手術(shù)部位感染的防控

關(guān)于手術(shù)部位感染的防控一.手術(shù)部位感染定義第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天SurgicalSiteInfection----SSI第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天什么是手術(shù)部位感染?手術(shù)部位的微生物繁殖達(dá)到一定程度時(shí)發(fā)生的手術(shù)部位炎癥表現(xiàn)。如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)表淺手術(shù)切口感染深部手術(shù)切口感染器官（或腔隙）感染第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天SSI的病原體來源患者因素：存在未控制的感染灶或其他基礎(chǔ)疾病術(shù)中因素：手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、無菌操作、植入物的滅菌、患者體溫術(shù)前準(zhǔn)備因素：患者沐浴、備皮術(shù)后因素：護(hù)理和換藥預(yù)防使用抗菌藥物第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天SSI構(gòu)成比第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)術(shù)疝修補(bǔ)經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率(%)YalcinAN報(bào)道的4146例手術(shù)不同手術(shù)SSI發(fā)生率排序Yal?inAN,Postoperative

wound

infections.JHospInfect.1995Apr;29(4):305-9.第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天SSI造成的損失延長住院時(shí)間；增加醫(yī)療花費(fèi)；增加病人痛苦；導(dǎo)致手術(shù)失??；增加病人死亡。第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二.手術(shù)部位感染防控第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天SSI控制現(xiàn)狀1999年美國CDC《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》2008年10月英國NICE《手術(shù)部位感染預(yù)防與治療指南》2010年12月我國《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》2008年美國IDSA、SHEA《急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略》，2014年6月修訂第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)部位感染防控措施第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天防控措施血糖控制患者術(shù)前準(zhǔn)備---沐浴正確備皮方法正確預(yù)防性使用抗菌藥物無菌操作（包括外科洗手、術(shù)中操作、術(shù)后換藥）術(shù)中維持手術(shù)患者的正常體溫第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天控制血糖吞噬細(xì)胞趨化性減弱，游走慢分泌細(xì)胞因子減少高糖狀態(tài)利于細(xì)菌繁殖楊素素.糖尿病患者與非糖尿病患者腹部大手術(shù)后切口愈合問題對比,糖尿病大世界，2014.5第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天患者術(shù)前準(zhǔn)備--沐浴皮膚表面正常菌群：常駐菌：大部分無致病性暫居菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等均有致病性美國CDC：推薦至少在術(shù)前1晚使用抗菌劑沐浴或洗澡。英國NICE：推薦術(shù)前1日或手術(shù)當(dāng)日用肥皂沐浴或擦浴。美國AORN：只要可能，所有進(jìn)行頭面部以下，開放性I類切口手術(shù)的患者都應(yīng)在術(shù)前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴兩次。

第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會干擾手術(shù)時(shí)才備皮，建議剪毛或脫毛劑；自19世紀(jì)60年代就開始的研究表明使用剃須刀剃毛可增加感染率。皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長（最長24小時(shí)），感染率越高。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天19備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%各種方法與感染率比較第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥指征清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科學(xué)雜志，2006,44(23):1594-1596第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物種類選擇根據(jù)患者情況選擇：包括既往藥物過敏史、肝腎功能情況、是否妊娠等。根據(jù)抗菌譜選擇：應(yīng)包括在特定手術(shù)部位大部分可能的術(shù)中污染細(xì)菌，同時(shí)盡可能選擇抗菌譜較窄的藥物避免自身菌群紊亂及誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生等副作用。

應(yīng)選擇在手術(shù)部位能達(dá)到有效治療濃度的藥物。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天主要病原菌是葡萄球菌（如頭頸部、骨科手術(shù)），首選一代頭孢預(yù)防用藥。主要病原菌是革蘭陰性腸桿菌（如進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)），使用二代頭孢。涉及產(chǎn)道或經(jīng)口咽部須同時(shí)覆蓋厭氧菌對β-內(nèi)酰胺類過敏者，選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌。在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素預(yù)防感染?？咕幬锓N類選擇第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天給藥時(shí)機(jī)術(shù)中追加抗菌藥物！2847例清潔、清潔污染切口給藥時(shí)間SSI發(fā)生率手術(shù)前2-24h3.80%手術(shù)前2h內(nèi)0.60%手術(shù)開始后0-3h內(nèi)1.40%手術(shù)開始后3-24h3.30%第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天無菌操作外科洗手。接臺手術(shù)，手套破損。

換藥。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天恒溫箱身體溫度控制第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天倡導(dǎo)正常體溫術(shù)前30分鐘患者預(yù)熱，可降低感染率室溫控制術(shù)中保溫盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對照組-SSI：19%(18/96)處理組-SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996身體溫度控制第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天身體溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積，傷口愈合延遲30分鐘的預(yù)熱能降低感染率舒適是患者最重要的感受，確保所有患者任何時(shí)候的溫暖第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天新進(jìn)展---2014接受心臟手術(shù)（I級證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級證據(jù)）術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在≤180mg/dl；沒有證據(jù)表明術(shù)后強(qiáng)化血糖控制（低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有可能導(dǎo)致中風(fēng)和死亡。切皮前1小時(shí)內(nèi)開始用藥，可以最大限度的增加組織部位藥物濃度（I級證據(jù)），萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥。第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天新進(jìn)展---2014圍手術(shù)期維持體溫在常溫（≥35.5℃）（I級證據(jù)）術(shù)中或術(shù)后立即給氧（包括機(jī)械通氣）