若與軟輸尿管鏡配合使用，操作可在極少劑量或無麻醉狀態(tài)下門診進行；2：由于組織穿透很淺,穿孔的危險性很低,且不存在”閉孔反射”；3：對治療輸尿管腫瘤時,由于其能進行精確的切割,所以損傷鄰近結(jié)構(gòu)的危險性很低且能在相對無血的視野下進行操作；第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4：膀胱癌復(fù)發(fā)率較高，多次手術(shù)使病人及醫(yī)師均難以接受，有研究認為激光治療能使TCC等基底凝固發(fā)白，并封閉了周圍擴張的血管，同時也封閉了腫瘤周邊的淋巴擴散途徑，使腫瘤復(fù)發(fā)，再生減少。5：由于輸尿管鏡及腎鏡技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合激光技術(shù)，使一些不宜行開放手術(shù)治療的腎盂及輸尿管腫瘤如低分化腫瘤、獨腎及腎功能衰竭患者得到治療。第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天前列腺切除術(shù)

BPH的經(jīng)尿道手術(shù)方法包括TURP、經(jīng)尿道超聲引導(dǎo)的激光前列腺切除、直視下激光前列腺切除、前列腺織組間激光凝固術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)等,原來大多數(shù)激光手術(shù)是用釹:YAG激光進行的,但采用Nd：YAG激光治療BPH，有資料表明：患者術(shù)后均有明顯尿路刺激癥狀，部分患者有終末肉眼血尿、且腺體越大，癥狀越重，持續(xù)時間越長，這可能與激光引起的物理性炎癥操作損傷或組織變性壞死有關(guān)。而鈥:YAG激光可用于切割、氣化及凝固,對堅硬或軟組織都是適用的,且主客觀癥狀有顯著改善,并發(fā)癥極少,早期隨訪治療效果很好,所以越來越使臨床上樂于采用。

第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天操作技術(shù)前列腺的逆行性切除；將組織切割成足夠小的碎塊,使之能取出。第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果有作者對103例鈥激光治療患者進行研究,術(shù)后一周ISSP評分最大尿流率和殘余尿測定有明顯改善,而且持續(xù)約3年。其中有3例進行了第二次手術(shù),其原因1例為術(shù)后嚴重尿潴留,另2例為膀胱頸攣縮造成排尿困難。第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光與TURP相比,切除的時間較長,有報告指出為:41.5分/25.3分,(與手術(shù)熟練程度與清除組織塊耗時較長有關(guān))所需灌洗液為16.5L/32.8L,平均留置導(dǎo)尿管時間20h/37.2h,平均住院日26.2h/47.5h。第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鈥激光與TURP相較其優(yōu)點在于1、觀察時間短；2、膀胱沖洗量小；3、留置尿管時間短；4、能更迅速地恢復(fù)自由活動,繼發(fā)出血可能性很小5、住院時間短；6、副作用少；7、更易于初學(xué)者掌握。第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天表3HOLRP與TURP患者AUA癥狀評分及最大尿流率的比較

AUA評分術(shù)前1個月3個月6個月HOLRP組21.97.75.63.5(N=61)(N=61)(N=61)(N=54)(N=42)TURP組237.75.75.1(N=59)(N=59)(M=59)(N=55)(N=43)第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Qmax(ml/s)術(shù)前1個月3個月6個月HOLRP