甲狀腺手術(shù)室疾病查房

關(guān)于甲狀腺手術(shù)室疾病查房查房?jī)?nèi)容病例介紹2洗手護(hù)士配合3巡回護(hù)士配合4討論5總結(jié)6病例介紹2疾病介紹1第2頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天查房目標(biāo)熟悉甲狀腺相關(guān)知識(shí)1提高甲狀腺手術(shù)配合234熟悉甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及治療了解甲狀腺術(shù)后護(hù)理第3頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

甲狀腺解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺第4頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺解剖

第5頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管甲狀軟骨第6頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸部肌肉解剖結(jié)構(gòu)圖第7頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺解剖圖第8頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺血管解剖圖第9頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能及調(diào)節(jié)甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺素。甲狀腺素的主要功能是調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)和能量代謝，甲狀腺素能加速全身細(xì)胞的氧化過(guò)程，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂類和碳水化合物的分解作用，提高機(jī)體代謝率。同時(shí)，對(duì)促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，特別是骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育也有重要作用第10頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺的主要疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺腺瘤甲狀腺炎甲狀腺癌第11頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)的分類及適應(yīng)癥分類

甲狀腺囊腫切除、甲狀腺全切或次全切除。適應(yīng)癥全切適用于甲狀腺癌及惡性淋巴瘤；次全切適用于（1）壓迫氣管、食管的單純甲狀腺腫；（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或有疑惡性變者；（3）較嚴(yán)重的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，經(jīng)藥物治療一年左右無(wú)效者。

第12頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用輔助檢查甲狀腺功能自身抗體影像學(xué)T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)第13頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)甲狀腺疾病甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果

項(xiàng)目病種T3T4FT3FT4TSHTGTM甲狀腺功能亢進(jìn)↑↑↑↑↓或－－－甲狀腺功能減低↓或－↓或－↓或－↓或－↑－－甲狀腺炎－－－－－↑↑甲狀腺炎并甲亢↑↑↑↑－↑↑甲狀腺炎并甲減↓↓↓↓－↑↑第14頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT第15頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史---基本資料患者張惠萍女2年前在家無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，約鵪鶉蛋大小，無(wú)疼痛，無(wú)咳嗽及聲音嘶啞，無(wú)胸悶、氣急，無(wú)寒顫、發(fā)熱，無(wú)怕熱、多汗，無(wú)心悸及活動(dòng)后氣促，無(wú)突眼，無(wú)明顯情緒性格改變，無(wú)食欲增加，無(wú)下肢水腫等。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查B超提示甲狀腺結(jié)節(jié)，定期復(fù)查。今為求手術(shù)治療來(lái)我院，門(mén)診擬"右甲狀腺結(jié)節(jié)"收住入院第16頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般情況發(fā)病以來(lái)神志清，精神尚可，進(jìn)食可，睡眠較好，體力尚可，大便正常，小便正常，近期體重?zé)o明顯變化?？茩z查：T

36.8℃，P

65次／分，R

17次／分，Bp

145／88mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈未見(jiàn)怒張。頸部正中環(huán)狀軟骨下可及2*2cm大小腫塊，質(zhì)地中等，邊界清，無(wú)壓痛，不隨吞咽上下活動(dòng)。雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯腫大及結(jié)節(jié)。第17頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天既往史平素體健，有子宮肌瘤剔除術(shù)史，

否認(rèn)"高血壓史"、"冠心病史"、"糖尿病史"，否認(rèn)"肝炎史"

、"結(jié)核史"

、"瘧疾史"，否認(rèn)“心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、腦”等臟器重大疾病史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)中毒史，預(yù)防接種史不詳。第18頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT第19頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天B超第20頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前宣教交代術(shù)前注意事項(xiàng)（禁食禁飲，更換好手術(shù)衣褲；貴重物品、金屬飾物妥善保管，勿帶入手術(shù)室等）告知手術(shù)體位和麻醉中需要配合點(diǎn)告知手術(shù)中需使用較大口徑的留置針，查看身體皮膚及血管情況了解患者的心里需求及訴求第21頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天巡回配合檢查該手術(shù)床、無(wú)影燈、體位架是否正常查看手術(shù)間的溫濕度是否適宜檢查負(fù)壓吸引裝置是否正常檢查手術(shù)所需要的電設(shè)備（高頻電刀及超聲刀）是否正常，配件是否齊全準(zhǔn)備體位所需用物：肩墊、頭圈第22頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天巡回配合通知工人持手術(shù)通知單接患者巡回護(hù)士核對(duì)患者身份后與病房護(hù)士逐項(xiàng)交接安置于手術(shù)床后再次核對(duì)身份，開(kāi)放靜脈將患者雙側(cè)肢體放于軀干兩側(cè)，用方布包裹（便于手術(shù)醫(yī)生操作），貼好電極片，固定好約束帶第23頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天巡回配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士進(jìn)行核查全身麻醉后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放頸仰臥位，雙眼貼上眼貼保護(hù)眼睛做好術(shù)中快切標(biāo)本的送檢第24頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗手配合常規(guī)用物準(zhǔn)備：常規(guī)無(wú)菌腹包、手術(shù)衣，下腹包器械，4-0、3-0、2-0/T慕絲線，3-0vcp772D(8根針）4-0可吸收線，10、11號(hào)刀片，電刀、吸引器皮管、100ml負(fù)壓引流球、小有帶等特殊用物準(zhǔn)備：甲狀腺特殊包、短超聲刀第25頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗手配合洗手護(hù)士常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣后整理器械臺(tái)檢查器械的數(shù)量和完整性后與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)用物用大紗墊墊手術(shù)切口兩側(cè)協(xié)助醫(yī)生鋪巾與巡回護(hù)士一起連接電刀、超聲刀、吸引器等設(shè)備配合手術(shù)醫(yī)生做手術(shù)并做好標(biāo)本的規(guī)范管理第26頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要手術(shù)器械第27頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟全麻成功后，患者取仰臥位，肩部墊高頭部過(guò)后仰位，頸部常規(guī)消毒鋪巾，取頸根部弧形切口長(zhǎng)約5cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，上下游離皮瓣，切開(kāi)頸白線，打開(kāi)頸前肌群，顯露甲狀腺見(jiàn)右側(cè)甲狀腺多個(gè)結(jié)節(jié)，最大約1.5×1.0cm大小，峽部腫塊約2.5×2.0cm大小，呈囊實(shí)性，質(zhì)地中等。遂決定右側(cè)甲狀腺全切，峽部切除。先超聲刀切除甲狀腺峽部，游離右側(cè)甲狀腺上、下極與中靜脈血管并雙道結(jié)扎后離斷，將甲狀腺上極離斷后翻起右側(cè)甲狀腺，予完整分離出整條喉返神經(jīng)，暴露右側(cè)上下甲狀旁腺予保留，切除右側(cè)甲狀腺及峽部。送病理檢查。第28頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中快切示“右甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局部出血囊性變，確切待常規(guī)。創(chuàng)面仔細(xì)止血，查無(wú)出血后創(chuàng)腔放置引流管一根，從切口引出。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血少量，患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)后安返病房。標(biāo)本大體見(jiàn)：右側(cè)甲狀腺多個(gè)結(jié)節(jié)，最大約1.5×1.0cm大小，峽部腫塊約2.5×2.0cm大小，呈囊實(shí)性，質(zhì)地中等。第29頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖1切開(kāi)皮膚及頸闊肌分離皮瓣(刀片、電刀、皮膚拉鉤、蚊氏鉗。)沿頸白線分離頸前肌群，暴露甲狀腺外包膜（電刀、皮膚拉鉤、蚊氏鉗）第30頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖2分離甲狀腺外包膜（電刀、皮膚拉鉤、蚊氏鉗）第31頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖3分離甲狀腺外包膜（電刀、皮膚拉鉤、蚊氏鉗）第32頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖4分離結(jié)扎甲狀腺上極血管（超聲刀、電刀、拉鉤、分離結(jié)扎鉗、蚊氏鉗）第33頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖5ian分離結(jié)扎甲狀腺下極血管（超聲刀、電刀、拉鉤、分離結(jié)扎鉗、蚊氏鉗）第34頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖6探查、保護(hù)后犯神經(jīng)（刀片、拉鉤、蚊氏鉗）第35頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖7分離并保護(hù)甲狀旁腺第36頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖8切下甲狀腺腺葉（超聲刀、電刀、拉鉤、蚊氏鉗）創(chuàng)面止血（電刀、拉鉤）第37頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖9放置引流管第38頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖10第39頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖11第40頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及治療主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：出血、血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經(jīng)損傷急救：床邊，清除血腫，或氣管切開(kāi)床邊備切開(kāi)包和手套第41頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺常見(jiàn)并發(fā)癥及治療喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開(kāi)暫時(shí)性：3~6月內(nèi)恢復(fù)永久性第42頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺常見(jiàn)并發(fā)癥喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺(jué)支喝水嗆咳外支運(yùn)動(dòng)支音調(diào)降低第43頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺常見(jiàn)并發(fā)癥及治療甲狀旁腺誤傷、誤切手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬(wàn)~10萬(wàn)U/日甲狀旁腺移植

第44頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺常見(jiàn)并發(fā)癥及治療甲亢危象臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上）病人煩燥、譫妄，甚至昏迷常有嘔吐和水瀉

第45頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢危象的治療

10％GS滴注，減少甲狀腺素的釋放。保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)氫化可的松，每日200～400毫克，分次滴注鎮(zhèn)靜劑：魯米那100毫克或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量，肌肉注射復(fù)方碘溶液3～5毫升，口服,q6～8h，緊急時(shí)可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：配合冬眠藥物物理降溫，至37℃左右吸氧心衰毛地黃制劑，速尿第46頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后復(fù)發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多；其他因素。以非手術(shù)治療為主。腺體切除過(guò)多致甲狀腺功能減退粘液性水腫，疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素第47頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，密切注意病人呼吸體溫、脈搏、血壓的變化，如體溫高、脈搏快，有發(fā)生危象趨勢(shì)，應(yīng)肌肉注射冬眠Ⅱ號(hào)暫禁飲食，靜脈內(nèi)補(bǔ)液，用抗感染藥物。術(shù)后取頭高30°斜坡位2～3日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流。第48頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理注意術(shù)后聲門(mén)水腫及呼吸困難的可能性常規(guī)做好隨時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)準(zhǔn)備術(shù)后24～48小時(shí)，夜間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘液，每