中醫(yī)診斷學課件

望診(全身望診)

望診概述：

望診：是醫(yī)生運用視覺對病人的外部情況進行有目的的觀察，以收集病情資料、測知內(nèi)臟病變的一種診察方法。望診的臨床意義：以表知里。通過望診可以診察機體內(nèi)部的病變。望診的方法：在充足的天然光線下進行，充分暴露受檢部位。

望診的內(nèi)容：全身望診局部望診望排出物望小兒指紋舌診第一節(jié)全身望診概述

全身望診，是指對病人的精神、色澤、形體、姿態(tài)等進行仔細的觀察，旨在對病人的整體病情獲得一個總體印象。全身望診的內(nèi)容：望神、望色、望形體、望姿態(tài)四個方面。一、望神（一）望神的原理：望神，可以了解機體精氣的盛衰和病情的輕重與預后。一般來說：精氣充盛--神旺，即使患病也輕。精氣虧虛--神衰，有病亦多重。（二）望神的要點：目光、氣色、神情、體態(tài)（三）望神的方法：要集中注意力，觀察要迅速、敏捷，注意病人自然時的表現(xiàn)。

（四）神的分類及判斷：得神，少神

，失神，假神，神亂五個方面。望神——得神（有神）表現(xiàn)：目光：兩目靈活，明亮有神。面色：榮潤含蓄表情：豐富自然。意識：神識清楚。體態(tài)：動作自如，反映靈敏。言語：清晰呼吸：平穩(wěn)。肌肉：不削。意義：正氣未傷，臟腑功能未衰，雖病亦較輕淺，或當前即使病情較重，但其預后也多良好

得神例圖→望神——少神（神氣不足）表現(xiàn)：精神萎靡，健忘困倦，懶言聲低，倦怠乏力，動作遲緩。意義：多由氣血虛弱，心脾兩虛，肺腎不足。

從得神→少神→失神，常提示疾病又輕到重，臟腑精氣日見衰減。

少神例圖→望神——失神（無神）表現(xiàn)：目光--目無光彩，瞳仁呆滯面色--晦暗暴露表情--淡漠或呆板意識--朦朧體態(tài)--身體沉重，反應遲鈍，動作失靈言語--斷續(xù)呼吸--微弱或喘肌肉--周身大肉已脫表示：正氣大傷，精氣衰竭，病情嚴重，予后不良。若神識昏迷，語言錯亂或循衣摸床、撮空理線，或卒然昏倒、目閉口開、手撒遺尿，是失神重癥，病情更為嚴重，表示陰陽離絕。總之，失神是臟腑功能衰敗的表現(xiàn)，予后不良。無神例圖→望神——假神假神是垂危病人出現(xiàn)的精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，是臨終的預兆。表現(xiàn)：久病重病之人，本已失神，但突然精神轉(zhuǎn)佳；原目暗睛迷，突然目光轉(zhuǎn)亮；原語聲低微斷續(xù)，突然響亮起來，言語不休，想見親人；原面色晦暗，突然顴赤如妝；原毫無食欲，突然食欲增強，食不知飽。機理：假神的出現(xiàn)是由于精氣衰竭已極，陰不斂陽，虛陽無所依附而外越，殘精無所固攝而外泄，暴露出一時"好轉(zhuǎn)"的假象。這是陰陽即將離絕的危侯。古人比做「殘燈復明」，「回光返照」。

假神例圖→望神——神亂神亂：即精神錯亂，神志異常，見于癲、狂、癇病人。癲--表情淡漠，沉默寡言，郁悶不樂，神志癡呆，喃喃自語，哭笑無常。多由痰氣郁結(jié)，阻蔽神明；或心脾兩虛，神不守舍?？?-狂躁不安，呼號怒罵，打人毀物，登高而歌，棄衣而走，不避親疏。多為痰火擾心；或陽明熱盛，熱擾神明；或蓄血瘀阻，蒙蔽神明。癇--突然昏倒，口吐涎沫，牙關緊閉，四肢抽搐，醒后如常。多因肝風內(nèi)動，夾痰上逆，蒙蔽心竅所致。

二、望色望色，又稱色診，是指通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）色澤變化來診察病情的方法。1.面部色診的原理及意義：《素問.邪氣臟腑病形》“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。全身各臟腑的精氣皆通過經(jīng)絡而上榮于頭面，而且臟腑在面部都有其相應的感應區(qū)，面部色澤是臟腑氣血之外榮，所以望面部色澤可以了解臟腑氣血之盛衰及邪氣對臟腑氣血的影響。

2.常色：即正常面色，是人在正常生理狀態(tài)時面部皮膚的色澤。其特點是明潤、含蓄。常色有主色客色之分。

主色：凡屬個體特征，終生不變的面色。中國人的正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。

客色：人體受季節(jié)、氣候、飲食、環(huán)境、工作、情緒、運動等因素的影響有相應變化的正常膚色（面色）。舉例：因為季節(jié)變化而發(fā)生的面色的改變。

3.病色：人在疾病狀態(tài)時面部出現(xiàn)的色澤。其特點是晦暗、暴露。病色有善惡之分，根據(jù)病人皮膚顏色有無光澤和病色的顯露程度而劃分。善色：病人面色異常，但色澤明潤含蓄。說明臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，，表示病情較輕，預后較好。惡色：病人面色異常，但色澤晦暗枯槁。說明臟腑精氣已衰，胃氣不榮于面，是兇兆，表示病情嚴重，預后不佳。

4.五色主病病色可分為白、黃、赤、青、黑五種，分別見于不同的臟腑和不同的疾病，其具體的表現(xiàn)和主病如下：白色：主虛證、寒證、脫血、奪氣。多由氣虛血少，或陽衰寒盛，氣血不能上充于面部脈絡所致。淡白：面色淡白無華，唇舌色淡。主血虛證或失血證。面色淡白，準頭明潤，口唇淡紅。主虛損。氣虛證，逐漸康復（貧血，已有好轉(zhuǎn)）白光白：主陽虛，或陽虛水泛。面瞼虛浮，隱約可見紅色浮絡，口唇獨紅。主水腫。脾腎陽虛。蒼白：主陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛，或大失血。面色蒼白而濁，天庭、眼窠、山根、口角皆黑，口唇暗紅。為咳嗽。肺腎氣虛，寒飲內(nèi)盛。黃色：主脾虛、濕證。多由脾虛機體失養(yǎng)，或濕邪內(nèi)蘊、脾失運化所致。萎黃：面色淡黃而晦暗不澤為萎黃。主脾胃氣虛。面色萎黃，暗淡不澤，口唇尚紅，準頭明潤。為虛損。脾胃氣虛。黃胖：面色淡黃而兼虛浮為黃胖。主脾虛濕蘊。面目虛浮胖腫，色濁淡黃無光，鼻柱發(fā)黑，口唇色淡。為陰水。脾腎陽衰，濕濁上泛。黃疸：面目一身俱黃為黃疸：其中面黃鮮明如橘皮色者，屬陽黃，乃濕熱為患；面黃晦暗如煙熏色者，屬陰黃，乃寒濕為患。陽黃，病色紅黃，兩目黃赤，面容消瘦。為濕熱蘊結(jié)，氣滯血瘀。赤色：主熱證，亦可見于戴陽證。多因有熱而面部脈絡擴張，氣血充盈所致，但亦見于虛陽上越的病人。滿面通紅：主實熱。是因邪熱亢盛，血行加速，面部脈絡擴張，氣血充盈所致。

滿面通紅，兩腮、口鼻尤甚。為頭痛、牙痛。胃熱肝火（高血壓?。?/p>

兩顴潮紅：主陰虛。因陰虛陽亢，虛火上炎所致。可見于肺癆等病人。

面色發(fā)白，兩顴潮紅，眼圈發(fā)黑，為陰虛潮熱，見于肺腎陰虛肺癆病人。戴陽證：癥見久病重病，面色蒼白，卻時而泛紅如妝、游移不定者。主久病臟腑精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽上越，屬病危。青色：主寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風。多由寒凝氣滯，或痛則不通，或瘀血內(nèi)阻，或筋脈拘急，使面部脈絡血行瘀阻所致。面色淡青或青黑：主寒盛、痛劇。為陰寒內(nèi)盛，或痛則不通，使面部脈絡拘急，氣血凝滯所致。可見于陰寒腹痛病人。

面色青灰：主心氣、心陽虛衰，血行瘀阻的胸痹。若突見面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微，主心陽暴脫，心血瘀阻，可見于真心痛等病人。面色青灰，沉而不濁，舌紫暗，苔白膩灰黃。為胸痹。胸陽不振，痰濁瘀阻，有化熱之勢（冠心病，心絞痛）。面色青黃相間，又稱蒼黃。主肝郁脾虛。

面色青黃，色沉濁暗，眼瞼浮腫，目精無光，口唇略紅。為肝木乘脾，脾腎陽虛，濕郁化熱。小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青：主驚風。多因邪熱亢盛，燔灼筋脈，筋脈拘急，而使面部脈絡血行瘀阻所致，可見于高熱抽搐患兒。黑色：主腎虛、寒證、水飲、瘀血。多由腎陽虛衰，水寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)，脈絡拘急，血行不暢所致。面黑暗淡：主腎陽虛。因陽虛火衰，水寒不化，血失溫煦所致。面黑干焦：主腎陰虛。因腎精久耗，陰虛火旺，虛火灼陰，機體失養(yǎng)所致。眼眶周圍發(fā)黑：主腎虛水飲或寒濕帶下。面色黧黑：肌膚甲錯者，多由血瘀日久所致。面色黧黑，眼窩口角尤甚，下唇黑斑。為便血。腎虧脾虛，虛火上炎，內(nèi)有瘀血。（幽門糜爛變形，直腸潰瘍便血）5.望色時的注意事項*注意病色與常色的比較。*注意望面色與其他部位的望診相結(jié)合。*注意氣候、情緒、飲食、晝夜、光源、化妝品對面色的影響。小結(jié)與復習思考題：1.常色與病色的特征如何？2.善色和惡色分別有何臨床意義？3.簡述五色主病的內(nèi)容。4.何謂黃疸？陽黃和陰黃有何不同？5.望色時應注意哪些事項？

三、望形望形是觀察病人體形、體質(zhì)和形態(tài)來診察疾病的方法。（一）望形診病的原理及意義

原理：察外知內(nèi)意義：根據(jù)形體的強弱胖瘦等表現(xiàn)以了解臟腑的虛實、氣血的盛衰。（二）望形的內(nèi)容：強弱、胖瘦、體質(zhì)1.形體強弱強--身體強壯，表現(xiàn)為胸廓寬厚，骨骼粗大，皮膚潤澤，肌肉豐滿。說明內(nèi)臟堅實，氣血旺盛。弱--身體衰弱，表現(xiàn)為胸廓狹窄，骨骼細小，皮膚枯槁，肌肉消瘦。說明內(nèi)臟脆弱，氣血不足。2、形體胖瘦胖瘦：過胖或過瘦都可能是病理狀態(tài)。胖而能食，為形盛有余，脾胃健旺；胖而食少，為形盛氣虛，脾虛有痰。瘦而能食，為中焦有火；瘦而食少，為中氣虛弱。

3、體質(zhì)類型1）陰臟人特點：偏寒、抑郁、多靜。表現(xiàn)：形體偏胖，容易疲勞，面色偏白。多見陰盛、陽虛證。2）陽證人特點：偏熱、亢奮、多動。表現(xiàn)：形體偏瘦，面色偏紅，畏熱喜冷。多為實證、熱證。3）平臟人表現(xiàn)：胖瘦適中，寒熱中和。

第二節(jié)局部望診

局部望診是在全身望診的基礎上，根據(jù)病情和診斷的需要，對病人某些局部進行深入、細致的觀察，以測知相應臟腑的病變。

內(nèi)容：望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚等一、望頭面（一）望頭頭為精明之府、諸陽之會，發(fā)為血之余。望頭可以診察腎、腦的病變和臟腑精氣的盛衰。1.頭形:頭形過大，同時伴有智力發(fā)育不全，多是先天不足，腎精虧損；也可由于腦積水引起。頭形過小，同時伴有智力發(fā)育不全，多是先天不足，腎精虧損。2.囟門:囟陷--囟門凹陷，均屬虛證。囟填--囟門高突，多屬實熱證。解顱--囟門遲閉，骨縫不合，多是腎氣不足，或發(fā)育不良。常見于小兒佝僂病。

3.頭的動態(tài):頭搖--頭搖不能自主，多為風證。無論成人或小兒，多為肝風內(nèi)動之兆。

4.望發(fā)青壯年脫發(fā)或頭發(fā)稀疏易落，干枯不榮，多屬腎虛，或血熱。

斑禿--突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)，多為血虛受風。小兒發(fā)結(jié)如穗，干焦稀少，生長緩慢，容易脫落，為疳積的表現(xiàn)之一。多屬脾病，消化不良。（二）望面部1.面形異常（1）面腫水腫?。悍株査完幩?。陽水--腫起較速，眼瞼頭面先腫，上半身腫甚；陰水--腫起較緩，下肢足部先腫，下半身腫甚。抱頭火丹：面部紅腫熱痛，色如涂丹，多由風熱火毒上攻所致;大頭瘟：頭腫大如斗，面目腫盛，目不能開。多由天行時疫，瘟毒上攻所致。（2）腮腫痄腮：一側(cè)或雙側(cè)腮部突然腫起疼痛，以耳垂為中心，邊緣不清，按之有柔韌感，為感受風溫毒邪，壅阻少陽所致;發(fā)頤：顴骨之下，腮頜之上，耳前一寸三分發(fā)疽。多為陽明經(jīng)熱毒上攻，氣血凝滯而成。多為難治之證。痄腮例圖→2.特殊面容

1）驚恐貌：多見于小兒驚風、狂犬病、癭瘤等病。

2）苦笑貌：多見于小兒破傷風等。二、望五官（一）望目

五輪學說：兩眥血絡屬于心--血輪；白珠屬于肺----氣輪；黑珠屬于肝----風輪；瞳人屬于腎----水輪；眼泡屬于脾----肉輪。

望眼神：有神--明亮光彩，轉(zhuǎn)動靈活，黑白分明，視物清楚，表示無病，或雖病而易治。無神--晦暗無光，目光呆滯，視物不清，說明病重難治。

望目色：目赤：為熱為火；目眥赤--心火；白睛赤--肺火；眼泡皮紅腫濕爛--脾火；全目赤腫多眵，迎風流淚--肝經(jīng)風熱；目眥淡白：血虛；白睛發(fā)黃：多為黃疸。目眥赤例圖→

望目形：目窠腫：見水腫。老年人腎氣虛衰，也多見下瞼腫。目窠凹陷：多為傷津耗液，或氣血不足。

望目態(tài)：瞼廢--上瞼下垂，掩及瞳神，無力提起，多屬脾虛氣陷。瞳孔散大--多為腎精耗竭，心神耗散，屬瀕死危象；也可見于肝膽風火上擾的綠風內(nèi)瘴；及某些中毒。瞳孔縮小--肝膽火旺，或為中毒。

目窠腫例圖→（二）望耳色澤︰色白--寒證；色青黑--痛證；焦黑干枯--腎精虧極；小兒發(fā)熱，耳根發(fā)涼，耳背有紅絡，為麻疹先兆。形態(tài)：耳瘦小--腎精虧虛；耳輪萎縮--腎氣竭絕，多屬死證；耳內(nèi)病變：膿耳，耳內(nèi)流膿，為肝膽濕（三）望鼻

酒渣鼻--多因肺胃積熱上蒸，復遇風寒外束，血瘀凝滯而成；鼻柱塌陷，眉毛脫落--見于麻風病；鼻翼煽動--新病見之為肺熱壅盛；久病見之為肺絕之征。

（四）望口唇1、色澤：櫻桃紅--煤氣中毒。2、形態(tài)：口糜--脾胃積熱，熱邪灼傷；鵝口瘡--嬰兒滿口白斑如雪片，為心脾積熱；3、動態(tài)：1）口張，屬虛證；2）口噤，屬實證；

3）口撮，屬正邪交加所致。4）口渦：多為風痰阻絡。5）口振：多為陽衰寒盛。6）口動：多屬脾虛生風。（五）望齒齦

齒：牙齒干燥--熱傷津液，如牙齒干燥如石--胃熱熾盛，津液大傷；如牙齒干燥如枯骨--熱盛，腎陰枯涸。牙齒松動，齒根外露--屬腎虛；牙齒有洞、腐臭--齲齒。齦：齦色淡白，多是血虛不榮；牙齦紅腫，多是胃火上炎；齦淡不腫而出血，多為脾虛不能攝血；牙齦腐爛，流腐臭血水，甚至穿腮蝕唇，牙枯脫落，為牙疳病，病情兇險，稱走馬牙疳。

（六）望咽喉：

咽喉紅腫疼痛--肺胃積熱；咽喉紅腫潰爛，有黃白腐點--肺胃熱毒壅盛；咽喉色鮮紅嬌嫩，疼痛不甚--陰虛火旺；有灰白色假膜，擦之不去，重擦則出血，而且隨即復生者--白喉，為肺胃熱毒傷陰所致；咽部兩側(cè)紅腫突起，稱乳蛾--肺胃熱盛，外感風邪所致三、望軀體（一）望頸項：

瘰--發(fā)于頸側(cè)頜下耳后的慢性感染性疾患，皮色不變，不熱不痛，難消難潰難斂，其形結(jié)核如壘，少則一個，多則結(jié)核累累如串珠。多為肺腎陰虛，虛火灼津，結(jié)成痰核或肝氣郁結(jié)，郁久化火，火熱煉液為痰，結(jié)成痰核。

癭瘤--頸前結(jié)喉兩側(cè)漫腫或結(jié)塊，皮色不變，不痛不潰，纏綿難消，隨吞咽移動，為肝氣郁結(jié)，氣結(jié)痰凝所致，或與地方水土有關。

（二）望胸脅1.異常外形：1）扁平胸：常見于肺腎陰虛和氣陰兩虛的病人。2）桶狀胸：多因久病咳喘，肺腎氣虛。3）雞胸：多見于佝僂病。4）胸廓兩側(cè)不對稱：多見于肺痿、懸飲后遺癥和肺部手術后等病人。2.呼吸：常見呼吸異常有：1）呼吸形式異常。2）呼吸時間異常。3）呼吸強度異常。4）呼吸節(jié)律異常。（三）望腹部異常外形：(1)腹部膨隆:指仰臥時腹壁明顯高于胸恥連線.(2)腹部凹限:指仰臥時前腹壁明顯低于胸恥連線.(3)腹壁青筋暴露:即腹大堅滿,腹壁青筋怒張.（四）望腰背部1.異常外形：(1)脊柱后突---多有腎氣虧虛或脊椎疾患所致.(2)脊柱側(cè)彎---多由小兒發(fā)育期坐姿不佳所致.(3)脊疳----多見于臟腑精氣極度虧虛.2.異常動態(tài)：(1)角弓反張----多見于肝風內(nèi)動,筋脈拘急.(2)腰部拘急----多見于寒濕內(nèi)侵,腰部脈絡拘急.四、望四肢以診察五臟和經(jīng)脈的病變.異常表現(xiàn):(1)肌肉萎縮---多因氣血虧虛所致(2)四肢腫脹---多見于水腫病(3)膝部腫大---熱痹：癥見膝部紅腫熱痛，屈伸不利。

“鶴膝風”：癥見鶴腫大而股脛消瘦，形如鶴膝。(4)下肢畸形“膝內(nèi)翻”“膝外翻”“足內(nèi)翻”“足外翻”(5)青筋暴露---為寒濕內(nèi)浸、絡脈血瘀所致。(6)手指變形“杵壯指”---多由久病心肺氣虛，血瘀濕阻而成。五、望下竅：

陰挺--婦人陰中突出如梨狀，為子宮脫垂，多因中氣下陷，或產(chǎn)后用力過早，努傷所致。脫肛--即肛門脫出，多因中氣下陷所致。六、望皮膚（一）異常色澤：黃疸--皮膚發(fā)黃，兩目、皮膚、小便、爪甲皆黃。又分陽黃和陰黃；黑疸--皮膚黃中帶黑，黑而晦暗，多由色欲傷腎所致，故又稱女勞疸。（二）外形：水腫--全身皮膚浮腫，或只見眼瞼、足脛浮腫，按之凹陷；臌脹--頭面四肢不腫，只腹部臌脹；肌膚甲錯，皮膚干枯粗糙，狀如魚鱗--為淤血內(nèi)停。（三）斑疹1.斑疹：斑--點大成片，或紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手，壓之不褪色，多因熱郁陽明，內(nèi)迫營血，從肌肉而發(fā)。疹--點小如粟，色紅，高出皮膚，捫之礙手，壓之褪色，多因風熱郁肺，內(nèi)竄營分，從皮膚血絡而出。疹常見的有麻疹、風疹、隱疹。麻疹--先見咳嗽噴嚏，鼻流清涕，眼淚汪汪，耳冷，耳后有紅絲，發(fā)熱3、4天，開始出疹，從頭面到胸腹四肢，疹色桃紅，形如麻粒。風疹--疹色淡紅稀疏，時隱時現(xiàn)，搔癢，或伴有輕度發(fā)熱。隱疹--其疹時隱時顯，膚癢，搔之則連片成大丘疹，色淡紅帶白，不時舉發(fā)。2.水皰：

白疹：皮膚上出現(xiàn)的一種白色晶瑩如粟的透明小皰疹，多見于胸頸部，偶見于四肢，不見于頭面部--濕郁肌表，汗出不徹所致。

濕疹：周身皮膚出現(xiàn)紅斑，迅速形成腫脹、丘疹或水皰，繼之水皰破裂，滲液，出現(xiàn)紅色濕潤之糜爛，以后干燥結(jié)痂，痂脫后留有痕跡，日久自行消退。多因風濕熱留于肌膚所致。

濕疹例圖→3.瘡瘍：癰、疽、疔、癤：癰--紅腫熱痛，淺而高大，易潰易斂，為熱毒熏蒸，氣血凝滯而成。疽--漫腫無頭，膚色不變，邊界不清，無熱少痛，為寒邪郁結(jié)，氣血凝滯所致。疔--初起如粟，根深形小，其狀如針，頂白而痛，或癢或麻或木，為邪毒侵襲，氣血凝滯所致。

癤--淺表局限，形小而圓，紅腫熱痛不甚，易潰易斂，但易反復發(fā)作，為濕熱蘊結(jié)所致。

第三節(jié)望排出物

概述望排出物是觀察病人的分泌物、排泄物和某些排出體外的病理產(chǎn)物的形、色、質(zhì)、量的變化來診察病情的方法.色白、質(zhì)稀多屬虛證、寒證;色黃、質(zhì)稠多屬實證、熱證一望痰痰：寒痰--痰色白而清稀，或夾有灰黑點；熱痰--痰黃粘稠而結(jié)塊；燥痰--痰少而極粘，難以咳出；濕痰--痰白易咯而量多；風痰--痰白清稀而多泡沫；膿血痰--肺癰，為熱毒蘊肺，血肉熱腐成膿所致；痰中帶血--熱邪犯肺，或陰虛火旺，熱邪灼傷肺絡，絡破血溢所致。二望

涎涎：涎清稀--脾胃虛寒；涎粘稠--脾胃濕熱；涎自口角流出而不知--脾虛不攝，或小兒胃熱蟲積。。

三.望大、小便小便：膏淋--尿如脂膏，排尿困難而痛；石淋--尿有砂石，排尿困難而痛；血淋--尿中帶血，排尿困難而痛；尿血--尿中帶血，排尿不痛；淋病皆由下焦?jié)駸崴隆?/p>

大便：近血--先便后血，其色黑褐。是血從胃中來，病在脾胃。如胃潰瘍。遠血--先血后便，其色鮮紅，是血從肛門附近來，病在大腸與肛門，如痔瘡。

第五節(jié)舌診概述舌診是觀察病人舌質(zhì)和舌苔的變化以診察疾病的方法.

一、舌診概說

1.舌的組織結(jié)構

2.舌診原理

3.舌體分候臟腑理論

4.方法和注意事項

4.1舌診的方法

4.2注意事項

5.舌診的內(nèi)容

6.正常舌象

7.舌象的生理變異

1.舌診概說——舌的組織結(jié)構

舌的結(jié)構舌是口腔中一個重要的肌性器官，它附著于口腔底、下頜骨，舌骨呈扁平而長形。舌的上面稱舌背，下面稱舌底，舌背又分為舌體與舌根兩部分，以人字溝為分界。伸舌時一般只能看到舌體，它是中醫(yī)舌診的主要部位。習慣上將舌體的前端稱為舌尖；舌體的中部稱為舌中；舌體的后部、人字形界溝之前稱為舌根；舌兩邊稱為舌邊。舌體的正中有一條縱行溝紋，稱為舌正中溝。舌面覆蓋著一層半透明的粘膜，粘膜皺折成許多細小突起，稱為舌乳頭。

舌的主要功能辨別滋味，調(diào)節(jié)聲音，攪拌食物，協(xié)助吞咽。

2.舌診概說——舌診原理1.舌與經(jīng)絡相連

舌與經(jīng)絡有著密切的聯(lián)系。手少陰心經(jīng)沿食道，之別系舌本；足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，沿咽喉，分別挾舌本、絡舌本；足太陰脾經(jīng)，連舌根、散舌下。它們分別直接或間接聯(lián)絡臟腑。

2.舌與臟腑功能相關

①舌為心之苗，心氣通于舌，因心主血脈而藏神，故舌體的色澤變化，從而反映“心主血脈”的功能；舌體運動是否靈活自如，語言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。②舌為脾之外候，舌苔是胃氣蒸化谷氣上承于舌面而生成，與脾胃運化功能相適應，故舌象的變化，可以反映全身營養(yǎng)和代謝的功能，氣血的生化狀況。③腎藏精，在液為唾；脾在液為涎，均為津液組成部分，關系著舌體之潤燥，反映脾腎的功能。

總之，人體內(nèi)部的變化，臟腑虛實，氣血的盛衰，津液盈虧均可反映于舌象的變化。

3.舌診概說——舌體分候臟腑理論

◆臟腑病變反映于舌面，具有一定的分布規(guī)律。即舌尖部多反映上焦心肺的病變；舌中部多反映中焦脾胃的病變；舌根部多反映下焦腎的病變；舌兩側(cè)多反映肝膽的病變。如左圖所示。

◆《傷寒指掌·察舌辨證法》還有“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”的說法。

◆根據(jù)臨床觀察，提示某些臟腑病變在舌象變化上有一定的規(guī)律，但并非絕對，因此，還需結(jié)合其他癥狀，加以分析辨別。4.舌診概說——舌診的方法望舌的體位和伸舌姿勢

望舌時患者可采取坐位或仰臥位，但必須使舌面光線明亮，便于觀察。伸舌時必須自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。2.診舌的方法

觀察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌側(cè)，后舌根。先看舌體的色質(zhì)，再看舌苔。如果一次望舌判斷不清，可令病人休息3～5分鐘后，重復望舌一次。

除了望診了解舌象外，還必須配合其他診察方法。

此外，還可以通過詢問、了解舌上味覺的情況以及舌部的異常感覺，舌體運動是否靈活，同時借助聞診，聽其語言是否清晰以幫助判斷。

4.舌診概說——舌診注意事項

舌診作為臨床診斷疾病的一項重要依據(jù)，則必須注意排除各種操作因素所造成的虛假舌象。

①光線影響：望舌以白天充足、柔和的自然光線為佳，光線要直接照射到舌面。光照的強弱與色調(diào)，常常會影響正確的判斷。

②飲食或藥品影響：飲食和某些藥物可以使舌象發(fā)生變化。飲服某些食物或藥物，可以使舌苔著色，稱為“染苔”。如飲用牛乳、豆?jié){等可使舌苔變白，蛋黃、核黃素可將舌苔染成黃色。諸如此類，應予排出。

③口腔對舌象的影響：牙齒殘缺，可造成同側(cè)舌苔偏厚；鑲牙可以使舌邊留下齒印；張口呼吸可以使舌苔變干等等，這些舌象異常，不能作為機體的病理征象，應予鑒別，避免誤診。

5.舌診概說——舌診的內(nèi)容

舌診主要觀察舌體和舌苔兩個方面的變化?！夺t(yī)門棒喝》說：“觀舌質(zhì)可驗其正之陰陽虛實，審苔垢即知邪之寒熱淺深”。舌體和舌苔必須綜合分析，才能對病情全面了解。

6.舌診概說——正常舌象

正常舌象的特征是：舌色淡紅鮮明，舌質(zhì)滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白而潤。簡稱“淡紅舌，薄白苔”。

正常舌象的形成原理，文獻記載的論述頗多。正常舌象提示臟腑機能正常，氣血津液充盈、胃氣旺盛。

7.舌診概說——舌象的生理變異

◆年齡因素年齡是舌象生理變異的重要因素之一。

◆體質(zhì)、稟賦因素◆性別

◆氣候因素1.望舌神

2.望舌色

2.1淡紅舌

2.2淡白舌

2.3紅絳舌

2.4青紫舌

3.望舌形

3.1榮枯

3.2老嫩

3.3胖瘦

3.4點刺

3.5裂紋4.望舌態(tài)

4.1痿軟舌

4.2強硬舌

4.3歪斜舌

4.4顫動舌

4.5吐弄舌

4.6短縮舌

5.舌下絡脈二、望舌體1.望舌神

舌神，即舌之神氣。舌體運動靈活，舌色紅潤，鮮明光澤，為有神之舌，諸病皆吉，預后良好；舌體運動異常，舌色晦暗，干枯無光，為無神之舌，諸病皆兇，預后不良。

2.望舌色舌色即舌體顏色。一般分為淡紅、淡白、紅絳、青紫舌幾種

。2.望舌色──淡紅舌

舌象特征

舌體顏色淡紅潤澤，白中透紅。

形成

心氣充足，陽氣旺盛，鼓動血液則色赤，而胃中甘淡之氣，亦上榮于舌，故色質(zhì)顏色為淡紅。

臨床意義

淡紅舌為氣血調(diào)和的征象，常見于正常人或表證初起。淡紅舌例圖→2.望舌色──淡白舌

舌象特征

舌色比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少，稱為淡舌。若舌色白全無血色，則稱為枯白舌。形成

氣血虧虛，血不榮舌；陽氣虛衰，運血無力，舌失血充，故舌質(zhì)淺淡。臨床意義

主氣血兩虛、陽氣虛衰。

舌質(zhì)淡白而瘦小──氣血虧虛，血不榮舌而致。

舌質(zhì)淡白而胖嫩──陽氣虛衰，經(jīng)脈收引而成。

淡白舌例圖→2.望舌色──紅絳舌舌象特征

舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌；舌色深紅者，稱為絳舌。

形成

陽熱亢盛，氣血上壅┓

熱入營血，血熱充斥┣熱斥血絡─→紅絳舌

陰虛火旺，虛火上炎┛

臨床意義

實熱證：苔黃燥或芒刺，多因邪熱亢盛，熱入氣分而舌紅；熱入營血，血液濃縮而舌絳。

虛熱證：苔少或無苔，多因熱病傷陰，或陰虛

火旺所致。紅絳舌例圖→2.望舌色──青紫舌舌象特征

全舌青紫或泛現(xiàn)青紫。

形成原理

熱入營血，氣血壅滯┐

陰寒內(nèi)盛，氣血不暢├瘀血凝滯─→青紫色

暴力外傷，氣滯不通┘

臨床意義

主氣血運行不暢（即血瘀證、熱證、寒證）

①舌青紫濕潤，苔白而滑──多屬陽虛陰盛，氣

血不暢之證。

②舌青紫深絳，苔少而干──多屬熱毒熾盛，深

入營血之證。

③舌青紫而暗，有瘀斑點──多屬瘀血內(nèi)阻，絡

脈瘀滯之證。

青紫舌例圖→3.望舌形舌形，即舌體的形質(zhì)，包括榮枯、老嫩、胖瘦、點刺、裂紋等方面特征。

3.望舌形──榮枯舌象特征

舌質(zhì)滋潤，紅活鮮明為榮舌；舌質(zhì)干枯，色澤晦暗，缺少血色為枯舌。

臨床意義

是衡量機體正氣盛衰的標志之一，也是估計疾病的輕重和預后的依據(jù)。榮舌——提示正氣充盈，病輕。

枯舌——提示正氣虛衰，病重。

榮舌例圖→

枯舌例圖→3.望舌形──老嫩舌象特征

舌質(zhì)堅斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色較暗者為蒼老舌；舌質(zhì)浮胖嬌嫩，紋理細膩，舌色淺淡者為嬌嫩舌。

臨床意義

老和嫩是疾病虛實的標志之一。

蒼老舌━━多屬實證。

嬌嫩舌━━多屬虛證。

嬌嫩舌例圖→

蒼老舌例圖→3.望舌形──胖瘦舌象特征

舌體胖大而厚，伸舌滿口，稱為“胖大舌”；舌體瘦小而薄，稱為“瘦薄舌”。

臨床意義

胖大舌多屬陽氣虧虛，水濕內(nèi)停。瘦薄舌是舌失濡養(yǎng)的表現(xiàn)。┏舌色紅絳者━多屬心脾熱盛。

腫脹舌━屬實證┫

┗舌色紫暗者━多屬瘀血阻絡。

胖大舌━屬虛證━━舌邊齒痕━多屬陽虛水停。

┏舌色淡白者━多屬氣血兩虛。

瘦薄舌━┫

┗舌色紅絳，舌干少苔或無苔者━多屬陰虛火旺

3.望舌形──點刺舌象特征點刺是指蕈狀乳頭腫脹或高突的病理特征。

點，是蕈狀乳頭體積增大，數(shù)目增多，乳頭內(nèi)充血水腫，大者稱星，小者稱點。色紅者稱紅星舌或紅點舌；色白者稱為白星舌。

刺，是指蕈狀乳頭增大、高突，并形成尖鋒，形如芒刺，撫之棘手，稱為芒刺舌。

形成臟腑熱盛，熱入營血─→舌絡充斥─→點刺舌

臨床意義

舌生點刺提示臟腑陽熱亢盛，或為血分熱盛。

舌尖生點刺━━多為心火亢盛。

舌中生點刺━━多為胃腸熱盛。

舌邊生點刺━━多為肝膽火盛。點刺舌例圖→3.望舌形──裂紋舌色特征

舌面出現(xiàn)形狀各異、深淺不一、多少不等之裂紋統(tǒng)稱為裂紋舌。裂紋或裂溝中無舌苔覆蓋者，多屬病理性變化；如溝裂中有舌苔覆蓋，則多見于先天性裂紋。

形成

精血虧虛，陰津耗損，不充舌體─→舌面萎縮─→裂紋舌

臨床意義

精血虧虛，或陰津耗損，是全身營養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。

┏舌淡而裂者━━是血虛之候。

┃

裂紋舌┫

┗舌紅絳而裂者━━多屬熱盛傷津

裂紋舌例圖→(熱盛傷津型)4.望舌態(tài)舌態(tài)，即舌體運動時的狀態(tài)。舌體活動靈便，伸縮自如，為正常舌態(tài)，提示氣血充盛，經(jīng)脈通調(diào)、臟腑健旺。常見的病理舌態(tài)有舌體痿軟、強硬、歪斜、吐弄和短縮等異常變化。

4.望舌態(tài)──痿軟舌舌象特征

舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。

形成

氣血虛極，陰液虧損─→舌肌筋脈失養(yǎng)─→痿軟。

臨床意義

多為傷陰或氣血俱虛。

┏舌痿而紅絳少苔━━多屬熱盛傷陰，或陰虛火旺。┃

痿軟舌┫

┃

┗舌痿而枯白無華━━多屬氣血虛衰。痿軟舌例圖→4.望舌態(tài)──強硬舌舌象特征舌體失其柔和，屈伸不便或不能轉(zhuǎn)動。

形成┏熱盛傷津━━舌脈失養(yǎng)┓

┃┃

邪熱內(nèi)擾┫┃

┗熱擾神明┓┃

┃┃

┣舌失主宰┣強硬舌┏蒙閉心包┛┃

┃┃

痰濁內(nèi)阻┫┃

┗肝風夾痰━━上阻舌竅┛

臨床意義

多見于熱入心包；或為高熱傷津；或為風痰阻絡。舌體強硬而色紅絳少津——多見于熱邪亢盛；

舌體強硬而舌苔厚膩——多見于風痰阻絡；

舌體強硬而肢體麻木、眩暈者——多為中風先兆。

強硬舌例圖→4.望舌態(tài)──歪斜舌舌象特征

伸舌時舌體偏向一側(cè)，稱為歪斜舌，一般舌歪

在前半部明顯。

形成

肝風內(nèi)動，挾痰挾瘀阻滯一側(cè)經(jīng)絡─→歪斜舌

臨床意義

多為肝風夾痰，或痰瘀阻絡所致。

歪斜舌例圖→4.望舌態(tài)──顫動舌舌象特征

舌體不自主顫動，動搖不寧者，稱為舌顫動。

形成

陰血虧損，肝筋失養(yǎng)，舌脈攣急┓

┃

┣顫動舌

┃

邪熱傷津，燔灼肝筋，筋脈拘急┛

臨床意義

舌顫動是動風的表現(xiàn)之一。凡氣血虛衰、陰液虧損，舌失濡養(yǎng)而無力平穩(wěn)伸展舌體；或為熱極動風、肝陽化風等，都可以產(chǎn)生舌顫動。

舌淡白而顫動者——多屬血虛生風；

舌絳紫而顫動者——多屬熱極生風；

舌紅少苔而顫動者——多屬陰虛動風。

顫動舌例圖→4.望舌態(tài)──吐弄舌舌象特征

舌伸于口外，不即回循者，稱為吐舌；伸舌即回縮如蛇舐、或反復舐口唇四周，掉動不停，均稱“弄舌”。形成

心脾有熱，熱灼津傷─→肝筋失養(yǎng)，引動肝風─→舌脈動搖而不寧。

臨床意義

一般屬心脾有熱。

吐舌━━亦可見于疫毒攻心或心氣已絕的病人。

弄舌━━多為熱盛動風的先兆，亦可見于先天愚型患兒。

吐弄舌例圖→4.望舌態(tài)──短縮舌舌象特征

舌體卷短緊縮，不能伸長，常與舌萎軟并見。臨床意義

多為病情危重的征象。

舌短縮而色青紫濕潤━━多屬寒凝經(jīng)脈。

舌短縮而色淡白無華━━多屬氣血虛衰。

舌短縮而色紅絳而干━━多屬熱盛傷津。

舌短縮胖大而舌苔膩━━多屬風痰阻絡。

此外，先天性舌系帶過短，亦可影響舌體伸出，稱為絆舌。無辨證意義。短縮舌例圖→5.舌下絡脈

望舌下絡脈主要觀察其長度、形態(tài)、顏色、粗細、舌下小血絡等變化。

舌下絡脈的觀察方法是：先讓病人張口，將舌體向上腭方向翹起，舌尖可輕抵上腭，勿用力太過，使舌體保持自然松弛，舌下絡脈充分顯露。首先觀察舌系帶兩側(cè)的大絡脈粗細、顏色，有否怒張、彎曲等改變。然后再查看周圍細小絡脈的顏色、形態(tài)以及有無紫暗的珠狀結(jié)節(jié)和紫色血絡。

舌下絡脈異常及臨床意義：舌下絡脈細短、色淡紅、小絡脈不顯、舌色和舌下粘膜色偏淡者，多屬氣血不足；舌下絡脈粗脹，或舌下絡脈呈青紫、紫紅、絳紫、紫黑色，或舌下細小絡脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)狀，或舌下絡脈曲張如紫色珠子狀大小不等的瘀血結(jié)節(jié)等改變，都屬血瘀的征象。其形成原因可有不同，需結(jié)合其他癥狀進行分析。

總之，舌下絡脈的變化，有時會出現(xiàn)在舌色變化之前。故舌下絡脈是分析氣血運行情況的重要依據(jù)。

望舌下絡脈例圖→三、望舌苔1.望苔質(zhì)

1.1厚薄苔

1.2潤燥苔

1.3腐膩苔

1.4剝落苔

1.5真假苔

2.望苔色

2.1白苔

2.2黃苔

2.3灰黑苔望舌苔望舌苔要注意苔質(zhì)和苔色兩方面的變化。

望苔質(zhì)──厚薄苔舌象特征：

透過舌苔，能隱隱見到舌體的苔稱薄苔，又叫見底苔；不能透過舌苔見到舌體之苔則稱厚苔，又稱不見底苔。故“見底”、“不見底”是衡量舌苔薄厚的標準。

形成：

薄苔──胃氣上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。

厚苔──胃氣上蒸，挾有食濁，痰濕等邪氣上聚舌面。

臨床意義：

舌苔的厚薄變化，主要反應邪正的盛衰。

病位在表，病情較輕，未傷胃氣，可見到薄苔；病位在里，病情較重，可見到厚苔。舌苔由薄變厚，提示邪氣漸盛，為病進。舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，則提示正氣勝邪，為病退的征象。

薄苔例圖→厚苔例圖→望苔質(zhì)──潤燥苔舌象特征：

舌苔干濕適中，不滑不燥，稱為“潤苔”；舌面水分過多，伸舌欲滴，捫之濕而滑，稱為“滑苔”。

舌苔干燥少津,甚則舌苔干裂，稱為燥苔；舌苔干而粗糙，如砂澀手，稱為“糙苔”。

臨床意義：

舌苔潤燥主要反映體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。

潤苔：屬正?；蝻L寒表證、濕證初起、食滯、瘀血。

滑苔：為水濕之邪內(nèi)聚的表現(xiàn)，主寒、主濕。如

燥苔：提示體內(nèi)津液已傷。多屬高熱、吐瀉傷津。如圖

糙苔：可由燥苔進一步發(fā)展而成，多屬津傷已極。如圖

總之，舌苔由潤變燥，表示熱重津傷，或津失輸布；反之舌苔由燥轉(zhuǎn)潤，主熱退津復，或飲邪始化。

滑苔例圖→

燥苔例圖→

糙苔例圖→望苔質(zhì)──腐膩苔舌象特征：

苔質(zhì)疏松，顆粒較大，邊中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆鋪舌面者稱為“腐苔”。苔質(zhì)致密，顆粒較小，邊薄中厚，刮之難去，似蠟浮涂于舌面者稱為“膩苔”。

苔質(zhì)疏松，顆粒明顯者，稱為松苔，常見于膩苔、厚苔的欲化階段。

形成：

腐苔──陽熱有余，蒸化胃中腐濁之氣上泛于舌。

膩苔──濕濁內(nèi)盛，郁遏陽氣，濕濁停聚于舌面。

臨床意義：

腐苔主食積胃腸、或痰熱內(nèi)蘊。

膩苔主濕濁、痰飲、食積。

松苔是濕濁之邪欲解的征象。

霉苔提示氣陰兩虛，濕熱穢濁之邪泛濫，多見于重危病人或營養(yǎng)不良的小兒。

膩苔例圖→腐苔例圖→望苔質(zhì)──剝落苔舌象特征：

舌苔全部或部分剝落，剝落處舌面光滑無苔者，稱為剝苔。舌苔剝落處，舌面不光滑，仍有新生苔質(zhì)顆粒或乳頭可見者，稱類剝苔。舌苔大片剝落，邊緣突起，界限清楚，剝落部位時時轉(zhuǎn)移，稱為地圖舌。

形成：

胃氣虧損，不能上熏于舌；胃陰枯涸，不能上潮于口所致。

意義：

一般主胃氣匱乏，胃陰枯涸或氣血兩虛，亦是全身虛弱的一種征象。先天性剝苔是生來就有的剝苔，其部位常在舌面中央人字溝之前，呈菱形，多因發(fā)育不良所致。

剝苔例圖→望舌質(zhì)──真假苔舌象特征：

舌苔中厚邊薄，緊貼舌面，似從里長出者，稱為“真苔”，又名“有根苔”；舌苔邊中皆厚，四周如截，似物浮涂于舌，稱為“假苔”，又名“無根苔”。

臨床意義：

真苔提示胃氣尚存，多屬實證、熱證。

假苔提示胃氣衰敗，多屬虛證、寒證。假苔例圖→望苔色苔色，即舌苔之顏色。其變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類，臨床上可單獨出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)。各種苔色變化需要同苔質(zhì)、苔色、舌的形質(zhì)變化結(jié)合起來，作具體分析。

望苔色──白苔舌象特征：

有厚、薄之分，是最常見的苔色，其它各色舌均可由白苔轉(zhuǎn)化而成。

臨床意義：

主表證、寒證。但不局限于表證和寒證，正如《舌鑒辨證》指出：“白舌為寒，表者有之，而虛者、熱者、實者也有之?！惫视^察時應結(jié)合舌質(zhì)、苔質(zhì)等變化作具體分析。

薄白苔

┌舌質(zhì)淡紅──見于正常人，或表證初起。

│

│質(zhì)地干燥──多屬風熱表證。

│

└質(zhì)地滑利──多屬外感寒濕，或陽虛水停。

厚白苔┌厚白而膩──多屬濕濁、痰飲、食積之證。

│

└厚膩而干──多屬濕濁內(nèi)蘊，化熱傷津之證。

薄白苔例圖→

厚白苔例圖→望苔色──黃苔舌象特征：

黃苔有淡黃、深黃和焦黃苔之別。黃苔多分布于舌中，亦可滿布于全舌。黃苔多與紅絳舌同見。黃苔還有厚薄、潤燥、腐膩等苔質(zhì)變化。

臨床意義：

黃苔主熱證，里證。舌苔由白轉(zhuǎn)黃，提示邪已化熱入里，苔色愈黃，邪熱愈甚。淡黃苔主熱輕，深黃苔主熱重，焦黃苔主熱極。

黃白相兼苔，多為表邪化熱化里；

舌苔黃而膩，多屬濕熱內(nèi)蘊、痰飲化熱、食積熱腐之證；

舌苔黃而滑，多屬陽虛寒濕，痰飲化熱，或復感濕熱之邪。

淡黃苔例圖→深黃苔例圖→焦黃苔例圖→望苔色──灰黑苔舌象特征：

灰苔與黑苔同類。淺黑苔即稱為“灰苔”；深灰苔即稱為“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黃苔轉(zhuǎn)化而成，其中苔質(zhì)潤燥是鑒別灰黑苔寒熱屬性的重要指征。

臨床意義：

多見于熱極傷陰；陽虛陰甚或腎陰虧損，痰濕久郁等證。

舌苔灰黑而干──主里熱之重證──多因里熱已極，熱熾津傷所致。

舌苔灰黑而潤──主里寒之重證──多因陽虛寒極，痰飲寒濕內(nèi)阻所致。灰苔例圖→黑苔例圖→四、舌象分析要點及舌診意義1.舌質(zhì)與舌苔的綜合分析

1.1舌質(zhì)與舌苔變化一致

1.2舌質(zhì)與舌苔變化不一致

2.舌象的動態(tài)分析

3.舌診的臨床意義

3.1判斷邪正盛衰

3.2辨別病位淺深

3.3區(qū)別病邪性質(zhì)

3.4推斷病勢進展

3.5估計病情預后

1、舌質(zhì)與舌苔的綜合分析

人體是復雜的整體，舌象與機體的臟腑、氣血以及各項生理功能都有著密切聯(lián)系。舌質(zhì)和舌苔的變化，所反映的生理、病理意義雖各有所側(cè)重，前面已分而論之，但在臨床實際運用中，卻要注意舌質(zhì)與舌苔變化的綜合分析，整體審察舌象——即舌質(zhì)的神、色、形、態(tài)和苔質(zhì)、苔色的綜合形象。

舌質(zhì)與舌苔的綜合分析──舌質(zhì)與舌苔變化一致舌質(zhì)與舌苔變化一致，提示病機相同，主病為兩者意義的綜合。如：

舌質(zhì)紅，苔黃而干燥，主實熱證；

舌質(zhì)淡嫩，舌苔白潤，主虛寒證；

舌體紅絳而有裂紋，舌苔焦黃干燥，多主熱極津傷；

青紫舌與白膩苔并見，提示氣血瘀阻，痰濕內(nèi)阻等病理特征。舌質(zhì)與舌苔的綜合分析──舌質(zhì)與舌苔變化不一致

舌質(zhì)與舌苔變化不一致，應對二者的病因病機及相互關系進行綜合分析。

例如淡白舌黃膩苔者，其舌淡白多主虛寒，而苔黃膩為濕熱之征，舌色與苔色雖有寒熱之別，但是舌質(zhì)反映正氣，舌苔反映病邪，舌象表明本虛標實，寒熱夾雜的病變特征。脾胃虛寒而舌質(zhì)淡白，復感濕熱之邪而舌苔黃膩，因此呈現(xiàn)如此舌象。

又如素體陰虛火旺，復感寒濕之邪，亦可出現(xiàn)“舌質(zhì)紅絳，苔白滑膩”之舌象。所以，當舌質(zhì)與舌苔變化不一致，往往提示二種或二種以上的病理變化，舌象的辨證意義亦是二者的結(jié)合，因此臨床診療要處理好標本緩急關系。

2、舌象的動態(tài)分析

在疾病發(fā)展過程中，舌象亦隨之相應變化。如外感病中舌苔的變化。［舉例］在內(nèi)傷雜病的發(fā)展過程中，舌象亦會產(chǎn)生一定的變化規(guī)律。［舉例］掌握舌象與疾病發(fā)展變化的關系，可以充分認識疾病不同階段發(fā)生的病理改變，為早期診斷、早期治療提供重要依據(jù)。

3、舌診的臨床意義

舌象變化能較客觀地反映病情，故對臨床辨證、立法、處方、用藥以及判斷疾病轉(zhuǎn)歸，分析病情預后，都有十分重要的意義。

舌診的臨床意義──判斷邪正盛衰

正氣盛衰能明顯地反映于舌。如舌質(zhì)紅潤為氣血旺盛；舌質(zhì)淡白為氣血虛衰。津液充足則舌質(zhì)舌苔滋潤；津液不足則舌干苔燥。舌苔薄潤，為胃氣充盛；舌苔無根或光剝無苔為胃之氣陰衰敗。氣血運行正常則色紅活鮮明；氣滯血瘀則舌色青紫或舌下絡脈怒張。臟腑功能失常亦常見于舌。舌診的臨床意義──辨別病位淺深

病邪輕、淺多見舌苔變化，而病情深、重可見舌苔舌體同時變化。如舌質(zhì)紅，是熱在氣分；舌質(zhì)絳是熱入營血。苔薄白，是疾病初起，病情輕淺；苔黃厚，是病邪入里，病情較重。不同的舌象，提示病位淺深不同。

舌診的臨床意義──區(qū)別病邪性質(zhì)

不同的病邪致病，舌象亦各有差異。如外感風寒，則苔多薄白；寒濕為病，舌淡而苔白滑；痰飲、濕濁、食積或外感穢濁之氣，均可見舌苔厚膩；燥熱為病，則舌紅苔燥；瘀血內(nèi)阻，舌紫暗或有斑點等等。諸種病因，大多可從舌象上加以辨別。

舌診的臨床意義──推斷病勢進展病邪輕、淺多見舌苔變化，而病情深、重可見舌苔舌體同時變化。同時從舌象的轉(zhuǎn)化可以推斷病勢進退，從舌苔上看，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)焦黑色，苔質(zhì)由潤轉(zhuǎn)燥，均提示熱邪加甚而津液被耗。反之，苔由厚變薄，由黃轉(zhuǎn)白，由燥變潤，為邪熱漸退，津液復生，病情向好的趨勢轉(zhuǎn)變。從舌體觀察，舌色淡紅轉(zhuǎn)紅、絳、甚至轉(zhuǎn)為絳紫，或舌上起刺，是邪熱深入營血，有傷陰、血瘀之勢；舌色由淡紅轉(zhuǎn)為淡白、淡青紫，或舌胖嫩濕潤，則陽氣受傷，陰寒漸盛，病情由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，病勢在進展。

概述：

聞診是通過聽辨病人在疾病過程中的語聲、呼吸等各種聲響和嗅辨病體發(fā)出的異常氣味、排出物以及病室的異常氣味來診斷疾病的方法。

第一節(jié)聽聲音聲音是由肺部呼出的氣流沖擊聲帶，并經(jīng)相關器官參與調(diào)節(jié)而形成。在聲音發(fā)出的過程中，不僅與喉、會厭、舌、齒、唇、鼻等器官有關；而且與肺、腎、心等臟虛實有關。故臨床根據(jù)聲音的變化不僅能診察發(fā)音器官的病變，而且還可推斷臟腑和整體的變化。一、正常聲音共同特征：發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤，語言流暢，應答自如，言與意符。性別年齡：男性聲低沉濁、女性聲高而清兒童尖利清脆、老人渾厚低沉情志變化：對語聲有一定關系喜—聲多歡悅怒—聲多急厲敬—聲多正直、嚴肅愛—聲多溫柔

二、病變聲音（一）聲音1、語聲變化的一般規(guī)律高亢宏亮有力，聲音連續(xù)而多言

----------陽證、實證、熱證低微細弱無力、聲音斷續(xù)而懶言

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陰證、虛證、寒證2、常見語聲的異常表現(xiàn)

1.聲重：語聲重濁

--外感風寒或風熱犯肺、濕濁阻肺2.呻吟：病痛難忍發(fā)出的痛苦聲

聲高有力—實證、劇痛低微無力—虛證3.驚呼：突然發(fā)出的驚叫聲

---劇痛或精神失常、小兒驚風4.音啞：語聲嘶啞失音：語而無聲新病失音或音啞者—多為實證多因外感風寒、風熱襲肺或痰濕阻肺致肺失清肅，邪閉清竅所致金實不鳴久病失音或音啞者—多為虛證多因各種原因致陰虛火旺，肺腎精氣內(nèi)傷引起金破不鳴5.鼻鼾：熟睡或昏迷時自喉鼻發(fā)出的一種聲響---慢性鼻病或睡姿不當所致若昏睡不醒或神識昏迷的病人鼾聲不絕者，---高熱神昏或中風入臟之危候（二）語言沉默寡言，語聲低微，時斷時續(xù)者---虛證、寒證煩躁多言，語聲高亢有力者

---實證、熱證。

1.譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力---熱擾心神實證2.鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱模糊

---心氣大傷，精神之虛證3.獨語：自言自語，喃喃不休，見人語止，首尾不續(xù)

---心氣不足，神失所養(yǎng)或氣郁痰結(jié)，阻蔽心竅。4.錯語：語言錯亂，語后自知言錯虛證---心氣不足,神失所養(yǎng)實證---痰濕、瘀血、氣滯阻礙心竅所致5.狂言：精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言---情志不遂,氣郁化火,痰火互結(jié)內(nèi)擾心神,屬陽證、實證6.囈語：睡夢中說話，吐字不清，意思不明---心火、膽熱或胃氣不和所致（三）呼吸健康人呼吸均勻，氣息通暢，頻率適中，成人14-18次/分鐘。呼吸氣粗，疾出疾入：實、熱證多見于外感病。呼吸氣微，徐出徐入：虛、寒證多見于內(nèi)傷雜病

1.喘:呼吸困難,短促急迫甚則鼻翼煸動,張口抬肩,不能平臥。實喘---多為風寒襲肺或痰熱壅肺,肺失肅降虛喘---多屬肺腎聲虧虛,氣失攝納2.哮:呼吸急促似喘,喉間有哮鳴音。

---多為宿痰內(nèi)伏,復感外邪所致3.短氣:呼吸急促而短促,短氣不足以息,數(shù)而不相接續(xù)。虛證---多因體質(zhì)素弱或元氣大虛所致實證---多因痰飲,胃腸積滯或氣滯或瘀阻4.少氣:呼吸微弱虛怯聲低,少氣不足以息言語無力。

---多為內(nèi)傷久病體虛或肺腎氣虛所致（四）咳嗽有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽?？嚷曋貪岢翋?，鼻塞流涕—

風寒、痰濕犯肺咳聲抑郁不揚，痰黃稠難咳出—熱邪壅肺咳聲輕清低微——肺氣虛證咳聲陣發(fā)，氣急息促，連聲不絕，終止時聲如雞啼——頓咳（百日咳）外感時邪，痰熱阻遏氣道咳聲如犬吠，伴音啞，吸氣困難――白喉肺腎陰虛，火毒攻喉（五）嘔吐聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，有聲無物謂之干嘔，皆因胃氣失于和降。吐聲微弱，吐勢徐緩，吐物清稀—虛寒證吐聲壯厲，吐勢較猛，吐出粘痰黃水、酸腐食物——實熱證噴射狀嘔吐伴頭劇痛、項強——火熱上沖擾神，病重朝食暮吐，暮食朝吐——反胃――脾陽虛口干欲飲，飲入即吐――水逆―痰飲內(nèi)停（六）呃逆（噦）胃上逆,從咽喉發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲,聲短而頻,呃呃作聲。呃聲頻作、高亢有力--實證、熱證呃聲低沉、聲弱無力----虛證、寒證久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力

---胃氣衰敗之危候（七）噯氣（噫）胃中氣體上出于咽喉所發(fā)出的聲長而緩的聲響噯腐吞酸，伴脘腹脹滿—-----宿食停滯噯氣頻作、響亮、伴脘脅脹滿—肝胃不和噯氣低沉、斷續(xù)，伴納呆食少—胃虛氣逆噯氣頻作、連續(xù)，伴脘腹冷痛—寒邪客胃（八）太息太息：又稱嘆息，指病人情緒抑郁時，因胸脅脹悶不暢，發(fā)出的長吁短嘆聲。主證：情志不遂，肝氣郁結(jié)。（九）噴嚏噴嚏是肺氣上沖于喉鼻而突然爆發(fā)的聲響。多因外邪入侵，鼻竅不利所致。（十）鼻鼾鼻鼾是指熟睡或者昏迷時鼻內(nèi)發(fā)出的較大鼻息聲，多因息道不利所致。（十一）腸鳴腹部因胃腸蠕動所產(chǎn)生的響聲，正常和病變時皆可聞及。胃脘部振動有聲，如囊裹水，—水飲停胃脘腹腸鳴漉漉如饑腸，得溫得食則減，受寒、饑餓加重——中氣不足、胃腸虛寒腹中雷鳴，脘腹痞滿，大便溏泄——風、寒、濕邪客于胃腸腸鳴完全消失，腹部脹痛拒按――胃腸氣滯不通重證第二節(jié)嗅氣味氣味酸腐、臭穢-------實熱證氣味輕淡或微帶腥臭----虛寒證一、病體氣味1.口氣:從口中散發(fā)出的異常氣味酸臭---胃腸積滯臭穢---胃熱2.汗氣:汗液所發(fā)出的氣味汗出腥膻---風濕熱邪蘊結(jié)皮膚所致腋下散發(fā)臊味--濕熱內(nèi)蘊所致3.痰、涕之氣痰涎清稀無異味—-寒證痰黃稠味腥------肺熱壅盛涕濁腥穢--------鼻淵4.二便之氣大便稀溏---多屬脾胃虛寒大便臭如敗卵---為宿食停滯小便黃赤、臊臭味-多主膀胱濕熱小便味甜、散發(fā)蘋果氣味-消渴病5.經(jīng)、帶、惡露之氣

帶下黃稠而臭穢---濕熱下注帶下白稀而腥臭---寒濕下注產(chǎn)后惡露臭穢-----濕熱下注第一節(jié)問診的意義及方法問診，是醫(yī)生通過詢問病人或其陪診者以了解病情的一種診察方法。問診的臨床意義：1.是了解疾病全過程的主要手段2.是收集自覺癥狀及既往史、家族史、個人史等的唯一途徑3.是掌握早期診斷、早期治療線索的重要來源問診注意事項1.環(huán)境安靜2.對待病人的態(tài)度嚴肅、可親3.忌用病人聽不懂的醫(yī)學術語4.不可憑主觀意愿去暗示套問病情第二節(jié)問診的內(nèi)容主要包括：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史和家族史。

一、一般情況姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)等。便于與家屬聯(lián)系及為診斷治療提供依據(jù)。二、主訴 病者就診時最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時間。三、現(xiàn)病史發(fā)病情況、病變過程、診治經(jīng)過。四、既往史既往健康狀況及患病情況五、個人史生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育六、家族史

第三節(jié)問現(xiàn)在癥一、問寒熱惡寒:怕冷較重，雖加衣被或近火亦不緩解。畏寒:怕冷較輕，添加衣被或近火有所緩解。惡風:遇風覺冷，無風或避風即不覺冷。寒戰(zhàn):嚴重怕冷，以致全身顫抖不已。發(fā)熱：指體溫高于正常，也指自覺全身或某一局部發(fā)熱而體溫不一定升高的癥狀。寒熱的類型1.惡寒發(fā)熱：惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)。

多為外感表證惡寒重發(fā)熱輕:外感風寒表證發(fā)熱重惡寒輕:外感風熱表證發(fā)熱輕而惡風:外感風邪、傷風表證2.但寒不熱：病人僅感惡寒而不發(fā)熱.

多為里寒證．新病惡寒:寒邪直中――實寒證久病畏寒:陽氣虧虛――虛寒證3.但熱不寒:只發(fā)熱而不惡寒

多見于里熱證

壯熱:里熱證潮熱:陽明潮熱—陽明腑實證午后、夜間潮熱—濕溫熱伏、虛熱證微熱:見于內(nèi)傷病及溫熱病后期

4.寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作

寒熱往來，發(fā)無定時：傷寒少陽證寒熱往來，發(fā)有定時：瘧邪伏藏于

半表半里證二、問汗1.有汗無汗

表證有汗—多屬于中風表虛證或表熱證表證無汗---傷寒表實證里證有汗---里熱證里證無汗---多見于久病里證2、特殊汗出

自汗---經(jīng)常日間汗出不止，活動后更甚

常見于氣虛、陽虛證。盜汗---入睡后汗出，醒后則汗止。

多見于陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛證絕汗---在病情危重情況下，大汗不止

常見于亡陽證或亡陰證戰(zhàn)汗---在病勢沉重時，先見全身戰(zhàn)栗抖動而出汗者多見于正邪交爭、病變轉(zhuǎn)折點3、局部汗出

頭汗---僅頭部或頭頸部出汗

常見于上焦熱盛、中焦?jié)駸?、氣虛不固、亡陽證半身出汗---身體半身出汗，另一半無汗

多見于中風后遺癥、痿證等手足心汗---手足心出汗太多

多見于陰虛內(nèi)熱，陽氣內(nèi)郁，中焦?jié)駸嵝男睾?--多見于心脾兩虛或心腎不交三、問疼痛

1：部位---頭痛、胸痛、脅痛、脘痛、腹痛、背痛、腰痛、四肢痛、周身疼痛

2：性質(zhì)脹痛---疼痛有脹的感覺

多由氣滯或火熱上攻所致刺痛---痛如針刺、部位固定不移

多見于血瘀走竄痛—痛處游走不定

多因氣滯所致

固定痛---痛處固定不移

多屬于血瘀；濕滯所致的著痹冷痛---痛時有冷感、喜暖

多為寒滯臟腑、經(jīng)絡或陽虛失溫灼痛---痛時有灼熱感

多為火邪竄絡或陰虛火旺絞痛---疼痛劇烈如刀絞

多因有形實邪阻閉氣機、寒邪凝滯氣機所致

隱痛---疼痛不劇烈尚可忍受

多由精血虧損或陽氣虛弱不足重痛---痛時有沉重感

多由濕滯所致空痛---痛時有空虛感

多由氣血精髓不足失養(yǎng)所致

掣痛---痛牽扯由一處連及它處

多由氣血精虧虛組織失養(yǎng)所致四、問頭身胸腹不適1、頭暈：自覺頭有暈旋感，重者視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)不能睜眼。頭暈而脹，煩燥易怒，舌紅脈數(shù)-肝火上炎頭暈而重，如物纏裹，胸悶嘔惡，苔膩脈濡

---痰濕內(nèi)阻頭暈面白，神疲乏力，舌淡脈細-氣血虧虛頭暈刺痛，唇舌青紫---瘀血阻于腦絡2、胸悶：自覺胸中滿悶痞塞不舒。伴心悸氣短---心氣不足伴刺痛------心血瘀阻伴痰多------痰濕阻肺3、心悸：自覺心跳、心慌、悸動不安甚至不能自主。由驚駭而作，或心悸易驚，恐懼不安—驚悸—多由外因所引起心跳劇烈，上至心胸下達臍腹—怔忡—多由內(nèi)因引起，是驚悸的進一步發(fā)展常見于心氣虛、心陽虛、心血虛、心血瘀阻、水氣凌心、膽郁痰擾

4、脅脹：脅下一側(cè)或兩側(cè)脹滿，似有物撐。

多由肝膽氣機郁滯或肝膽濕熱內(nèi)阻5、脘痞：自覺胃脘脹悶不舒實證---痰濕、水飲停滯于胃虛證---脾胃氣虛6、腹脹：自覺腹部脹滿痞塞不舒，如物支撐虛證---脾胃虛弱實證---氣滯、寒凝、濕熱、食積、燥屎、水停7、身重：自覺身體有沉重酸困的感覺。多由濕邪、水飲等留滯肌膚、筋骨、關節(jié)8、麻木：肌膚感覺減退、甚至消失。多由氣血虧虛、肝風內(nèi)動、痰濕瘀阻滯經(jīng)絡五、問耳目1、問耳耳鳴：自覺耳內(nèi)鳴響、妨礙聽覺。實證---多因肝膽火盛、上擾清竅虛證---肝腎陰虛，肝陽上亢或腎精虧虛耳失所養(yǎng)

耳聾：有不同程度聽力減退，甚至聽喪失實證---肝膽火邪上擾精竅虛證---腎虛或脾虛不能上充清竅重聽：聽力減退、聽音不清、聲音重復虛證---腎精虛衰不能上榮耳竅實證---痰濁上蒙或風邪上襲耳竅2、問目目癢：眼瞼、內(nèi)眥或目珠有癢感

實證---肝經(jīng)風火上擾虛證---血虛目失所養(yǎng)目痛：單目或雙目疼痛痛劇—-實證—風熱上襲或肝火上炎痛微--虛證--陰虛火旺目眩：視物旋轉(zhuǎn)如坐舟車，黑點如蚊蠅飛舞實證---風火上擾或痰濕上蒙清竅虛證---肝腎不足，精虧血虛，目失所養(yǎng)目昏：視物昏明，模糊不清。雀盲：白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲。歧視：視一物為二物以上三癥均為肝腎陰虛、精血不足所致六、問睡眠1、失眠：經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，不能再睡或睡而不酣易驚醒，甚至徹夜不眠實證---心肝火旺、痰熱內(nèi)擾、食積內(nèi)擾心神虛證---陰虛火旺內(nèi)擾心神、血虛不能濡養(yǎng)心神2、嗜睡：睡意很濃，經(jīng)常不自主入睡多見于痰濕內(nèi)阻、陽虛陰盛七、問飲食口味1、口渴與飲水口不渴飲：津液未傷，多見于寒證、濕證口渴欲飲：津液受傷，多見于燥證、熱證2、食欲與食量食量減退---多見于濕邪困脾、脾胃氣虛、食滯胃脘厭食---多見于食積消谷善饑---多為胃火盛，腐熟太過饑不欲食---多為胃陰不足，虛火內(nèi)擾偏嗜食物---多為小兒蟲證3、口味口淡---脾胃氣虛或寒證口苦---肝膽火旺口甜---脾胃濕熱、食積口酸---食積、肝胃蘊熱、肝胃不和口澀---燥熱傷津臟腑熱盛口咸-----腎虛、寒水上泛口粘膩---濕濁停滯、痰飲食積七、問二便1、大便（1）便次異常：便秘：大便秘結(jié)不通，排便時間延長，或欲便而艱澀不通，便次減少實證---寒凝氣滯、燥屎、熱邪阻結(jié)腸道虛證---陰血不足、大腸津虧泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚至便如稀水樣實證—-大腸濕熱、食滯腸道、寒濕困脾、飲停胃腸虛證---脾陽虛或脾腎陽虛（2）便質(zhì)異常完谷不化：脾胃虛寒、腎陽虛衰溏結(jié)不調(diào)：肝郁脾虛膿血便：濕熱阻于腸道，脈絡損傷（3）排便感異常肛門灼熱：濕熱下注里急后重：大腸濕熱排便不爽：濕滯腸道、食積、肝郁脾虛、氣虛滑瀉失禁：脾腎陽虛、肛門失約肛門氣墜：脾虛中氣下陷2、小便（1）尿量異常尿量增多---虛寒證、消渴尿量減少---水腫、熱證（2）尿次異常小便頻數(shù)---膀胱濕熱、腎陽虛膀胱失約癃閉-----腎陽虛，瘀血、結(jié)石阻滯尿道（3）排尿感異常小便澀痛---膀胱濕熱尿后余瀝不盡---腎虛膀胱不固小便失禁------腎氣不固遺尿---------腎氣不固膀胱失約九、問經(jīng)帶1、月經(jīng)（1）經(jīng)期異常月經(jīng)先期---血熱、氣虛、肝郁、陰虛火旺月經(jīng)后期---寒凝、血虛、痰阻、氣滯血瘀先后不定期---肝郁氣滯、脾腎虧損、血瘀胞宮（2）經(jīng)量異常月經(jīng)過多---血熱、氣虛、血瘀胞宮月經(jīng)過少---血虛、氣血兩虛、寒凝血瘀閉經(jīng)-----氣血虧虛、氣滯血瘀寒凝胞宮崩漏-----邪熱迫血妄行、氣虛沖任不固痛經(jīng)-----氣滯、血瘀、寒凝、陽虛、氣血兩虛2、帶下白帶---脾腎陽虛、寒凝下注

第一節(jié)

脈診概述

脈診：又稱“切脈”，是指醫(yī)生用手指切按病人的動脈搏動，體驗脈動應指的形象，了解和判斷病證的一種診病方法。脈診的歷史淵源：始見于《內(nèi)經(jīng)》,充實于脈經(jīng)。

一、脈象形成的原理

→●心臟搏動