慢性腎衰課件

慢性腎功能衰竭慢性腎衰各種慢性腎臟疾病緩慢進展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥慢性腎衰臨床分期分期：根據(jù)血肌酐、腎小球濾過率及臨床表現(xiàn)腎儲備能力下降期氮質血癥期腎衰竭期尿毒癥期慢性腎衰病因原發(fā)性腎臟疾病慢性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎腎小動脈硬化癥繼發(fā)性疾病糖尿病腎病高血壓腎動脈硬化痛風系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他梗阻性腎病多囊腎腎結核泌尿道結石結節(jié)性多動脈炎各種藥物和金屬所致間質性腎炎慢性腎衰致病因素各種代謝產(chǎn)物的潴留：肌酐、尿素氮、尿酸、甲基胍、酚類、胺類、某些激素多肽等中分子物質代謝性酸中毒水、電解質平衡失調內分泌、代謝失調慢性腎衰發(fā)病機制健存腎單位學說:當一部分腎單位有病變時，另一部分“健存”的腎單位進行功能代償，在代償過程中，腎小球、腎小管功能增強，并發(fā)生代償性肥大，腎實質疾患繼續(xù)進行，健存腎單位越來越少，當健存腎單位少于一半時，就會出現(xiàn)慢性腎衰的臨床表現(xiàn)慢性腎衰發(fā)病機制矯枉失衡學說：機體在腎功能減退會出現(xiàn)某些紊亂或失去平衡，機體為了糾正或改善這些平衡，進行某些調整，這些調整一方面改善了上述紊亂，但也帶來了新的紊亂，加重腎衰的臨床表現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進：尿磷排出減少，血磷增高，血鈣下降，腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢、異位鈣化慢性腎衰發(fā)病機制腎小球高壓、高灌注、高濾過“三高”學說：某些原因導致腎小球血流量增加、入球動脈擴張、出球小動脈收縮，腎小球內出現(xiàn)“三高”現(xiàn)象，導致腎小球毛細血管壁損傷，系膜區(qū)大分子物質沉積，腎小球硬化慢性腎衰發(fā)病機制腎小管高分解代謝學說；腎小球的高濾過，原尿生成增多，腎小管重吸收也增加，耗能增加，以分解代謝為主，并且產(chǎn)生自由基、細胞的脂質過氧化，使腎間質、腎小管、腎小球損傷直至硬化。慢性腎衰發(fā)病機制脂質代謝紊亂和動脈粥樣硬化學說：腎小球硬化的發(fā)病機制與動脈粥樣硬化相似慢性腎衰臨床表現(xiàn)可逆性尿毒癥：處于腎功能代償階段的病人常在應激狀態(tài)下，腎功能突然惡化，并有尿毒癥的表現(xiàn)，一旦應激狀態(tài)消除，腎功能可恢復至原來水平。慢性腎衰臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)最早和最常見的癥狀初期為厭食、腹部不適，以后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、舌炎，口腔有尿臭味，口腔粘膜出血，消化道大出血。原因：潴留的毒性物質對神經(jīng)系統(tǒng)的作用尿素從消化道排出增多，經(jīng)細菌或腸道中的水解酶作用，產(chǎn)生碳酸胺和氨，刺激胃腸道，造成胃腸道功能紊亂及程度不等的粘膜炎癥和潰瘍

慢性腎衰臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓：與水鈉潴留，腎素活性增高，前列腺素分泌減少有關尿毒癥性心包炎：可為干性、也可出現(xiàn)心包積液、心包填塞尿毒癥性心肌?。罕憩F(xiàn)為心肌肥厚，心臟擴大慢性腎衰臨床表現(xiàn)心律失常：可發(fā)生各種心律失常，與心肌病、毒素、電解質紊亂有關冠心病：心絞痛、心機梗塞，心力衰竭，與原發(fā)病、高血壓、高脂血癥、貧血有關心力衰竭：急性左心衰、肺水腫，與水鈉潴留、高血壓、貧血、毒素、心肌病、電解質紊亂、冠心病有關其他；心臟瓣膜病變、心臟異位鈣化慢性腎衰臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血正細胞正色素性貧血原因與促紅細胞生成素減少有關毒素抑制紅細胞生成素活性毒素抑制紅細胞的成熟，導致紅細胞損傷，使紅細胞壽命縮短腸道吸收障礙，造血原料不足皮膚、粘膜、消化道出血、月經(jīng)量過多與透析有關慢性腎衰臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)出血傾向，表現(xiàn)為皮下出血、月經(jīng)過多原因：毛細血管脆性增加凝血因子減少血小板減少及功能異常慢性腎衰臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)：白細胞異常：白細胞吞噬、殺菌能力減弱，易致感染慢性腎衰臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神萎靡頭昏、頭痛記憶力減退，失眠，四肢發(fā)麻，手足灼痛，皮膚癢感，晚期出現(xiàn)嗜睡、煩躁，驚厥、昏迷與毒素、水、電解質、酸堿平衡失調、高血壓有關周圍神經(jīng)病變與中分子毒素物質的潴留有關慢性腎衰臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：失去光澤、干燥、瘙癢尿素霜，形成尿毒癥性皮炎皮膚瘙癢與甲旁亢和轉移性鈣化有關慢性腎衰臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良：繼發(fā)性甲旁亢慢性腎衰臨床表現(xiàn)內分泌失調：性功能障礙、女性閉經(jīng)、不孕慢性腎衰臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)代酸，呼吸深大、疲乏軟弱、感覺遲鈍，可進入深昏迷。原因：酸性代謝產(chǎn)物潴留腎小管生成氨、排泌氫離子的功能減退腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力降低腹瀉導致堿性腸液丟失慢性腎衰臨床表現(xiàn)代謝紊亂：營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，消瘦，必需氨基酸低，非必需氨基酸高糖耐量降低：表明組織對碳水化合物的利用受抑制胰高血糖素、生長激素、甲狀旁腺素、腎上腺皮質激素、胃泌素增高高脂血癥；加重動脈硬化慢性腎衰臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)早期為多尿、夜尿增多、水腫晚期少尿、無尿可有尿路感染慢性腎衰臨床表現(xiàn)繼發(fā)感染：感染發(fā)生后可無明顯的全身癥狀，應注意局部癥狀肺部感染泌尿系統(tǒng)感染腹膜炎慢性腎衰臨床表現(xiàn)水、電解質、酸堿平衡紊亂：低鈉血癥和鈉潴留低鈉血癥的原因：腎小管回收鈉的功能減退害怕水腫，過分限鹽腹瀉導致含鈉的堿性腸液丟失利尿劑應用，使鈉丟失慢性腎衰臨床表現(xiàn)低鈉血癥的表現(xiàn)：病人疲乏無力、表情淡漠、厭食、惡心、嘔吐、血壓下降鈉潴留：鈉的攝入過多：表現(xiàn)為水腫、高血壓、心力衰竭慢性腎衰臨床表現(xiàn)水、電解質、酸堿平衡紊亂低鈣血癥和高磷血癥尿磷排出減少，血磷增高，磷從腸道排出，會與鈣結合，血鈣降低腸道吸收障礙，血鈣降低低鈣高磷，導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進慢性腎衰臨床表現(xiàn)水、電解質、酸堿平衡紊亂低鉀血癥和高鉀血癥低鉀血癥：由于厭食、腹瀉、利尿劑使用而導致高鉀血癥；由于感染、酸中毒、保鉀利尿劑ACEI、輸庫存血、晚期無尿、攝入含鉀的食物等導致慢性腎衰臨床表現(xiàn)水、電解質、酸堿平衡紊亂高鎂血癥：較少發(fā)生，在使用鎂劑、嚴重感染、酸中毒時，鎂離子溢出而發(fā)生慢性腎衰實驗室及其他檢查血常規(guī)貧血血紅蛋白降低，一般80g/L，多數(shù)40~60g/L，酸中毒和感染時白細胞數(shù)增高，血小板偏低或正常，但功能降低。慢性腎衰實驗室及其他檢查尿常規(guī)

尿滲透壓低450mOsm/kg，尿比重低，在1.018以下夜尿多尿蛋白+~+++，晚期少，尿沉渣有紅細胞、白細胞、顆粒管型尿量減少，少尿、無尿慢性腎衰實驗室及其他檢查肌酐清除率或腎小球濾過率下降血肌酐、尿素氮、尿酸增高，電解質增高或降低，血氣分析示代酸慢性腎衰實驗室及其他檢查其它檢查X線平片，觀察腎影的大小、形態(tài)，有無泌尿道結石，必要時作靜脈腎盂造影放射性核素腎圖、腎掃描檢查，對腎臟的大小，血流量、分泌和排泄功能有幫助腎B超、CT檢查慢性腎衰診斷要點內生肌酐清除率下降或血肌酐高、貧血雙腎縮小結合病因和功能檢查慢性腎衰診斷要點有些病人的慢性腎病呈隱匿經(jīng)過，當病人因急性應激狀態(tài)（外傷、感染、發(fā)熱等）使原來處于氮質血癥期或代償期的腎功能迅速惡化，顯示尿毒癥，應注意與急性腎衰的區(qū)別。慢性腎衰診斷要點尿毒癥患者有時因腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血而就診，應注意與消化道疾病和腫瘤的區(qū)別當尿毒癥患者以貧血、精神、神經(jīng)癥狀就診時，尿常規(guī)和腎功能檢查可有助于診斷慢性腎衰診斷要點與糖尿病酮癥酸中毒的鑒別：糖尿病易并發(fā)腎功能不全，當發(fā)生酮癥酸中毒時病人表現(xiàn)嘔吐、嗜睡、酸中毒、蛋白尿昏迷，可根據(jù)尿中有酮體和葡萄糖，血糖升高等來鑒別慢性腎衰治療要點治療原發(fā)病、糾正加重腎衰的可逆因素在腎功能不全代償期，應積極治療原發(fā)病，防止發(fā)展為尿毒癥，在氮質血癥期，要減輕工作，避免受涼，受濕和過勞，防止感冒，不使用傷腎的藥物。慢性腎衰治療要點防止或延緩腎功能進行性惡化飲食療法低蛋白飲食，植物蛋白減至最低低磷飲食低非飽和脂肪酸飲食水的攝入，根據(jù)病情有高血壓者，應限鈉的攝入慢性腎衰治療要點應用必需氨基酸：適當應用可使尿毒癥患者維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)慢性腎衰治療要點降血壓血管緊張素轉化酶抑制劑：降低血壓，保護腎功能，減少蛋白尿，卡托普利，苯鈉普利，蒙諾，開博通血管緊張素受體拮抗：氯沙坦鈣通道阻滯劑：降血壓：硝苯地平，尼群地平

慢性腎衰治療要點其他高脂血癥高尿酸血癥慢性腎衰治療要點中藥：大黃、冬蟲夏草：百令膠囊，金水寶慢性腎衰治療要點并發(fā)癥處理

水電解質酸堿平衡失調水鈉失調：根據(jù)病情補充水、鈉高血鉀、低血鉀：口服氯化鉀或枸櫞酸鉀，只有在緊急情況下才靜脈補鉀慢性腎衰治療要點代酸：通過糾正水、電解質紊亂，來糾酸，可口服碳酸氫鈉，必要時靜脈補碳酸氫鈉和透析鈣磷失調低磷飲食難以做到，通過鈣磷結合來降血磷，通常補鈣：活性維生素D3，碳酸鈣、葡萄糖酸鈣羅鈣全

慢性腎衰治療要點心血管系統(tǒng)高血壓：血管緊張素轉化酶抑制劑，鈣通道阻滯劑，血管擴張劑心包炎:充分透析，心包填塞時緊急切開引流

心力衰竭：擴血管、減少血容量，少用強心藥。心律失常保持電解質穩(wěn)定可糾正，必要時使用抗心律失常藥。慢性腎衰治療要點呼吸系統(tǒng)：尿毒癥肺炎，可用透析療法慢性腎衰治療要點血液系統(tǒng)貧血，促紅細胞生成素，葉酸，鐵劑（速立菲），輸血：缺陷：易病毒感染慢性腎衰治療要點腎性骨?。杭着钥合到y(tǒng)：嘔吐者使用胃復安，消化道出血者給與洛塞克感染：選用青霉素類，慎用氨基甙類神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)：充分透析可改善，慢性腎衰治療要點使用增加尿素氮、肌酐排泄的藥物：氧化淀粉包醛氧淀粉從腸道排除慢性腎衰治療要點替代治療透析療法腎移植：治療尿毒癥最好的方法慢性腎衰護理護理評估患病經(jīng)過：慢性腎病史，少部分人可無腎病史，直到終末期腎衰才被發(fā)現(xiàn)，了解發(fā)病的誘因，病程長短，繼往的治療慢性腎衰護理目前病情與一般狀況：水腫，尿量，貧血貌，血壓，呼出氣體有無尿臭味，皮膚抓痕，心率、心律，皮膚粘膜有無淤點、淤斑。慢性腎衰護理心理社會資料：尿毒癥為危重疾病，病人存在恐懼、絕望。家屬對疾病的認識，對病人的關懷、支持程度慢性腎衰護理實驗室及其他檢查：貧血，紅細胞減少、血紅蛋白下降，肌酐，尿素氮升高，雙腎縮小。慢性腎衰主要護理診斷體液過多：與尿量明顯減少，水鈉潴留有關活動無耐力：與貧血、心臟病變、水、電解質紊亂、代謝性酸中毒有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與透析攝入量減少、腸道吸收障礙有關。有感染的危險：與抵抗力下降、透析有關

家庭應對無效：與對疾病的認識不足，經(jīng)濟困難等有關

絕望：與疾病預后不良有關慢性腎衰護理計劃及評估體液過多：與尿量明顯減少，水鈉潴留有關護理目標病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性浮腫減輕慢性腎衰護理護理措施記24小時出入量讓病人了解限制水的重要性指導病人限制水的攝入嚴密觀察病情的動態(tài)變化慢性腎衰護理護理評價病人執(zhí)行控制入液量的要求,體重增加小于2.5kg，水腫減輕慢性腎衰護理計劃及評估有感染的危險：與抵抗力下降、透析有關目標：病人掌握預防感染的方法住院期間不發(fā)生感染慢性腎衰護理計劃及評估護理措施監(jiān)測感染的征象：發(fā)熱、寒顫疲乏物力增加營養(yǎng)慢性腎衰護理計劃及評估預防感染：安置單人房間，每日通風換氣嚴格無菌操作加強生活護理透析患者接種乙肝疫苗，減少血制品的輸注慢性腎衰護理計劃及評估評價病人會進行預防感染的操作，住院期間不發(fā)生感染慢性腎衰護理計劃及評估絕望：與疾病預后不良有關目