新生兒常規(guī)液體療法

關(guān)于新生兒常規(guī)液體療法液體療法的意義體液和電解質(zhì)紊亂是新生兒的常見問題許多病理情況都可導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)障礙，因此液體療法不僅是補充營養(yǎng)的一個重要手段，也是患病新生兒治療的一個重要方面。剛出生的新生兒從母體宮內(nèi)的水生環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)閷m外的干冷環(huán)境，需要一個過渡和適應(yīng)的過程，因此新生兒早期液體療法的目的也是為了讓其能夠成功地過渡。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天一、新生兒期影響水及電解質(zhì)平衡的因素1、胎兒和新生兒體液總量和分布特點：胚胎發(fā)育初期，體內(nèi)95%由水組成，主要分布在細胞外液，隨著胎兒生長、細胞增殖和脂肪沉積，細胞內(nèi)液逐漸增多，而體液總量和細胞外液逐漸減少。因此與足月兒相比，早產(chǎn)兒處于體液總量過多和細胞外液擴張的狀態(tài)，胎齡越小，體液所占體重的比例越高，增多的部分主要是細胞外液。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天由于胎兒在宮內(nèi)處于體液和電解質(zhì)超負荷狀態(tài)，生后需要經(jīng)歷體液收縮(主要是細胞外液)和排出過多的電解質(zhì)(主要是Na+)的過程，因此在生后頭幾天新生兒可出現(xiàn)利尿、利鈉和體重下降，但無任何脫水和低鈉血癥的臨床證據(jù)，稱之為生理性體重下降。胎齡越小，細胞外液越多，生理性體重下降也就越明顯，持續(xù)時間也越長。生理性體重下降是新生兒對宮外生活過渡和適應(yīng)的反映，若此期間補液過多PDA、IVH、BPD發(fā)病率增高。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、不顯性失水不顯性失水(IWL)是影響體液平衡的重要因素之一，包括經(jīng)皮膚(70%)和呼吸道(30%)的蒸發(fā)失水，但不包括出汗。在不同疾病、不同環(huán)境下IWL量差別較大：①新生兒成熟度：越早產(chǎn)的嬰兒IWL量越大。出生后隨著日齡的增長，皮膚角化層迅速成熟，至第一周末IWL可明顯減少。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天②呼吸率：任何可引起每分鐘通氣量增加的因素都可增加經(jīng)呼吸道的IWL。

③體溫每升高1℃，代謝率增加10%，IWL增加10~30%。④提高大氣或吸入氣的濕度可減少IWL30%。⑤啼哭和活動時IWL可增加30~70%。⑥光療或遠紅外輻射熱下，由于環(huán)境溫度升高，IWL可增加50~150%，這對VLBW兒的影響尤為重要。但若在輻射熱下用一透明塑料薄膜罩在嬰兒身上，則可使IWL減少30~50%。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3、腎臟對水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)

胎兒的腎臟發(fā)育在胎齡34周完成。所以胎齡<34周的早產(chǎn)兒，當(dāng)靜脈供給大量液體或電解質(zhì)時，就不能及時有效地增加尿量而易致鈉水潴留。新生兒腎臟濃縮功能較差。所以新生兒尤其是早產(chǎn)兒對水?dāng)z入不足的耐受能力較差。由于VLBW兒GFR低和遠曲小管對醛固酮不敏感，以及VLBW兒常有酸中毒和負氮平衡，因此在生后頭2天內(nèi)易發(fā)生高鉀血癥。隨著日齡的增長，腎臟的排鉀功能逐漸改善。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4、內(nèi)分泌對水和電解質(zhì)平衡的影響抗利尿激素(ADH)與醛固酮在新生兒期能起作用，但早產(chǎn)兒對其不敏感。當(dāng)新生兒窒息缺氧和顱腦損傷時?？梢餉DH分泌增多而產(chǎn)生抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和嚴重的低鈉血癥。血滲透壓降低和尿滲透壓升高是其特征。此時必須嚴格限制入液量(每天30~50ml/kg)，鈉鹽只需維持生理需要量(每天2~3mmol/kg)。增加鈉鹽攝入反可導(dǎo)致細胞外液進一步增多而使病情加重。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、液體療法1、正常新生兒維持液需要量維持液是指補充正常情況下體液的丟失量和生長所需量。體液通過三個途徑從體內(nèi)丟失：經(jīng)皮膚和肺的IWL；經(jīng)腎臟的丟失；和經(jīng)胃腸道的丟失。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天對于一個基礎(chǔ)情況下的足月新生兒，IWL大約為每天20ml/kg，尿量取決于水的攝入量、腎臟的濃縮功能和需經(jīng)腎臟排泄的溶質(zhì)負荷，約每天25~50ml/kg，大便中水的丟失約為每天5~10ml/kg，若體重增長按每天10~20g/kg計算，生長所需的水大約為每天10ml/kg。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天新生兒在生后第一周，糞便中丟失的水很少，生長也還未開始，甚至在生理性體重減輕時，允許負水平衡每天10ml/kg。因此對足月新生兒生后頭幾天所需的維持量約為每天60ml/kg(IWL20ml/kg+尿量50ml/kg-負水平衡10ml/kg)。隨著日齡增長和開始腸道喂養(yǎng)，腎溶質(zhì)負荷和糞便中丟失增加，以及生長發(fā)育所需水，至生后第2周，足月兒維持液需要量應(yīng)增加至每天120~150ml/kg。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天而早產(chǎn)兒維持液需要量較大，因為早產(chǎn)兒的IWL較高，且隨出生體重或胎齡的減少而增高。因此生后第1天小早產(chǎn)兒大約需要維持液為每天80ml/kg(IWL60ml/kg+尿40ml/kg-負水平衡20ml/kg)。生后第2~3周應(yīng)增加至每天150ml/kg。對<1000g的ELBW兒由于IWL極高，維持液的需要量可能更高。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天正常新生兒液體每日需要量（ml/kg）出生時體重（g）<1000~1500~2500>2500生后第1日80~11070~9060~8040~60生后第2日100~12080~11070~10060~80生后3-7日120~140100~13090~11070~90>7日140~180120~180120~160120~150第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三、補充電解質(zhì)、微量元素等電解質(zhì)的需要主要根據(jù)不顯性損失和尿液的排泄，第1日尿量少可不補充電解質(zhì)，生后因紅細胞的破壞，血鉀升高，3天內(nèi)不補鉀；自發(fā)性利尿排鈉多，可導(dǎo)致低鈉，日齡越少，越明顯，2天后可補鈉。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)和礦物質(zhì)每日mmol/kg微量元素每日μmol/kg維生素每日總量鈉2~3鐵2.0A250~750IU鉀1~2銅0.6~1B10.3mg氯2~3鈷1.7

B20.4mg鈣0.25鋅0.6B120.3mg磷0.133~0.267碘0.04

C30~50mg鎂0.125~0.225D400~800IUE1.5mgK0.1mg煙酸5mg葉酸60μg第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天補液目的：1.維持血鈉135－145mmol/l2.維持尿量>1ml/kg/h，尿比重≤1.0123.維持體重在生理性下降的范圍之內(nèi)(5~15%)。4.在營養(yǎng)攝入足夠的情況下每天體重增加25－35g/日。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天補液特點：1.日齡越小，補液越多。2.早期新生兒因細胞外液的丟失，可有生理性體重下降的過程。3.補液量一般每日增加15－20ml/kg。4.早期補液可以無張力或低張力。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天四、新生兒熱能的需要量

周數(shù)日齡熱能每日（kcal/kg）第一周1~3日4~5日6~7日(20~40)(40~60)(60~80)第二周(80~100)第三周(100~120)第四周(120~130)第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天上述能量來源比例（熱卡）：糖40~50%脂肪30~40%蛋白質(zhì)7~15%（糖1克=4Kcal熱量；氨基酸1克=4Kcal熱量脂肪乳1克=9Kcal熱量）混合后以輸液泵持續(xù)均勻輸入，時間》18小時第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖用量：開始用量每日增加最大量第二周用量總量速度濃度總量速度濃度g/kg.dMg/kg.minGS%g/kg.dg/kg.dMg/kg.minGS%足月兒126~87.5~10218~2012~1410~12.5早產(chǎn)兒6~84~65~7.5216~1811~1310第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天氨基酸，脂肪乳劑用量：1.脂肪乳劑0.5－1mg/kg/d漸增至2.5－3.5mg/kg/d，10%脂肪乳劑脂肪含量高，甘油三酯，膽固醇均高。20％磷脂含量合理，較好。脂肪乳劑可和膽紅素競爭白蛋白受體，增加黃疸的危險，在黃疸病人應(yīng)慎用。2.氨基酸0.5－1mg/d漸增加2.5－3.0ml/kg/d非蛋白熱卡≥50卡/kg/天，才用氨基酸，否則氨基酸作為能量消耗，不能達到正氮平衡。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天上述的維持液需要量僅僅是理論上的估計，適用于適中溫度和相對濕度30~50%環(huán)境下的正常新生兒。許多因素都可影響維持液的估計，如遠紅外下需水量應(yīng)增加每天45~60ml/kg，光療下需水量應(yīng)增加每天20ml/kg，而在機械通氣時吸入充分濕化的氣體應(yīng)減少需水量每天10ml/kg等。當(dāng)存在腎功能衰竭、心力衰竭、PDA時也必須限制入液量。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天液體療法期間，要定期記錄出入量，監(jiān)測內(nèi)容包括體重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和電解質(zhì)等。若尿量>每小時4ml/kg，應(yīng)限制液體攝入量，以免補液過多，若血Na+>150mmol/L，則提示入液量不足或補鈉量過多，均應(yīng)重新設(shè)計補液方案。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天新生兒低血糖的危害與防治第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天新生兒胰島反應(yīng)差，胰島分泌少，受體器官對胰鳥素敏感下降，對血糖變化不敏感，易致血糖波動。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病例報道1.男性，G1P1剖宮產(chǎn)出生，胎齡41周，出生體重3350g，出生史無殊。2.父母無糖尿病史。3.患兒生后因母親無泌乳，僅予開水喂養(yǎng)。4.生后47h開始出現(xiàn)反應(yīng)差、全身陣發(fā)性發(fā)紺，伴四肢震顫、呼吸暫停，無發(fā)熱、嘔吐。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.查體：T36.2℃，R38次/分，HR144次/分，SpO290%，反應(yīng)差，哭聲減弱，面色發(fā)紺，皮膚彈性差，前囟平軟，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，肺部(-)，心音稍低鈍，頻發(fā)早搏，6次/分，無雜音，腹部(-)，四肢肌力、肌張力稍差，各原始反射均減弱。6.輔助檢查：血糖值0.7mmol/L。7.治療：10%葡萄糖注射液靜脈注射，續(xù)以葡萄糖液8mg/kg.min維持。8.治療結(jié)果：好轉(zhuǎn)。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天問題1.新生兒科或產(chǎn)科醫(yī)生警惕到新生兒低血糖的發(fā)生了嗎？2.低血糖在新生兒中的危害到底有多大？3.發(fā)生了低血糖該怎樣處理？4.經(jīng)過處理后什么時候才能認為低血糖已經(jīng)糾正并且平穩(wěn)？第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（既往）足月兒：最初3d內(nèi)血糖低于1.7mmol/L，3d后血糖低于2.2mmol/L。早產(chǎn)兒及小于胎齡兒：最初3d內(nèi)血糖低于1.1mmol/L，3d后血糖低于2.2mmol/L。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（當(dāng)前）國內(nèi)外趨于低血糖統(tǒng)一診斷標準為：血糖低于2.2mmol/L即診斷，不強調(diào)是否為足月兒或早產(chǎn)兒，亦不以日齡分界。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因新生兒因素：生理因素：產(chǎn)能少，消耗大病理因素：早產(chǎn)兒，小于胎齡兒母親因素：生理因素：產(chǎn)乳少，缺乏哺喂經(jīng)驗病理因素：糖尿病，妊娠高血壓綜合征、妊娠膽汁淤積第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天損傷機制1.葡萄糖是人體代謝尤其是大腦代謝的基本的主要的能量來源，又是合成許多物質(zhì)的前身。2.葡萄糖是新生兒期腦組織代謝的唯一能源3.低血糖主要損害新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即影響新生兒腦神經(jīng)樹突分支及新形成的神經(jīng)突觸。4.低血糖持久＞３０ｍｉｎ可造成腦組織壞死，即當(dāng)前所謂的低血糖腦病。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的唯一能量來源是糖，低血糖影響腦代謝，最先為大腦皮層和小腦，其次皮層下中樞，嚴重者出現(xiàn)延腦生命中樞障礙。5.國外的回顧性分析發(fā)現(xiàn)新生兒期低血糖癥與2歲后孩子的認知、社會適應(yīng)性發(fā)育及智力商發(fā)育有密切關(guān)系。6.新生兒期低血糖癥尚可能與學(xué)齡期常見的多動癥、學(xué)習(xí)困難綜合癥有聯(lián)系。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天新生兒低血糖臨床表現(xiàn)缺乏特異的臨床表現(xiàn)開始患兒出現(xiàn)面色蒼白，出汗較多，軟弱無力，哭吵要吃奶等。如低血糖不能及時糾正，可出現(xiàn)嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暫時停止等嚴重表現(xiàn)。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天治療無癥狀低血糖:靜滴10%葡萄糖，按6～8mg/(kg·min)癥狀性低血糖:靜滴10%～25%葡萄糖2～4ml/kg，速度1ml/min，后用葡萄糖液6～8mg/(kg·min)維持。注意輸糖速度應(yīng)＜15mg/(kg·min)。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天上述處理措施無效怎么辦？1.皮質(zhì)類激素：氫化可的松琥珀酸鈉5～10mg/kg.d，分2～