深靜脈血栓的抗凝治療

關于深靜脈血栓的抗凝治療致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓腸肌DVT第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天年發(fā)生率單純DVTPE伴有或不伴DVT高達69/100,0003高達145/100,0001,2GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:第3位最常見的血管疾病，“實際上等于卒中的發(fā)生率"3第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天骨科術后VTE發(fā)生率未進行血栓預防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE 0.5%VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有已進行血栓預防第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天凝血機制——三大體系外源性凝血途徑Va接觸性血栓途徑激活激活AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175XIaIXaXaIIaVIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIa

激活激活VIIa組織因子組織因子途徑抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物作用位點Va激活VIIaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活組織因子普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺達肝癸鈉

纖維蛋白原纖維蛋白XIIaAlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天■FIRSTSTEP肝素的出現■SECONDSTEP

LMWH防治VTE■THIRDSTEP新型抗栓制劑

-口服/皮下給藥-無需監(jiān)測-療效/安全性更加優(yōu)化-非動物源性 -無實驗室檢測誤差PASTPRESENTFUTURE?抗凝治療發(fā)展歷程第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天NinthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美國胸科醫(yī)師學會抗栓指南第九版（ACCP9）

2012年2月1日頒布刊登在《Chest》supplement

90位專家組成的國際專家組共同制定內容多達900頁，摘要版41頁包含700多項綜合性建議第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天◆權威性 對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧 來自12個國家的90位專家共撰寫了82篇綜述 強調多中心、RCT臨床研究◆靈活性 對于不確定的情況，采用分級證據，建議臨床醫(yī)師根據具體情況進行判斷，等待新證據的出現2012ACCP（第九版）抗凝指南第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Grade1（1級推薦）獲益明確大于或不大于風險、負擔、成本，則采用強烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade2（2級推薦）對獲益和風險、負擔、成本的權衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據級別高質量：A中等質量：B較低質量：CACCP8支持證據的方法學力度推薦：1A、1B、1C建議：2A、2B、2C第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天VTE一級預防：識別高?；颊哳A防性抗凝第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天VTE危險因素HirshJ,etal.Chest2008;133:381S-453S選擇性雌激素受體調節(jié)劑紅血球生成素急性內科疾病炎癥性腸病腎病綜合癥骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿肥胖中心靜脈導管原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向手術創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷）制動，下肢輕癱癌癥（活動性或隱蔽性）癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療）靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動脈畸形）既往VTE史年齡增加懷孕期和產后含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天高度危險中度危險低度危險淤滯高凝內膜損傷臥床,旅行,手術,心力衰竭等手術,腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術,既往DVT等VTE危險因素評價第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低危人群住院患者：內科：無活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,可以活動,

無其他危險因素推薦的預防措施：多活動第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中危人群住院患者：內科：臥床/病重 外科：普外手術、泌尿及婦科手術可供選擇的抗凝方法:UFH、LMWH、磺達肝葵鈉、 器械預防治療開始：術后越快越好治療時間：直至出院(而不是“可以活動”)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天高危人群

住院患者：接受大型骨科手術的患者(THR,TKA,HFS)可供選擇的抗凝藥物：LMWH、磺達肝葵鈉、VKA等治療開始：術后盡早，術前預防

抗凝時間：>10天(2-4周)第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天VTE預防器械預防彈力襪間歇充氣加壓裝置（IPC）藥物預防雙香豆素類口服VKAUFH或LMWH新型抗凝藥物第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天器械預防主要用于高出血危險的患者（證據級別：1C＋）抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據級別：2A）不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）

第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腫瘤患者預防措施建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態(tài)相匹配的預防性抗栓治療（1A)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態(tài)相適宜的預防性抗栓治療（1A)對于長期置入中心靜脈導管的癌癥患者，建議無需常規(guī)預防血栓形成（2B）。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天VTE預防領域新進展：

新的抗凝藥物:磺達肝癸鈉、利伐沙班等

X因子及II因子特異性拮抗劑 不再使用的抗凝藥物:重組水蛭素、低分子右旋糖酐 強烈的負面評論:阿司匹林第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天DVT藥物治療：高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯合LMWH或UFH，當INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據級別：2C）第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）DVT發(fā)作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg（證據級別：1A）第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據級別：1A）DVT患者，不推薦常規(guī)應用全身靜脈溶栓（證據級別：1A）對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據級別：1A）調整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據級別：1A） 不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）;不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據級別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1A）第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天DVT手術介入治療：近端DVT（發(fā)病14天內或預計生命期大于1年）可以考慮導管溶栓（CDT)（2B）或手術取栓（2B），以縮短恢復時間和減少靜脈血栓后遺癥（PTS）CDT成功后可以用球囊擴張或支架治療殘余靜脈疾?。?C）DVT患者不建議應用全身靜脈溶栓（1A）第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天PatientswithiliofemoralDVTarethesubsetofpatientswiththelargestthrombusburdenandhighestriskforpostthromboticmorbidity,withupto75%havingchronicpainfuledemaand40%havingvenousclaudicationwhentreatedwithanticoagulanttherapyalone.－－－ACCP9第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天VTE治療領域新進展：

LMWH的地位益發(fā)重要新型抗凝藥物的出現強烈的負面評價：全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腎功能正常PE治療策略

SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）IVUFH，持續(xù)靜脈滴注，調整劑量使aPTT達到和維持適當的延長（證據級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導治療（證據級別：1B）。證實為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天PE長期治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或兩個以上血栓形成傾向抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個月6個月12個月長期*可能需要長期治療3個月6～12個月長期*3～6個月12個月長期*6～12個月第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天全身和局部溶栓

大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療 （證據級別：1A