腎內(nèi)科護理查房-課件

急性腎功能衰竭

腎內(nèi)科護理查房-病人資料

患者，陳懷忠，女，66歲，因“浮腫、尿少伴納差六天”2009-01-21入院，神志清楚，眼瞼及雙下肢輕度可凹性浮腫，尿量約400ml/d。醫(yī)囑給予低鹽低蛋白飲食，監(jiān)測血壓、記尿量、維持體液平衡，降血壓、血液透析等治療，22號行腎穿刺活檢術(shù)，病理報告示急性腎小管壞死。腎內(nèi)科護理查房-

四史

現(xiàn)病史：患者因“浮腫、尿少伴納差六天”入院，患者六天前出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，呈可凹性，尿量漸減少（近兩日尿量約400ml/d）伴納差、惡心腹脹。既往史：既往有高血壓病史五年，不正規(guī)服藥治療。家族史：否認(rèn)家族性傳染病遺傳病史。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。腎內(nèi)科護理查房-五方面飲食：低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，食欲差。睡眠：正常。排泄：泡沫尿，小便量少（400ml/d），大便兩天一次。自理能力及保健意識：生活能部分自理，健康意識差。嗜好：無煙酒等不良嗜好。腎內(nèi)科護理查房-六心理社會心理狀態(tài)：焦慮，擔(dān)心預(yù)后。對疾病的認(rèn)識：缺乏對疾病的治療和護理的相關(guān)知識。性格交往能力：希望與更多人交往。家庭狀況：有家屬照顧，家庭和睦。經(jīng)濟狀況：醫(yī)保，經(jīng)濟條件一般。腎內(nèi)科護理查房-護理體檢

T36.5℃，P84次/分，R17次/分，Bp170/90㎜Hg，體重63kg。神志清楚，精神萎，自主體位，無貧血貌，眼瞼浮腫，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，輸尿管行徑處無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度可凹性浮腫。腎內(nèi)科護理查房-實驗室檢查生化檢查：肌酐1156.8umol/L、尿素氮29.5mmol/L，二氧化碳結(jié)合率13.7mmol/L,鉀3.3mmol/L。尿常規(guī):蛋白+。B超：雙腎正常大小，泌尿系未見異常。腎活檢：急性腎小管壞死。腎內(nèi)科護理查房-護理診斷體液過多：與腎臟不能排出足夠液體和電解質(zhì)、少尿、水鈉潴留有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與病人食欲下降、限制飲食中蛋白質(zhì)、透析和原發(fā)疾病等因素有關(guān)。有感染的危險：于限制蛋白質(zhì)攝入、侵入性操作、機體抵抗力下降等有關(guān)。腎內(nèi)科護理查房-護理診斷恐懼：與腎功能急劇惡化、癥狀重、腎活檢、血液透析有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多、抵抗力下降有關(guān)。知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識缺乏腎穿、血透相關(guān)知識。

潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、急性左心衰、心律失常等。腎內(nèi)科護理查房-護理目標(biāo)住院期間體液保持平衡，體重不增加.體重控制在62Kg左右。病人食欲改善，營養(yǎng)攝入能夠滿足機體需要。住院期間不發(fā)生全身或局部感染。腎內(nèi)科護理查房-護理目標(biāo)病人住院期間皮膚粘膜完整病人三天內(nèi)情緒穩(wěn)定，積極配合治療。病人及家屬一周內(nèi)掌握疾病治療、用藥相關(guān)信息，了解相關(guān)信息。腎內(nèi)科護理查房-護理措施提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，減少探陪人員。少尿期囑病人絕對臥床休息，適當(dāng)抬高雙下肢以促進靜脈回流，當(dāng)尿量增加病情好轉(zhuǎn)時可逐漸增加活動量。腎內(nèi)科護理查房-護理措施

給予低鉀、高熱量、高維生素、低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制水分的攝入，維持水平衡，量出為入，補液量等于前一日出液量加基礎(chǔ)補液量500ml,給予足夠的熱量>126kJ/(kg.d),可鼓勵病人多食地瓜、土豆、藕粉、山芋等，蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/(kg.d)。腎內(nèi)科護理查房-護理措施

做好口腔護理，皮膚護理，保持皮膚清潔，減輕瘙癢不適，避免使用刺激性肥皂。給病人翻身或搬動肢體時動作要輕柔，防止皮膚擦傷。腎內(nèi)科護理查房-病情觀察觀察水腫的部位、范圍及程度，觀察有無全身浮腫、高血壓、肺水腫、腦水腫、心衰等水中毒癥狀。觀察尿量、腎功能、電解質(zhì)、血PH值體重等變化觀察病人進食及營養(yǎng)改善情況觀察病人情緒變化，及時給予幫助和指導(dǎo)。腎內(nèi)科護理查房-病情觀察觀察有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐16等高鉀血癥癥狀。嚴(yán)密觀察生命體征，檢測體溫變化，注意有無局部或全身感染癥狀。觀察有無厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、出血傾向，甚至出現(xiàn)嗜睡、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等高氮質(zhì)血癥癥狀。腎內(nèi)科護理查房-護理措施做好用藥護理，告訴各類藥物的作用、使用方法、注意事項和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，觀察藥物的療效、不良反應(yīng).講解疾病相關(guān)知識、腎穿刺、血液透析過程及需要配合的注意事項，給予精神支持及安慰，減輕患者焦慮不安的情緒。腎內(nèi)科護理查房-腎穿刺術(shù)前護理向病人解釋檢查的目的、操作過程和意義，消除病人的緊張心理，主動配合操作。術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做呼吸屏氣訓(xùn)練，并訓(xùn)練患者在床上排尿，防止術(shù)后因不習(xí)慣床上排尿引起尿潴留。腎內(nèi)科護理查房-腎穿刺術(shù)前護理觀察患者有無感冒或劇烈咳嗽，對癥狀重者應(yīng)暫緩進行腎穿刺，女性患者是否處于月經(jīng)期等。檢查血常規(guī)、出血、凝血功能及腎功能。穿刺當(dāng)日飲食不宜過飽，穿刺前排空大小便。腎內(nèi)科護理查房-腎穿刺術(shù)后護理穿刺點砂袋壓迫，腹帶包扎。臥床休息24小時，前6小時必須仰臥于硬板床，不可翻身，一周內(nèi)室內(nèi)活動。血壓觀察：術(shù)后回房測即刻血壓，以后每30分鐘測一次，如出現(xiàn)肉眼血尿，則應(yīng)視病情酌情增加觀察血壓次數(shù)。腎內(nèi)科護理查房-腎穿刺術(shù)后護理

尿液觀察：術(shù)后應(yīng)仔細觀察病人前三次排尿顏色，并留取尿標(biāo)本送檢。如有肉眼血尿，多發(fā)生在穿刺當(dāng)天24小時內(nèi)，對血尿輕微、顏色淡紅者，無需特殊處理，顏色較深者應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥。腎內(nèi)科護理查房-腎穿刺術(shù)后護理觀察有無腹脹、腹痛、腰痛、腹部有無包塊，必要時行B超檢查。囑病人多飲水，以免血塊阻塞尿路。遵醫(yī)囑使用止血藥、抗生素等，以防出血和感染。腎內(nèi)科護理查房-護理評價病人住院期間體液保持平衡，體重不增加.體重控制在62Kg左右。病人食欲改善，營養(yǎng)攝入能夠滿足機體需要。病人住院期間體溫正常。未發(fā)生感染。腎內(nèi)科護理查房-護理評價病人住院期間皮膚粘膜完整病人住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療。病人及家屬掌握疾病、治療、用藥相關(guān)信息。腎內(nèi)科護理查房-愈后

2010-02-15復(fù)查腎功能肌酐88.6umol／L、尿素氮5.9mmol／L，尿常規(guī)正常，尿量2000ml，好轉(zhuǎn)出院。腎內(nèi)科護理查房-出院指導(dǎo)慎用氨基糖苷類抗生素，避免使用大劑量造影劑的X線檢查，避免接觸重金屬、工業(yè)毒物等，誤服或誤食毒物應(yīng)立即洗胃或?qū)a，并使用解毒劑。加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，適當(dāng)鍛煉。腎內(nèi)科護理查房-出院指導(dǎo)注意個人衛(wèi)生，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定樂觀，生活有規(guī)律，注意保暖，防受涼。堅持按時按量服藥，不能擅自更改劑量或停藥。避免應(yīng)激、手術(shù)、外傷等定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能、尿量。腎內(nèi)科護理查房-病因?qū)W分類引起腎功能衰竭的原因很多，一般可以將其分為三大類，即

腎前性

腎性腎后性

腎內(nèi)科護理查房-疾病概述急性腎功能衰竭是多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征，多繼發(fā)于休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染，溶血和中毒等病因的急性腎實質(zhì)損害的一組綜合癥，其重要特征之是腎小球率濾過率急劇降低、短期內(nèi)肌酐清除率降低達正常值的50%以下。腎內(nèi)科護理查房-近端小管腎小球遠端小管集合管入球小動脈出球小動脈髓袢腎微細結(jié)構(gòu)圖腎內(nèi)科護理查房-腎前性急性腎功能衰竭1.體液大量丟失：①各種原因引起的大出血②嘔吐及腹瀉所致的胃腸液大量丟失③過度利尿④燒傷、胰腺炎及腹膜炎等造成的第三間隙丟失⑤中暑及大量出汗2.心輸出量減少：①充血性心力衰竭②心肌梗死③心包填塞④急性肺栓塞等3.腎動脈阻力增加：腎動脈血栓、硬化等引起。腎性急性腎功能衰竭1.急性腎小管壞死：①急性腎缺血②藥物及重金屬等引起的急性腎中毒。2.急性間質(zhì)性腎臟疾?。孩倏股丌诜枪檀碱惪寡姿帰鄹腥镜?.腎小球疾?。杭边M性腎小球腎炎等4.腎臟血管疾?。耗I血管栓塞及血管炎等腎后性急性腎功能衰竭1.輸尿管堵塞：①結(jié)石②血塊及壞死腎組織脫落③腫瘤壓迫④腹膜后纖維化⑤外殼結(jié)扎等2.膀胱及尿路堵塞：①膀胱頸梗阻②膀胱腫瘤壓迫③尿路梗阻表1腎內(nèi)科護理查房-(一)

腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎內(nèi)科護理查房-腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭腎小管壞死腎實質(zhì)損害腎內(nèi)科護理查房-(三)

腎后性急性腎功能衰竭尿路急性梗阻尿道損傷及炎癥、水腫、狹窄腫瘤、結(jié)石前列腺肥大腎內(nèi)科護理查房-發(fā)病機制腎缺血腎小管阻塞

原尿反流急性腎功能衰竭時的細胞損傷腎內(nèi)科護理查房-(一)腎缺血

1.腎灌注壓降低

2.腎血管收縮3.腎臟血液流變學(xué)的變化腎內(nèi)科護理查房-腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP80~180mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎內(nèi)科護理查房-2.腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

腎內(nèi)科護理查房-3.腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓腎內(nèi)科護理查房-腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積(二)腎小管阻塞腎內(nèi)科護理查房-腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞(三)

原尿反流腎內(nèi)科護理查房-尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎內(nèi)科護理查房-(四)急性腎功能衰竭時的細胞損傷

腎小管上皮細胞損傷

內(nèi)皮細胞損傷

細胞損傷的機制腎內(nèi)科護理查房-輔助檢查尿比重1.010-1.020之間，尿蛋白+-++，可有紅白細胞及腎小管上皮細胞、細胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細胞管型最有意義。無大量失血或溶血者多無嚴(yán)重貧血，血紅蛋白不低于80g/L。腎功能檢查：Ccr較正常降低50%以上，可降至1-2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速增高，尿中溶血酶和β2微球蛋白等長增高。生化檢查高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合率下降，血氣分析示代謝性酸中毒。腎內(nèi)科護理查房-臨床表現(xiàn)ARF除原發(fā)病的癥狀外，其臨床癥狀有較大差異，輕者可表現(xiàn)為非少尿型ARF，重癥ARF屬臨床急癥，常出現(xiàn)危急生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。少尿型ARF臨床分三期：即少尿期、多尿期、恢復(fù)期。腎內(nèi)科護理查房-少尿期從每日尿量<400ml開始，一般持續(xù)7-14天，尿比重降低、尿滲透壓降低、尿鈉含量升高。通常每日尿量越少，少尿期持續(xù)時間越長，病情越重。

少尿期腎內(nèi)科護理查房-(1)水中毒少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒

ARF患者由于水排出減少，內(nèi)生水產(chǎn)生增多以及飲水、輸液過多可引起體內(nèi)水分的增加而出現(xiàn)水腫高血壓心衰甚至肺水腫和稀釋性低鈉血癥。腎內(nèi)科護理查房-(2)進行性氮質(zhì)血癥

腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。常用指標(biāo)：

Cr88.4-176.8μmol/L·d

BUN

7.14-8.93mmol/L·d腎內(nèi)科護理查房-(3)代謝性酸中毒GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒腎內(nèi)科護理查房-高鉀血癥：高鉀血癥高鉀血癥是時少尿期的首位死亡原因，尿鉀排除較少可導(dǎo)致高鉀血癥，如合并感染溶血及大量組織破壞，可使鉀有細胞內(nèi)釋放到細胞外液，引起高鉀血癥，此外酸中毒、攝入高鉀食物或輸注陳舊血亦可引起高鉀血癥。低鈉血癥和低氯血癥：亦可由于嘔吐腹瀉導(dǎo)致鈉氯丟失。低鈣高磷血癥臨床常見，由于代謝性酸中毒使血中游離鈣濃度增高，低鈣抽搐并不多見，在補充堿性液體糾正代謝性酸中毒時不注意補鈣則會誘發(fā)低鈣抽搐。(4)電解質(zhì)紊亂腎內(nèi)科護理查房-

(5)尿毒癥癥狀

消化系統(tǒng)癥狀：最早、最常見，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嚴(yán)重者消化道出血。

呼吸系統(tǒng)癥狀：除肺部感染外，因容量負荷過重，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛，呼吸深快等癥狀。心血管系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為高血壓和心力衰竭、肺水腫等，由于尿少和未控制好飲水體液過多所致。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、煩躁、譫妄、剞劂、昏迷等。血液系統(tǒng)癥狀：可有正細胞正色素性貧血、白細胞計數(shù)升高、血小板減少等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)DIC。腎內(nèi)科護理查房-

多尿期的標(biāo)志：尿量>400ml/d此期腎小管上皮細胞功能已有一定程度的好轉(zhuǎn)，但由于近端腎小管的重吸收功能未完全恢復(fù)，加之腎小球濾過功能有一定的改善，故此期出現(xiàn)進行性尿量增多，每日尿量可達3000--5000ml甚至更多。多尿期血肌酐和血尿素氮仍可上升，當(dāng)GRF明顯增加時才逐漸下降，此外此期易并發(fā)感染、心血管系統(tǒng)和上消化道出血、低鉀血癥、低鈉血癥等。多尿期一般持續(xù)約1-3周。多尿期腎內(nèi)科護理查房-恢復(fù)期

此期尿量逐漸恢復(fù)至正常，腎小球濾過功能、腎小管功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，部分病例腎小管濃縮功能不全可持續(xù)一年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎衰。腎內(nèi)科護理查房-治療要點少尿期

重點為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡、控制氮質(zhì)潴留、供給足夠營養(yǎng)和治療原