different surgical approaches for pros and cons from the registries medical literature - cn從醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)看不同手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)

A/ProfDavidG.Campbell

B.M.B.S.,Ph.D.,F.R.A.C.S.(OrthA),F.A.來自：澳大利亞阿德萊德市任職：高級講師-Flinders大學(xué)高級骨科手術(shù)醫(yī)生-WakefieldGlenelg骨科醫(yī)院專長：初次及翻修髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)

全髖置換術(shù)的不同入路及其優(yōu)缺點(diǎn)DavidCampbell教授阿德萊德,南澳大利亞州髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)非常成功的外科手術(shù)足夠的解剖定位及暴露能夠保證正確和安全地實(shí)施手術(shù)操作傳統(tǒng)的大范圍手術(shù)暴露-造成較長康復(fù)時間的原因之一微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)-最近得到很大關(guān)注

-真正的定義并未確定-未來還是僅僅是炒作?手術(shù)入路的選擇3種路徑選擇前路

側(cè)路后路2種不同術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)Google一下髖關(guān)節(jié)置換，

會有大量MIS的結(jié)果澳大利亞關(guān)節(jié)協(xié)會對各種髖關(guān)節(jié)入路的公開討論結(jié)論現(xiàn)有多種全髖入路，無一為“新”入路。 2.入路對手術(shù)結(jié)果的影響很小。3.無科學(xué)證據(jù)表明某種入路比其他優(yōu)秀。 4.醫(yī)生應(yīng)告訴病人那種入路是他最擅長的，而不是宣稱他的入路比其他醫(yī)生的入路更加好。全髖置換術(shù)中的問題及失敗磨損脫位感染骨折各種問題隨初次置換后時間增加的累積發(fā)生率情況各種問題及失敗磨損脫位感染骨折病態(tài)?美觀度?傳統(tǒng)全髖置換的翻修原因統(tǒng)計前路缺點(diǎn)：后側(cè)髖臼的顯露較差，外展肌群功能差，異位骨,

神經(jīng)痛，股骨顯露困難優(yōu)點(diǎn):

自由屈髖，快速恢復(fù)，無限制前路切口位于髂嵴至髂前上棘的中三分之一再往遠(yuǎn)端及外側(cè)延10到12cm前路分離闊筋膜張?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）與縫匠肌及股直?。ü巧窠?jīng)支配）前路分離臀中肌和闊筋膜張肌與髂嵴的附著部前路后路缺點(diǎn):脫位優(yōu)點(diǎn):

疤痕在后方，可延長切口,股骨暴露較好后路沒有真正的神經(jīng)間平面后路后路后路側(cè)路缺點(diǎn):

外展肌群功能較差，異位骨化優(yōu)點(diǎn):

穩(wěn)定性，切口可延長側(cè)路側(cè)路側(cè)路側(cè)路側(cè)路哪種入路使用得多？英國關(guān)節(jié)登記中心2/3后路,1/3側(cè)路哪種入路使用得多？新西蘭國家關(guān)節(jié)登記中心2/3后路,1/3側(cè)路,4%前路那種入路使用得多？瑞典國家關(guān)節(jié)登記中心登記中心的結(jié)果新西蘭國家關(guān)節(jié)登記中心登記中心的結(jié)果新西蘭國家關(guān)節(jié)登記中心來自新西蘭的結(jié)果挪威關(guān)節(jié)登記中心的觀點(diǎn)

25,000例全髖側(cè)路與后路一致手術(shù)入路與肌肉力量瑞典登記中心手術(shù)入路對全髖翻修率的影響瑞典關(guān)節(jié)登記中心-入路入路與手術(shù)效果直接有復(fù)雜聯(lián)系脫位與松動相關(guān)后路提高了病人預(yù)后，更傾向使用對于脫位幾率較高的病人建議使用側(cè)路澳大利亞登記中心–高交聯(lián)聚乙烯的效果骨吸收和脫位減少脫位0.4%XLPE–0.7%PE因?yàn)閄LPE組使用了更多大于32mm的球頭骨吸收@12年1.5%XLPE4.2%PE球頭大于32mm時普通聚乙烯的不良效果高交聯(lián)聚乙烯在使用大于32mm球頭時無不良效果關(guān)節(jié)登記中心數(shù)據(jù)的總結(jié)2/3后路,1/3側(cè)路，更傾向使用后路后路增加脫位幾率大球頭減少脫位幾率非關(guān)節(jié)登記中心數(shù)據(jù)多中心研究,1089例Oxford評分,翻修情況,脫位情況無差別全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路：前側(cè)方入路還是后方入路？步態(tài)分析50例符合要求對象后路步態(tài)較僵硬6個月后無差別全髖置換術(shù)后的步態(tài)時間空間參數(shù)：前路與后路改進(jìn)的關(guān)節(jié)囊修復(fù)醫(yī)生1;脫位率降低了4%-0%醫(yī)生2;脫位率降低了6%-0.8%使用后方軟組織修復(fù)技術(shù)的后路全髖置換術(shù)手術(shù)入路是否影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率？KwonMS,KuskowskiM,MulhallKJ,etal.(2006)ClinOrthopRelatRes軟組織修復(fù)很大地減低后路手術(shù)的術(shù)后脫位幾率三種最流行的手術(shù)入路的術(shù)后脫位率相近JollesBM,BogochER(2006)CochraneDatabaseSystRev兩種入路無明顯差異Posteriorversuslateralsurgicalapproachfortotalhiparthroplastyinadultswithosteoarthritis.骨性關(guān)節(jié)炎成人病例行全髖置換術(shù)：后方與側(cè)方入路比較兩種術(shù)式：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和微創(chuàng)術(shù)式微創(chuàng)手術(shù)漸進(jìn)演化還是全新變革？小切口使用較小切口和保守分離的標(biāo)準(zhǔn)入路術(shù)式2-Incision雙切口新技術(shù)術(shù)中視野較差,X光輔助微創(chuàng)前方入路改良的前方入路牽引床,X光輔助小切口全髖置換術(shù)小切口全髖置換術(shù)小切口全髖置換術(shù)小切口全髖置換術(shù)微創(chuàng)全髖置換術(shù)專用工具較小切口(15cm)直接側(cè)方和后方入路?Daycaseprocedure標(biāo)準(zhǔn)生物型假體新技術(shù)是標(biāo)記手術(shù)演化道路的里程碑-革命性變化雙切口全髖置換雙切口全髖置換檸檬早熟珍珠則需要時間才能成熟

前路微創(chuàng)全髖置換術(shù)–牽引床新技術(shù)，新植入物改變的理由？新技術(shù)給予了提高病人預(yù)后的承諾，因此具有吸引力。帶有直觀確定性，雄心勃勃，在病人的鼓舞下，醫(yī)生會接受新的技術(shù)，盡管新技術(shù)僅有有限證據(jù)來證明其與現(xiàn)有術(shù)式相比更有效或更有優(yōu)勢技術(shù)的采用和傳播

-社會學(xué)理論手術(shù)新技術(shù)新術(shù)式–現(xiàn)有假體前路微創(chuàng)術(shù)現(xiàn)有術(shù)式–新假體新股骨柄假體等新術(shù)式加上新假體微創(chuàng)型股骨柄和前路微創(chuàng)入路髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)技術(shù)Newprocedure–existingdeviceMISanteriorapproachExistingprocedure–newdevicenewstemsNewprocedure&newdeviceMISstem&MISanteriorapproachHipresurfacingMüllerM,TohtzS,SpringerI,DeweyM,PerkaC.ArchOrthopTraumaSurg.2010May外展肌和肌腱的損傷在兩種入路均有發(fā)生在微創(chuàng)入路中，臀中肌能更好的保留微創(chuàng)入路的臨床效果更好Randomizedcontrolledtrialofabductormuscledamageinrelationtothesurgicalapproachforprimarytotalhipreplacement:minimallyinvasiveanterolateralversusmodifieddirectlateralapproach.

全髖置換術(shù)入路相關(guān)的外展肌損傷隨機(jī)對照試驗(yàn)：微創(chuàng)前側(cè)方入路與改良直接側(cè)方入路ClinOrthopRelatRes.2010MarGoosenJH,KollenBJ,CasteleinRM,KuipersBM,VerheyenCC.微創(chuàng)入路在術(shù)后一年內(nèi)未能顯現(xiàn)出臨床相關(guān)的更優(yōu)秀結(jié)果上(樣本量=120).MinimallyInvasiveversusClassicProceduresinTotalHipArthroplasty:ADouble-blindRandomizedControlledTrial.

全髖置換術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式與經(jīng)典術(shù)式：雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)OgondaL,WilsonR,ArchboldP,LawlorM,HumphreysP,O'BrienS,BeverlandD.JBoneJointSurgAm.2005小切口技術(shù)不能提高早期術(shù)后效果，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)后路單切口安全，可重現(xiàn)早期無顯著優(yōu)點(diǎn)“在建議大范圍傳播和實(shí)施此類入路前，需要進(jìn)行更多的研究”.Aminimal-incisiontechniqueintotalhiparthroplastydoesnotimproveearlypostoperativees.Aprospective,randomized,controlledtrial.Quadra-H股骨柄已使用837例，一年累計翻修率為3.1%。與其他傳統(tǒng)全髖置換術(shù)相比，它在前兩周有超過5倍的翻修風(fēng)險。之后的翻修風(fēng)險無區(qū)別。在23例翻修中，9例為骨折，4例為脫位。入路的學(xué)習(xí)曲線改良Watson-Jones微創(chuàng)入路的學(xué)習(xí)曲線：并發(fā)癥和早期結(jié)果分析，與標(biāo)準(zhǔn)切口后方入路比較42例前路微創(chuàng)–58例傳統(tǒng)入路Unselectedconsecutivesame/similarimplant未篩選的連續(xù)病例，使用相同或相近假體更多并發(fā)癥11(0.26/patient)vs2(0.03)更長手術(shù)時間更多輸血前路微創(chuàng)的學(xué)習(xí)曲線Laffosseetal(2006) >58Woolsonetal(2009) 20-30D’Arrigeetal(2009) 20-30Spaan&Bolder(2012) >46Goytiaetal(2012) ~60Bhandarietal(2009) >100新假體的學(xué)習(xí)曲線168位病人,3位醫(yī)生最早的84例有更多的影像學(xué)并發(fā)癥學(xué)習(xí)曲線為20例，與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)無關(guān)非骨水泥初次全髖置換術(shù)與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的手術(shù)曲線評測新假體的學(xué)習(xí)曲線39,125例植入物風(fēng)險比1.3髖關(guān)節(jié)假體引進(jìn)及早期翻修風(fēng)險一項(xiàng)基于全國人口的研究髖關(guān)節(jié)表面置換的學(xué)習(xí)曲線AAOS-LearningCurve

?EstablishingaLearningCurveforhipresurfacing?PodiumNo:130 2007DianeLBack,JayDSmith,?RodneyEDalziel,DavidAlexanderYoung,JohnSkinner,AndrewJohnShimmin,?FourMOGsurgeons前100例要實(shí)現(xiàn)術(shù)前計劃的假體位置所需的學(xué)習(xí)曲線~50例.? 髖表面置換的學(xué)習(xí)曲線髖關(guān)節(jié)專家接納髖表面置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線650例表面置換并發(fā)癥