枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)

關(guān)于枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的原因

尿毒癥患者特殊性：既有高凝，又出血傾向尿毒癥患者多數(shù)屬高凝狀態(tài)（血管內(nèi)皮細(xì)胞功能下降、低蛋白血癥、超濾等）；尿毒癥患者常常合并出血傾向（血小板功能低下）；合并出血(如腦出血、消化道出血、泌尿道出血等)及潛在出血風(fēng)險的患者；第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制+Na+

枸櫞酸鈉抗凝原理示意圖第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝原理原理：枸櫞酸鈉可贅合患者血中鈣離子生成難以解離的可溶性復(fù)合物和Na+（高鈉血癥），枸櫞酸鈉使血中的鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用。贅合鈣透析減少約30%枸櫞酸贅合鈣回到患者體內(nèi)，半小時內(nèi)經(jīng)三羧酸循環(huán)代謝HCO3-+Ca2+（5%碳酸氫鈉用量需減量）贅合鈣透析減少約30%，長時間大量枸櫞酸鈉抗凝，濾器后補充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點：缺點：操作相對復(fù)雜無出血風(fēng)險濾器壽命長增加生物相容性協(xié)同抗炎抗氧化第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息適應(yīng)癥規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號體外抗凝血200ml:8g24個月H20058912批準(zhǔn)文號四川南格爾生物科技有限公司濃度4%第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天講課內(nèi)容血液凈化應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的原因枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝在CRRT應(yīng)用第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用一般不進行血氣分析不增加輸液通路不需要補充葡萄糖酸鈣第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天HD/HDF常見機器管路連接第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天IHD枸櫞酸鈉抗凝劑速度設(shè)定無鈣透析液在臨床較為少見；透析過程中贅合Ca清除約30%；IHD枸櫞酸抗凝時間較短，患者往往有高鈣血癥，臨床上一般不需要補充葡萄糖酸鈣備注：1低鈣透析液枸櫞酸鈉抗凝要考慮治療后病人低鈣；

2（有醫(yī)院使用200血流速度，200枸櫞酸鈉抗凝劑速度）

第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天講課內(nèi)容血液凈化應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的原因枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝在CRRT應(yīng)用第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天STEP2：血管通路建立及醫(yī)療用品準(zhǔn)備、常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過置換液液體輸液泵、微量泵、兩個三通患者2個小時內(nèi)的血氣單STEP123：枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作準(zhǔn)：STEP1：機器型號與治療模式及參數(shù)選擇（醫(yī)囑）第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝在CRRT中操作圖Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液濾器后補充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天血液濾過置換液配方需要調(diào)整置換液配方中NaHCO3劑量需減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣30-50ml第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天STEP3：管路連接及預(yù)沖Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動脈端

最接近患者處（血泵前）將微量注射管路連接至血濾管路的靜脈端靜脈壺后管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天常見管路連接及輸液通路紅色端（動脈）：--枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍(lán)色端（靜脈）：--補鈣輸入端第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天STEP4：速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)開始治療時血流量可設(shè)置為100-120ml/min患者穩(wěn)定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天STEP4：速度設(shè)定-補鈣速度RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的6.1%CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca氯化鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的2%第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考病人個體差異，實際操作中應(yīng)根據(jù)血氣分析調(diào)整枸櫞酸螯合鈣回體內(nèi)半小時后才開始代謝，因此前1小時的補鈣速度可適當(dāng)調(diào)高第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天STEP5：血氣分析-監(jiān)測游離鈣水平RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L（動脈血）患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點B點監(jiān)測安全性—體內(nèi)監(jiān)測抗凝效果—體外第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天血氣分析采血的注意事項血氣分析應(yīng)先采哪個點-先采靜脈端采血時需不需要停泵-靜脈端不需要停泵-動脈端停泵30秒-切換到換液模式，血泵不停血氣分析能不能在管路中抽血-外周血首選，動脈血最佳-靜脈血在管路中抽血靜脈端采血點第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天動脈端采血的注意點第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天血氣分析的監(jiān)測頻率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血氣分析監(jiān)測頻率第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天STEP6：速度調(diào)整第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天血氣分析補鈣NaHCO3減量總結(jié)：枸櫞酸鈉抗凝三個關(guān)鍵點第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝適應(yīng)癥適應(yīng)癥臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長禁忌癥

1、嚴(yán)重肝功能障礙

2、低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。

3、代謝性堿中毒、高鈉血癥第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝相對禁忌癥肝功能障礙：TB>60umol/L非不可逆的低血壓<90/60mmHg非不可逆的低氧血癥<60mmHg第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天常見并發(fā)癥代謝性堿中毒：

=>降低5%NaHCO3輸入量；甚至可以不加。

=>降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，前提不影響抗凝效果。高鈉血癥枸櫞酸蓄積：

=>適當(dāng)降低血流量，同時降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量。第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝注意事項嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對待低氧血癥時其代謝速度減慢每1mmol枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護監(jiān)測心率減慢及QT間期延長，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml可采用無鈣、無堿、無鈉的透析液進行預(yù)防；治療過程中密切監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間