護(hù)理文書書寫規(guī)范 (14)課件

護(hù)理文書書寫規(guī)范朱霞1護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫的基本原則具體護(hù)理文書書寫細(xì)則

目錄護(hù)理文書的重要性及法律意義護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題護(hù)理文書書寫的基本要求2護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)概述？護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。體溫單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、住院病人壓瘡評(píng)估單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單、健康教育評(píng)價(jià)單、住院病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單、急診病人病情交接單均應(yīng)妥善保管，隨病歷存檔。什么是護(hù)理文書3護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書的重要性及法律意義反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；反映患者住院期間醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書的重要性及法律意義

評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料；提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料。5護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)

因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。并要求護(hù)理記錄并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。6護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題

缺乏連續(xù)性、完整性

要求：護(hù)理文書記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問(wèn)題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。部分護(hù)理文書中缺陷：例如患者高血壓病或冠心病，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。7護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)

護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性

要求：護(hù)理文書記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理文書記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。部分護(hù)理文書中缺陷：沒(méi)有認(rèn)真詢問(wèn)病史和測(cè)量生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）病情信息存在不同程度的信息漏寫問(wèn)題。護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題8護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)記錄缺乏個(gè)性化要求：臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。部分護(hù)理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題9護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性要求：護(hù)理文書記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，及時(shí)準(zhǔn)確。部分護(hù)理文書中缺陷：文書記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。10護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性

要求：護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過(guò)程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)?？陀^護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護(hù)理文書中缺陷：記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及含糊詞語(yǔ)，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。11護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫的基本原則

符合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求；符合《分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》的規(guī)定：護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施；有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程；體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；護(hù)理文書書寫的時(shí)間：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后即刻書寫；12護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式：各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“移動(dòng)護(hù)士工作站”到病房任何場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記；護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制護(hù)理工作模式；明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)；健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度；在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理文書書寫的基本原則13護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫的基本要求書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；除另有規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫；應(yīng)當(dāng)使用中文書寫，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確；護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄；14護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫的基本要求書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯(cuò)字的右上角更正，并在括號(hào)內(nèi)注明修改時(shí)間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士及時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)、修改日期及簽名均用紅色墨水筆。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄也必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名；15護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫的基本要求為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間；實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書；因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、ID號(hào)或病案號(hào)；16護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書分類一般護(hù)理文書

體溫單；醫(yī)囑記錄單；危重患者護(hù)理記錄單；護(hù)理評(píng)估單、健康教育評(píng)價(jià)單、住院病人壓瘡評(píng)估單、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單、導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單、疼痛評(píng)估單、護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、住院病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單、急診病人病情交接單。專科護(hù)理文書17護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理文書書寫變革信息已于2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）對(duì)目前在用的護(hù)理記錄調(diào)整如下：

新《規(guī)范》頒布后，大量針對(duì)一般患者的護(hù)理記錄被刪減，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。

18護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑記錄單護(hù)理評(píng)估單健康教育評(píng)估單

圍手術(shù)期護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單急診病人病情交接單住院病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單住院病人壓瘡評(píng)估單跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單疼痛評(píng)估單高危監(jiān)控跟蹤記錄單病情報(bào)告單19護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)體溫單為表格式記錄，用于記錄患者入院日期、住院日期、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)。

20護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)體溫單填寫術(shù)后或（分娩）天數(shù)時(shí)，以次日為術(shù)后第一天，依次填至第7天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的7天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日期的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后天數(shù)：12345/Ⅱ6/17/2。21護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)

在40～42℃橫線之間相應(yīng)時(shí)間的縱格欄內(nèi)填寫病人入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)。

體溫單22護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)體溫單新入院二、三級(jí)護(hù)理的患者測(cè)量T、P2/日，連續(xù)3天無(wú)異常者改為1/日；當(dāng)體溫超過(guò)37℃及以上者4/日；體溫達(dá)到38.℃以上者，每4小時(shí)1次,至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。

大手術(shù)及一級(jí)護(hù)理患者4/日；危重患者每4小時(shí)1次；23護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)體溫不升，低于35℃者，于35℃線處畫記體溫標(biāo)記，并與相鄰的溫度相連。亞低溫治療按實(shí)際所測(cè)體溫進(jìn)行繪制。患者由于診療活動(dòng)而外出、請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34℃險(xiǎn)以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請(qǐng)假”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連。體溫單曲線繪制24護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)體溫≥38.5℃者，物理降溫30min后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在38.5℃以上，則在該溫度右上角用復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”表示。下次測(cè)得的溫度仍與降溫前的溫度相連。體溫單曲線繪制25護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位;大便次數(shù)均于下午測(cè)溫時(shí)詢問(wèn)，結(jié)果計(jì)入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“﹡”表示，灌腸用“E”表示；例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無(wú)大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次;出入量：應(yīng)將前1日24小時(shí)總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次；不足24小時(shí)，記錄量方式為具體小時(shí)數(shù)，如12小時(shí)800毫升記為12h：800ml;體溫單26護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)體溫單

血壓：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)并記錄血壓，以mmHg為單位記錄。如為下肢血壓應(yīng)用藍(lán)黑筆在血壓后注明“（下肢）”，記錄方式為收縮壓/舒張壓（130/80）。每日測(cè)試2次或以上的血壓，需記錄在生命體征專用單或特護(hù)記錄單內(nèi)，每日6：00血壓需記錄在體溫單上余不必記錄在體溫單內(nèi);

體重：一般新入院的病人都應(yīng)測(cè)量并記錄，住院病人每周記錄體重一次，兩次體重之間至少相隔3天，以kg為單位;27護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)藥物過(guò)敏欄（可自行設(shè)置）：填寫過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄。體溫單28護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)脈搏、心率曲線繪制脈搏符號(hào)：，每小格為4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接;當(dāng)體溫與脈搏在體溫單上重疊時(shí)，則先畫體溫符號(hào)，然后在其外畫紅“○”來(lái)表示脈搏;當(dāng)發(fā)生脈搏短絀時(shí)，心率以紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅斜線填滿;使用心臟起搏器的患者，起搏心率符號(hào)：相鄰心率以紅線相連。29護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)呼吸曲線繪制呼吸每小格為2次，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在同一平行線上時(shí)可不連線;

使用呼吸機(jī)的患者，呼吸符號(hào)：，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。30護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所用醫(yī)囑均由醫(yī)師直接從醫(yī)生工作站下達(dá)，護(hù)士站轉(zhuǎn)抄執(zhí)行，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)。醫(yī)囑必須準(zhǔn)確按要求開(kāi)出，如有錯(cuò)誤，可用紅筆在打印出原醫(yī)囑上打“作廢”并有醫(yī)師簽名，并同時(shí)在護(hù)士電腦工作站和醫(yī)生工作站上將該醫(yī)囑作廢。31護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單醫(yī)囑一般應(yīng)在上午10：00～10：30前開(kāi)出，特殊情況例外。臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過(guò)24h的醫(yī)囑）開(kāi)出后必須在15min內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后，即用鉛筆在醫(yī)囑前欄左側(cè)線上劃對(duì)等勾，并寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效期超過(guò)24h的醫(yī)囑）由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于飲食單、治療單、服藥單、輸液?jiǎn)?、注射單后，?yīng)以紅筆在醫(yī)囑前欄中間線上劃對(duì)等勾。將醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄至醫(yī)囑記錄單后，在醫(yī)囑前欄右側(cè)線上以藍(lán)筆劃對(duì)等勾。每班的醫(yī)囑單應(yīng)及時(shí)打印出來(lái)，便于查對(duì)及執(zhí)行者簽名。32護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單凡擬行的手術(shù)，特殊檢查如心導(dǎo)管、血管造影等包括幾種操作的醫(yī)囑，如部分已執(zhí)行，而另一部分需取消時(shí)，用紅筆在未執(zhí)行的醫(yī)囑上寫“作廢”二字由決定醫(yī)師簽名，并在電腦上“作廢”相應(yīng)醫(yī)囑。尚未執(zhí)行或需要在次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，在標(biāo)記欄內(nèi)，以鉛筆劃“△”記號(hào)，以免遺漏，執(zhí)行后擦去改用鉛筆勾，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。取消醫(yī)囑需用紅筆在未執(zhí)行醫(yī)囑上寫“作廢”兩字，并由決定醫(yī)師簽名。33護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單各種過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須先處置觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果并執(zhí)行。試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，立即進(jìn)行停止或作廢此醫(yī)囑。備用醫(yī)囑僅限于當(dāng)班，未用者由醫(yī)師作“未用”處理。手術(shù)后全停術(shù)前長(zhǎng)期醫(yī)囑，按序執(zhí)行“術(shù)后醫(yī)囑”。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查閱有無(wú)新醫(yī)囑，醫(yī)師下達(dá)的即時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)提醒護(hù)士立即執(zhí)行。34護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單已執(zhí)行的醫(yī)囑自動(dòng)轉(zhuǎn)入“校對(duì)”欄內(nèi)打印成醫(yī)囑本，每班護(hù)士必須核對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，校對(duì)后簽名，小夜班查對(duì)當(dāng)日全部醫(yī)囑并簽名。（如小夜班有新執(zhí)行醫(yī)囑由大夜班核查并簽名）整理醫(yī)囑者用藍(lán)筆簽名，校對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名。凡是有獨(dú)立眉頭或有獨(dú)立眉頭并頁(yè)碼相連，須在這一頁(yè)或這幾頁(yè)最后一行醫(yī)囑本上有整理、校對(duì)醫(yī)囑者簽名。醫(yī)囑本上三勾不宜太長(zhǎng)，要整齊，排列規(guī)則，簽名要正規(guī)。35護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑單醫(yī)囑“搬床”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”執(zhí)行后，劃紅筆勾。凡需改變醫(yī)囑，均須停止原醫(yī)囑，另開(kāi)新醫(yī)囑。醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間的寫法：以24h計(jì)，如上午7時(shí)寫7：00、中午12時(shí)寫12：00、午夜12時(shí)寫作0：00，午夜12時(shí)1分則寫作第2天的日期0：01。醫(yī)囑本應(yīng)保持清潔完整，用完后須保存2年，以備查考。36護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行；醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者，在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效。為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑。37護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑【長(zhǎng)期醫(yī)囑】

有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑：如一級(jí)護(hù)理等2、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間?！九R時(shí)醫(yī)囑】

有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。38護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑

眉欄應(yīng)填全，如遇轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用箭頭表示長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起止日期與時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行醫(yī)囑的日期與時(shí)間。藥名須用中文或標(biāo)準(zhǔn)的拉丁文或英文縮寫，不可用化學(xué)符號(hào)代替。備用醫(yī)囑，于執(zhí)行后立即抄錄在臨時(shí)醫(yī)囑欄（單）內(nèi)，注明日期與時(shí)間。（在醫(yī)囑本上打鉛筆勾，注明時(shí)間并簽名）。留多次標(biāo)本的醫(yī)囑，每送檢一次，即在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)轉(zhuǎn)錄一次。術(shù)后醫(yī)囑，應(yīng)停止術(shù)前所有醫(yī)囑，按麻醉記錄及其他執(zhí)行單上的術(shù)后醫(yī)囑直執(zhí)行。39護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑出院或轉(zhuǎn)院的醫(yī)囑應(yīng)停止以前全部醫(yī)囑。患者死亡后，在臨時(shí)醫(yī)囑欄注明死亡時(shí)間。打印出來(lái)的醫(yī)囑單醫(yī)生用藍(lán)筆簽全名；每次錄入計(jì)算機(jī)的醫(yī)囑必須按照查對(duì)程序嚴(yán)格查對(duì)，查對(duì)者用紅筆簽全名。醫(yī)囑記錄單，各種長(zhǎng)期（飲食單、治療單、服藥單、輸液?jiǎn)危┟恐芸傂?duì)一次。40護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求

醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成;醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間;一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因緊急救治需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，應(yīng)要求醫(yī)師及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能及時(shí)簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記長(zhǎng)期醫(yī)囑一般不打印，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人直接簽署在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。出院病人打印存檔的醫(yī)囑記錄單必須有經(jīng)治醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士簽名。41護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)護(hù)理評(píng)估單評(píng)估在2h內(nèi)完成，床邊收集資料時(shí)間不超過(guò)15分鐘。；?？魄闆r：填寫內(nèi)容不與以上評(píng)估重復(fù)，以主訴的?？企w征和檢查陽(yáng)性結(jié)果為主；有過(guò)敏者填寫過(guò)敏源的藥物或食物等；眉欄應(yīng)填全，如遇轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)重新填寫護(hù)理評(píng)估單；壓瘡帶入或評(píng)分＜12分者填寫“壓瘡評(píng)估單”；如實(shí)習(xí)生評(píng)估，書寫、簽名后帶教老師要在其名字“/”前簽名。提供評(píng)估資料者（患者或家屬）簽名，家屬/寫明關(guān)系，護(hù)士長(zhǎng)檢查后簽名，轉(zhuǎn)科后需再次評(píng)估；此表用于入院及轉(zhuǎn)入病人的護(hù)理評(píng)估并隨病歷存檔。42護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)健康教育評(píng)估單眉欄應(yīng)填全，如遇轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用箭頭表示;醫(yī)院環(huán)境包括：開(kāi)水間、洗滌間、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、治療室、處置室等;規(guī)章制度包括：治療時(shí)間、用膳時(shí)間、作息時(shí)間、探視制度、陪伴人規(guī)定等;病人權(quán)利包括：知道科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，了解每日費(fèi)用、特殊診療知情、特殊材料使用、享有隱私權(quán)等權(quán)利;等級(jí)護(hù)理內(nèi)容：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理;標(biāo)本留?。貉蚣S痰等;43護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)健康教育評(píng)估單

安全指導(dǎo)：吸煙、用電、貴重物品保管、外出、防止跌滑倒、墜床、燙傷等；

特殊檢查：B超、胸片、CT、核磁共振、肺功能、胃鏡、腸鏡等；出院手續(xù)流程包括：被服上交流程、辦理出院時(shí)間、結(jié)帳流程、帶藥流程等；

出院指導(dǎo)包括：結(jié)帳，服藥、飲食、功能鍛煉及電話隨訪流程等；

復(fù)診指導(dǎo)包括：門診復(fù)查指征，?？崎T診時(shí)間，咨詢電話等;效果評(píng)價(jià)中包括“掌握”“部分掌握”，不存在“不掌握”，對(duì)部分掌握需繼續(xù)健康教育指導(dǎo)；

此表用于所有住院病人并隨病歷存檔。44護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。用藍(lán)筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)；日期使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，具體到分;眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、ID號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等;器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名;術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)單45護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)物品的清點(diǎn)要求與記錄手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫;手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄;手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄;手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師;清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)單46護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)圍手術(shù)期護(hù)理記錄單

除局麻手術(shù)外所有手術(shù)均需填寫此記錄單，隨病歷歸檔;術(shù)前訪視、術(shù)中情況由手術(shù)室護(hù)士填寫，其它項(xiàng)目由臨床護(hù)士填寫;擬手術(shù)名稱以“………………術(shù)”格式書寫;術(shù)中皮膚情況寫受壓部位壓傷及有無(wú)電擊傷等發(fā)生;特殊物品準(zhǔn)備按手術(shù)需要填寫如：起搏器、高分子石膏、補(bǔ)片等?？朴闷?引流管留置超過(guò)5日者，加付表填寫;效果填寫內(nèi)容為“好、中、差”。47護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)急診病人病情交接單

此單由急診護(hù)士填寫，隨病歷存檔；有藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性登記時(shí)，如“青霉素皮試（+）”（+號(hào)用紅筆寫，括號(hào)藍(lán)筆寫）；止血帶時(shí)間具體到分，比如：2010-04-22-14：20特殊藥物為急診帶入搶救藥物等；

“其他”填寫包括：病人隨身物品、急救物品等的交接.48護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)住院病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單

眉欄應(yīng)填全；有藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性登記時(shí)，如“青霉素皮試（+）”（+號(hào)用紅筆寫，括號(hào)藍(lán)筆寫）；備注填寫包括轉(zhuǎn)出入過(guò)程中配備物品如床單位、病人衣褲、氧氣袋等，或是以上項(xiàng)目中無(wú)法體現(xiàn)，又必須有所交接，文字體現(xiàn)的內(nèi)容。49護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)危重患者護(hù)理記錄單

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。首頁(yè)開(kāi)始，應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果；用藍(lán)筆填寫眉欄各空白項(xiàng)目。轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用箭頭表示；書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄；眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、ID號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間；50護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)患者病情、體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈氧、神志、出入量、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，并記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，在交班時(shí)應(yīng)做一次清楚扼要的小結(jié)，并簽班次及全名（打印后責(zé)任護(hù)士用藍(lán)筆簽全名）；上午七時(shí)至下午7時(shí)的記錄用藍(lán)筆書寫，下午七時(shí)至次日7時(shí)的記錄用紅筆書寫；液體出入總量應(yīng)根據(jù)排班情況每班小結(jié),大夜班護(hù)士每24小時(shí)根據(jù)病情需要先作分類小結(jié)，后總結(jié)一次（7：00），并記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。12小時(shí)小結(jié)出入量需在其格子上下用藍(lán)筆各畫一橫線用藍(lán)雙線標(biāo)識(shí)，24小時(shí)總結(jié)用紅筆；危重患者護(hù)理記錄單

51護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)出入液量記錄要求一切攝入量和排出量要隨時(shí)準(zhǔn)確記錄。為了準(zhǔn)確記錄口服液體量，可把量杯或測(cè)過(guò)容量的容器固定使用，以便于記錄。凡固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，餅干4塊等，通過(guò)查表記錄含水量。對(duì)尿失禁的病員，應(yīng)給予接尿措施或留置導(dǎo)尿管以求得準(zhǔn)確數(shù)。52護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)入液量由消化道攝入的液體量;隱藏于食物中的水分;治療量。53護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)出液量尿量；大便中的水分；無(wú)感喪失的水分；其他：引流量、滲出液（大面積燒傷）嘔吐、腹瀉。54護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)尿量對(duì)昏迷病人及密切觀察尿量的病人要留置導(dǎo)尿或是應(yīng)用接尿器；遺尿：稱重法，稱濕尿布（需固定尿布重量）；能自解小便的將尿液倒入容器，定時(shí)測(cè)量。55護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)無(wú)感喪失的水分呼吸道每天要耗費(fèi)約350毫升液體，通過(guò)皮膚每天要蒸發(fā)約500毫升液體，但是也有個(gè)體差異?；A(chǔ)護(hù)理書上沒(méi)有明確說(shuō)明要記錄在內(nèi)，但也有很多資料要求要記錄。我們也是不記錄的。56護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分便秘：含水量約５％－１５％，硬度類于老玉米粒。排便時(shí)無(wú)法一氣呵成。通常只能以半條或塊狀脫落。排泄過(guò)程為：先吸氣，屏息，發(fā)功。其間，喉鼻忍不住發(fā)出痛苦悶哼、呻吟。全程約需１０～３０分鐘。部分患者會(huì)因多次嘗試失敗而挫折不已。部分則因體力耗盡而中途放棄。57護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分正常排便：含水量約２０％～３０％，硬度類似面團(tuán)或香蕉肉。排便時(shí)外觀以均勻條狀，優(yōu)美弧度，緩緩下落。此為最舒暢之排便。智者遇此會(huì)盡量延緩排便之速度，并專注享受感官之美，決不草草了事。58護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分糊狀便：即落下速度之快，撒落面積自上而下漸次加大。此排便之含水量約５０％～８０％。過(guò)程中，最初之小部分能維持條狀，其余大部分為濃稠不均，間雜氣體的狀態(tài)，快速撒落，猶如水龍頭扭轉(zhuǎn)至最大，水流無(wú)法形成密實(shí)水柱，或如蓮蓬頭之水落下之狀。59護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分稀便（水樣便）：前者大致相同。唯含水量更高80%以上，含氣量更多，撒落面積更寬廣。其過(guò)程宛如夜空中施放煙花。先是一聲巨響，突然綻開(kāi)，屎花向四處散落。。。如能在幾乎來(lái)不及的情況下，突然覓得廁所，以自己都無(wú)法相信之速度，寬衣解帶，就在剛就位之瞬間，轟然一聲巨響。。。然后一切恢復(fù)平靜。此種仿佛死里逃生后，暗自竊喜之心情，實(shí)是言語(yǔ)難以形容。60護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)大便中的水分大便失禁（水樣便）：此種情況，大都發(fā)生于會(huì)議，行路，課堂，約會(huì)之際。絕少于馬桶之上。水樣便分三種：其一，無(wú)預(yù)警的不自覺(jué)自然滲出。其二，誤為氣體，排除確實(shí)液體。其三，腸胃不適，自知將有小物排出，但不確知?dú)怏w或液體，而周遭又無(wú)如廁之處，或身處要事之中，無(wú)法抽身，只好一搏。不幸，隨即感覺(jué)一股涼意自肛門滲出。其含水量也在８０％以上。61護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)其他出量引流量：同尿量一樣測(cè)量方法；滲出液（大面積燒傷）：用稱重法來(lái)記錄；嘔吐：同上法；腹瀉：（參考大便含水量來(lái)記錄）。62護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)醫(yī)院常用食物含水量食物單位原料重量（g）含水量（ML）食物單位原料重量（g）含水量（ML）米飯1中碗100240松花蛋1個(gè)6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鴨蛋10072面條1大碗（2兩）100250餛飩1大碗100350饅頭1個(gè)5025牛奶1大杯250217花卷1個(gè)5025豆?jié){1大杯250230燒餅1個(gè)5020蒸雞蛋1大碗60260油餅1個(gè)10025牛肉10069豆沙包1個(gè)5034豬肉10029菜包1個(gè)15080羊肉10059水餃1個(gè)1020青菜

10092蛋糕1塊5025大白菜10096餅干1塊72冬瓜10097油條5012豆腐10090煮雞蛋1個(gè)4030帶魚10050各種水果含水量

名稱重量（g）含水量（ML）名稱重量（g）含水量（ML）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃子10082西紅柿10090杏子10080蘿卜10073柿子10058李子10068香蕉10060櫻桃10067橘子10054黃瓜10083菠蘿10086蘋果10068柚子10085梨子10071廣柑1008863護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)住院病人壓瘡評(píng)估單

符合下列條件者應(yīng)填寫壓瘡評(píng)估單：新入院、病危、病重、一級(jí)護(hù)理、截癱、長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位、肥胖、大小便失禁、極度營(yíng)養(yǎng)不良、昏迷、老年（≥70歲）、過(guò)度消瘦、高度水腫病人及由于各種原因致強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身者；眉欄應(yīng)填全，如遇轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用箭頭表示；帶入壓瘡患者及高危病人（評(píng)分＜12分），護(hù)士應(yīng)填寫《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，正確記錄壓瘡的范圍、創(chuàng)面等情況，同時(shí)告知患者及家屬并簽字，落實(shí)防范措施，護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽字。64護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)住院病人壓瘡評(píng)估單護(hù)士應(yīng)每班跟蹤監(jiān)控壓瘡高危者及帶入壓瘡者，護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，護(hù)理部定期跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見(jiàn),并在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》上簽字；上報(bào)建卡：難免褥瘡、院外帶入、院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應(yīng)48小時(shí)內(nèi)填寫報(bào)表報(bào)護(hù)理部，高危險(xiǎn)者床邊應(yīng)建立翻身卡；難免性褥瘡申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)：基本條件+附加條件的一項(xiàng)或幾項(xiàng)（1）基本條件——強(qiáng)迫體位、重要臟器功能衰竭、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定需要嚴(yán)格限制翻身（2）附加條件——高齡≥70歲，白蛋白≤30g/L，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁65護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)住院病人壓瘡評(píng)估單醫(yī)囑制動(dòng)一欄中：“是”打（√），“否”打（×）；患者在住院期間發(fā)生壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部，組織護(hù)士分析發(fā)生的原因，制定整改措施；護(hù)士簽名簽全名，如實(shí)習(xí)生書寫簽名后帶教老師要在其名字“/”前簽名。評(píng)估后須患者或家屬簽名，護(hù)士長(zhǎng)檢查后簽名；此表用于所有住院病人并隨病歷存檔。66護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單

凡新入院病人，責(zé)任護(hù)士應(yīng)進(jìn)行跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估，以及在住院期間發(fā)生病情變化、用藥變化的病人均應(yīng)及時(shí)評(píng)估。每一項(xiàng)分值為1分，根據(jù)病人情況計(jì)算累計(jì)評(píng)分。

年齡≤6歲、≥70歲、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾、智力障礙者、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)分≥6分為跌倒/墜床高危病人，責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬并簽字，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽字。如無(wú)無(wú)跌倒/墜床危險(xiǎn)因素則總評(píng)分為0分。67護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單

護(hù)士應(yīng)每班隨訪監(jiān)控高危病人，并記錄于《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》。護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，護(hù)理部應(yīng)定期跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見(jiàn)，在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》上簽字。護(hù)士應(yīng)于當(dāng)班完成新入院及轉(zhuǎn)入患者的首次評(píng)估，如護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)或休假，由代理護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)核實(shí)并簽字。68護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單

護(hù)士在患者住院期間應(yīng)視病情變化、用藥變化及時(shí)進(jìn)行跌倒/墜床危險(xiǎn)因素再次評(píng)分，如評(píng)分≥6分，應(yīng)及時(shí)修訂并落實(shí)預(yù)防措施，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行核查，告知患者及家屬，做好護(hù)理記錄并請(qǐng)家屬簽字；如評(píng)分＜6分，做好患者及家屬的相關(guān)宣教。當(dāng)患者發(fā)生跌倒/墜床后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)逐級(jí)匯報(bào)，并組織護(hù)士分析發(fā)生的原因，制定整改措施。

69護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單

凡新入院患者留置導(dǎo)管者，責(zé)任護(hù)士均應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估并完整填寫《導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單》，護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽字?；颊咴谧≡哼^(guò)程中出現(xiàn)病情變化，留置導(dǎo)管或?qū)Ч茉鰷p，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管危險(xiǎn)因素再次評(píng)估。

此單在填寫過(guò)程中，除日期時(shí)間一欄填寫具體的時(shí)間，評(píng)估總分處填寫數(shù)值，護(hù)理措施欄內(nèi)填寫相應(yīng)的護(hù)理措施編號(hào)，導(dǎo)管類別內(nèi)填寫相應(yīng)的導(dǎo)管編號(hào)外（Ⅱ類導(dǎo)管①引流管中，在相應(yīng)的導(dǎo)管前打勾），其余根據(jù)患者的實(shí)際情況在相應(yīng)的分值下寫具體分?jǐn)?shù)，沒(méi)有分?jǐn)?shù)寫“0”

。如置入“Ⅰ類導(dǎo)”或評(píng)分≥8分，應(yīng)及時(shí)修訂并落實(shí)預(yù)防措施，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)核查，告知患者及家屬并請(qǐng)家屬簽字，并填寫《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。如“Ⅰ類導(dǎo)管拔除”或評(píng)分＜8分，做好患者及家屬的相關(guān)宣教。70護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單

評(píng)分與監(jiān)控。（1）評(píng)分為非高危病人，護(hù)士長(zhǎng)在“導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單”確認(rèn)簽字。（2）評(píng)分為高危病人（留置“Ⅰ類導(dǎo)管”或評(píng)分≥8分），責(zé)任護(hù)士填寫《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》進(jìn)行監(jiān)控，并告知患者及家屬，落實(shí)防范措施，請(qǐng)家屬在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》簽名，護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽字。（3）護(hù)士應(yīng)每班跟蹤監(jiān)控高危病人，并記錄與《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》。護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，護(hù)理部應(yīng)定期跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》上簽字。71護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單

護(hù)士應(yīng)于當(dāng)班完成新入院及轉(zhuǎn)入患者的評(píng)估，如護(hù)士長(zhǎng)外出或休假，由代理護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)核實(shí)并簽名。危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士護(hù)送至接受科室，雙方做好導(dǎo)管的交接及記錄工作。護(hù)士在患者住院期間應(yīng)視病情變化及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)分，填寫《導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單》。當(dāng)患者發(fā)生導(dǎo)管滑脫后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織護(hù)士分析發(fā)生的原因，制定整改措施。72護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)疼痛評(píng)估單

《疼痛評(píng)估單》應(yīng)由我院注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估并簽名，護(hù)理實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生及研究生書寫時(shí)應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審核并簽名。所有入院評(píng)估有疼痛的患者，均應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄于《疼痛評(píng)估單》，住院期間病人主訴疼痛應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理措施：①皮膚刺激（按摩、冷敷、熱敷等）；②皮膚撫觸；③心理護(hù)理；④保持良好體位姿勢(shì)；⑤藥物治療；⑥情境處理法；⑦班班評(píng)估；⑧其他73護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)疼痛評(píng)估單

篩選方法選擇（1）一般病人使用“0－10疼痛量表”進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)病人提供的信息填寫相應(yīng)數(shù)字。（2）4歲以下幼兒、老年人、文化程度較低者采用“臉譜法”進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)病人提供的信息對(duì)照臉譜下方的數(shù)值填寫相應(yīng)的數(shù)值。（3）嬰兒和兒童使用“FLACC量表”評(píng)估，根據(jù)量表評(píng)判患者各項(xiàng)得分并計(jì)算總分后記錄于評(píng)估總分欄內(nèi)。74護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)疼痛評(píng)估單

評(píng)估要求病人主訴疼痛，護(hù)士經(jīng)疼痛評(píng)估評(píng)分≥4分者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理，并應(yīng)在靜脈或肌肉注射后30分鐘、口服藥后1小時(shí)進(jìn)行疼痛緩解情況的評(píng)估，記錄在《高危監(jiān)控跟蹤記錄單》以后每班評(píng)估記錄1次，直至疼痛評(píng)估評(píng)分≤3分。75護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)高危監(jiān)控跟蹤記錄單

適用范圍經(jīng)首次護(hù)理評(píng)估確認(rèn)為高危人群（I類導(dǎo)管及評(píng)分≥8分；年齡≤6歲、≥70歲、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾、智力障礙者、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分≥6分；壓瘡評(píng)分＜12分及帶入壓瘡的患者。）記錄頻次由當(dāng)班護(hù)士每班隨訪記錄，并簽名。護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽名，之后每3~5天檢查護(hù)理措施落實(shí)情況并簽名?？傋o(hù)士長(zhǎng)每7~10天檢查護(hù)理措施落實(shí)情況由檢查者簽名。76護(hù)理文書書寫規(guī)范(14)高危監(jiān)控跟蹤記錄單

記錄方法導(dǎo)管護(hù)理1、導(dǎo)管類別：填入導(dǎo)管編號(hào)，如氣管切開(kāi)，記錄為：Ⅰ-①；如為Ⅱ-①，因引流管中包含4類置管，故同時(shí)在相應(yīng)的置管上打“√”；