機械通氣臨床應(yīng)用1課件

呼吸機的臨床應(yīng)用機械通氣臨床應(yīng)用-111呼吸運動的核心內(nèi)容通氣彌散機械通氣臨床應(yīng)用-111呼吸運動-通氣機械通氣臨床應(yīng)用-111肺內(nèi)氣體的彌散氣體→肺泡→肺泡膜→毛細(xì)血管肺泡膜：肺泡上皮細(xì)胞及其基底膜、肺泡間質(zhì)、毛細(xì)血管上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管上皮細(xì)胞基底膜等構(gòu)成肺泡AT-I與AT-II上皮細(xì)胞的功能機械通氣臨床應(yīng)用-111學(xué)習(xí)使用呼吸機應(yīng)掌握的內(nèi)容機械通氣的目的、適應(yīng)征機械通氣禁忌證設(shè)置呼吸機的各種參數(shù)各種通氣模式特點機械通氣并發(fā)癥設(shè)置呼吸機的警報數(shù)值機械通氣的監(jiān)護(hù)撤離呼吸機的指征撤離呼吸機無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證及調(diào)解機械通氣臨床應(yīng)用-111使用呼吸機三部分核心內(nèi)容選定模式設(shè)定參數(shù)設(shè)定報警機械通氣臨床應(yīng)用-111

機械通氣目的適應(yīng)證和禁忌證

機械通氣臨床應(yīng)用-111機械通氣的目的

最終目的維護(hù)肺泡正常通氣維持肌體正常氧合機械通氣的生理目的機械通氣的臨床目的機械通氣臨床應(yīng)用-111機械通氣的適應(yīng)證

（一）預(yù)防性通氣治療1.呼吸衰竭高度危險性的患者

休克顱外傷COPD嚴(yán)重SepsisARDSSAP2.減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷

（二）治療性通氣治療1.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭

COPD、ARDS、嚴(yán)重胸外傷、肺手術(shù)后出現(xiàn)急性呼衰、急性肺水腫保守治療無效。2.肺外原因所致的呼吸衰竭呼吸中樞功能不全、神經(jīng)肌肉疾患、心臟驟停復(fù)蘇后。機械通氣臨床應(yīng)用-111常規(guī)機械通氣參數(shù)吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2機械通氣臨床應(yīng)用-111機械通氣的禁忌證

巨大肺大泡或肺囊腫

張力性氣胸，沒有進(jìn)行引流

大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭

活動性肺結(jié)核出現(xiàn)播撒時機械通氣臨床應(yīng)用-111機械通氣治療和呼吸機的調(diào)節(jié)機械通氣臨床應(yīng)用-111一吸入氧濃度（FiO２）

MV初FiO２可在較高的水平，保證組織氧合。依據(jù)血氣調(diào)解FiO２，原則PaO２>60mmHg。FiO２<0.5氧中毒的可能性較小FiO２>

0.6才能維持SaO2

，可用PEEP。氧飽和度測定儀監(jiān)測可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。機械通氣臨床應(yīng)用-111二潮氣量（TidalVolumeVＴ）常規(guī)設(shè)定VＴ為10－12ml/kg體重肺順應(yīng)性下降者，大VＴ可致PIP增加，并發(fā)氣壓傷ARDS大VＴ，生理死腔增加及氣壓傷以上情況應(yīng)用VＴ<10ml/kg(7ml/kg)機械通氣臨床應(yīng)用-111三呼吸頻率（RespiratoryRateRR）

RR設(shè)置，常規(guī)為10－20次/分根據(jù)PaCO２和pH以及自主呼吸，調(diào)整RR每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量COPD

患者，使用較慢的RRARDS患者可使用較快的頻率機械通氣臨床應(yīng)用-111四靈敏度（Sensitivity）（一）壓力觸發(fā)（Pressure-Trigger）靈敏度設(shè)置：-0.5－-2cmH２O靈敏度設(shè)置應(yīng)較容易地觸發(fā)觸發(fā)靈敏度太高，患者連續(xù)觸發(fā)通氣（二）流量觸發(fā)（Flow-Trigger）壓力觸發(fā)患者需作功，有延緩時間。流量觸發(fā)不需患者作功，無延緩時間。

機械通氣臨床應(yīng)用-111五Flowrate流速率

吸氣流速率：吸氣時間的決定因素，I:E的決定因素。流量應(yīng)適當(dāng)或超過患者的吸氣流量。較高流速率縮短吸氣時間，降低I:E，適用于COPD。較低吸氣流速率使吸氣時間延長，并改善氣體分布，適用于ARDS。機械通氣臨床應(yīng)用-111六吸呼比例（I:E）

I:E是吸氣與呼氣時間的比例，通常I:E設(shè)定在1:2反比通氣（InverseI:ERatios）為1-4:1I:E反比常用于控制通氣模式

IRV使萎陷肺泡擴(kuò)張，有利于肺泡毛細(xì)血管間的氧合。機械通氣臨床應(yīng)用-111七吸氣未暫停

(End-InspiratoryPause）

吸氣以預(yù)期的壓力或容量，維持一定時間（<2秒）。降低死腔通氣和減少肺內(nèi)分流。吸氣未暫停可用于監(jiān)測順應(yīng)性和阻力。機械通氣臨床應(yīng)用-111

八嘆氣（Sigh）

正常人10次/h,可阻礙小氣道的關(guān)閉。呼吸機產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的1.5倍，10次/h。用PEEP，或設(shè)置潮氣量較大時，則不需要應(yīng)用嘆氣功能。機械通氣臨床應(yīng)用-111九呼氣末正壓（PEEP）PEEP優(yōu)點預(yù)防和恢復(fù)肺不張。用較低的FiO2獲得較好氧合作用。相對禁忌癥單側(cè)肺部疾病時應(yīng)用PEEP，可致健側(cè)肺泡過度膨脹。COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內(nèi)壓力，有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。絕對禁忌癥氣胸，氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。機械通氣臨床應(yīng)用-111PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓肺泡內(nèi)壓(PEEPi)臨界壓PEEP機械通氣臨床應(yīng)用-111最佳PEEP的選擇常用的方法先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。低位拐點高位拐點容量壓力機械通氣臨床應(yīng)用-111PEEP撒離

FiO２<0.6時，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可撒離PEEP2cmH２O逐漸下調(diào)，每次調(diào)整后，對氧合作評估PEEP每次下降5cmH２O之后，應(yīng)穩(wěn)定6小時以上突然完全撒離PEEP可立即發(fā)生低氧血癥動脈血氣在PEEP撤離中的作用機械通氣臨床應(yīng)用-111機械通氣模式機械通氣臨床應(yīng)用-111一全部通氣支持與部分通氣支持

(一)完全通氣支持（FullventilatorysupportFVS）CMV、A/C和PCV時，呼吸機提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量。不需患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出CO２。完全通氣支持適應(yīng)癥呼吸停止與急性呼吸衰竭心血管系統(tǒng)不能維持有效循環(huán)自主呼吸驅(qū)動力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭呼吸肌麻痹。機械通氣臨床應(yīng)用-111一全部通氣支持與部分通氣支持

部分通氣支持（PartialventilatorysupportPVS）適應(yīng)證患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并維持一定通氣量自主呼吸與PEEP相結(jié)合時，避免胸內(nèi)壓過度升高減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉,有利于脫機。目前80％以上的通氣治療都應(yīng)用PVS。除CMV、A/C和單一的PCV外，所有的模式均能提供PVS。機械通氣臨床應(yīng)用-111二控制性機械通氣

（ControlledMechanicalVentilation,CMV）

1.定義：患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣參數(shù)。呼吸機提供全部的呼吸功。2.CMV的應(yīng)用指征①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙②麻醉③重度呼吸肌衰竭④心肺功能儲備耗竭⑤對呼吸參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確測定機械通氣臨床應(yīng)用-111三壓力控制通氣

（PressureControlledVentilationPCV）定義:預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。PCV患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，每次呼吸都由呼吸機給予強制通氣。預(yù)先設(shè)定的壓力支持。機械通氣臨床應(yīng)用-111PCV的優(yōu)缺點優(yōu)點與VCV相比減少肺氣壓傷的發(fā)生率。在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。缺點平均氣道壓增加，對心功能差的患者可使心輸出量下降，減少回心血流量和增加右心室的后負(fù)荷。如果有氧釋放和輸送受損，PCV通氣則有害無利。通氣量沒有保證。機械通氣臨床應(yīng)用-111輔助/控制模式

（Assist/ControlModeA/C）1.定義：病人呼吸觸發(fā)機機,機器提供預(yù)定潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定。AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1-3L/minCMV和A/C的差別

A/C模式，自主呼吸能為呼吸機感知，并觸發(fā)呼吸。

機械通氣臨床應(yīng)用-111

A/C優(yōu)缺點

優(yōu)點：A允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。B允許使用呼吸肌群作功。如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，作功很少。缺點：A患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。B過度通氣能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關(guān)。

輔助-控制通氣

A-CV機械通氣臨床應(yīng)用-111五同步間歇強制通氣

（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV）1.定義:設(shè)定TV和RR，強制通氣期間，患者可觸發(fā)呼吸，自主呼吸TV的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。呼吸機強制通氣量，與患者的吸氣負(fù)壓同步。2.SIMV的應(yīng)用指征：呼吸中樞正常，但是患者不能勝任全部的呼吸功允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO２撤離呼吸機。機械通氣臨床應(yīng)用-111SIMV優(yōu)缺點優(yōu)點：ASIMV自主呼吸配合，減少人機拮抗的可能，防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷B與A/C比較，產(chǎn)生過度通氣的可能性小。C呼吸肌萎縮的可能性較小。D與CMV或A/C相比，通氣的血流動力學(xué)效應(yīng)較少。缺點：

ARR增加，可超過設(shè)置頻率；B同步觸發(fā)的強制通氣量自主呼吸的TV可導(dǎo)致通氣量增加。C自主呼吸減緩，可通氣不足。D自主呼吸增加呼吸功，使用不當(dāng)導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。同步間歇指令通氣SIMV機械通氣臨床應(yīng)用-111六持續(xù)氣道正壓

（ContinuousPositiveAirwayPressureCPAP）

1.定義應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中始終正壓。穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)TV，患者需完成全部的呼吸功。CPAP與PEEP的差別。2.CPAP的應(yīng)用指征患者通氣適當(dāng)，但有使氧合作用下降的情況?；颊咄膺m當(dāng)，但有氣道水腫或阻塞的情況。準(zhǔn)備撤離呼吸機。機械通氣臨床應(yīng)用-111CPAP的優(yōu)缺點

優(yōu)點：減輕肺不張，鍛煉呼吸肌。用于撤離呼吸機時，可與SIMV交換使用。

缺點：引起心輸出量下降，增加胸腔內(nèi)壓力。呼吸中樞不穩(wěn)定，可致通氣不足呼氣末正壓PEEP持續(xù)氣道正壓CPAP機械通氣臨床應(yīng)用-111七壓力支持通氣

（PressureSupport

PSV）1.定義：自主呼吸加上呼吸機預(yù)定吸氣正壓。觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，在整個吸氣過程中保持一定的壓力?；颊邞?yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動。VＴ是變化的，可單獨應(yīng)用或與SIMV聯(lián)合應(yīng)用。機械通氣臨床應(yīng)用-111PSV的優(yōu)缺點優(yōu)點A降低呼吸功B能忍受呼吸機撒離C同步性能較好D對酸堿平衡控制較好E對較弱呼吸“放大”

F平均氣道壓力較低缺點AVＴ為變量B大量氣體泄漏，有可能不能切換到呼氣相壓力支持通氣PSV機械通氣臨床應(yīng)用-111八強制每分鐘通氣

（MandatoryMinuteVentilationMMV）

1.定義：呼吸機按照預(yù)先設(shè)定的恒定的每分鐘通氣量進(jìn)行通氣?；颊叩拿糠昼娮灾骱粑饬啃∮陬A(yù)定的每分鐘通氣量，不足部分由呼吸機來提供。2.MMV的應(yīng)用指征：一種撤機方式。呼吸中樞不穩(wěn)定，作為通氣支持的過度階段。呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。機械通氣臨床應(yīng)用-1113MMV的優(yōu)缺點優(yōu)點：使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過度到部分通氣支持，直到撤離呼吸機。缺點：無法保障自主呼吸質(zhì)量，淺快的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量，如果不及時糾正會導(dǎo)致肺不張。機械通氣臨床應(yīng)用-111九適應(yīng)性支持通氣

(AdaptiveSupportVentilationASV）結(jié)合容積和壓力兩種控制模式優(yōu)點的全自動通氣模式

參數(shù)：%MV（100%=0.1L/kg）、氣道壓報警上限、體重、PEEP、FiO2Prof.Brunner：“對大多數(shù)人和照一般的景物用全自動傻瓜機好，但對專業(yè)攝影師或需作特殊攝影時還是手控的常規(guī)照相機好”機械通氣臨床應(yīng)用-111ASV的優(yōu)點從CMV→SIMV→Spont的模式切換完全由呼吸機自動切換。

患者始終處于最佳呼吸狀態(tài),所作呼吸功最小。

氣道壓力始終處于安全范圍,避免容積傷的發(fā)生。

可避免呼吸淺快或窒息的發(fā)生。

機械通氣臨床應(yīng)用-111十無創(chuàng)傷正壓支持通氣

（NoninvasivePressrueSupportVentilationNIPSV）NIPSV模式種類S模式：相當(dāng)于PSV+PEEP。設(shè)置IAPA、RR及I:E，隨病人呼吸自動調(diào)節(jié)T模式：相當(dāng)PCV+PEEP。設(shè)定IPAP、EPAP、RR和I:ES-T模式：S

T

S。設(shè)定IPAP、EPAP、RR、I:E機械通氣臨床應(yīng)用-111NIPSV應(yīng)用指征慢性通氣功能不全伴有急性疾病發(fā)作致呼吸衰竭。慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持。對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NIPSV。為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。機械通氣臨床應(yīng)用-111無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的優(yōu)點與不足之比較優(yōu)點不足無創(chuàng)通氣使用簡單靈活通氣模式單一呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率低沒有監(jiān)測功能避免氣管切開、插管并發(fā)癥通氣功能不能滿足臨床需要意識清醒時可應(yīng)用面罩漏氣帶來不適保留咳痰、說話能力，提高舒適度不能有效吸痰費用相對低有時出現(xiàn)胃腸脹氣有創(chuàng)通氣模式選擇多結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作不易有監(jiān)測功能建立人工氣道時病人痛苦通氣功能充足呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率高便于吸痰呼衰早中期實施較難呼衰搶救相對可靠、迅速費用貴，住院時間長，脫機相對困難機械通氣臨床應(yīng)用-111十一其他呼吸支持模式氣道壓力釋放通氣(AirwayPressureReleaseVentilation,APRV)

成比例通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)

壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣(PressureRegulatedVolumeControllVentilation,PRVC)

容積支持通氣(VolumeSupportVentilation,VS)

液體通氣和部分液體通氣（Liquid

Ventilation)體外膜式氧合器機械通氣臨床應(yīng)用-111十二呼吸機相關(guān)性肺損傷機械通氣最重要的并發(fā)癥。類型（1）肺泡外氣體；（2）系統(tǒng)性氣栓塞；（3）彌漫性肺損傷；（4）氧中毒。機械通氣臨床應(yīng)用-111十三允許性高碳酸血癥

（PermissiveHypercapnia，PHC）某些情況下為避免氣壓—容量傷，限制通氣支持水平允許PC02

逐漸增高>50mmHg（50-100mmHg）應(yīng)用較小的潮氣量，通常小于10－15ml/kg的傳統(tǒng)機械通氣支持所應(yīng)用的VＴ，而使氣道壓力降低，避免肺泡的過度膨脹。允許性高碳酸血癥在以下情況為禁忌癥：存在著顱內(nèi)壓的增加；原先已有代謝性酸中毒。機械通氣臨床應(yīng)用-111

機械通氣監(jiān)護(hù)功能壓力：氣道壓①峰壓—最大壓力。②平臺壓—吸氣末屏氣壓。流量：可因水蒸汽或氣道分泌物損壞。容量：多應(yīng)用微處理器對流量積分測定。壓力、流量、流速的形態(tài)。有效順應(yīng)性（effectivecompliance，Ceff

）:指控制通氣時病人呼吸系統(tǒng)的彈性擴(kuò)張和回縮力。多指吸氣順應(yīng)性。氣流阻力：包括氣道的粘性阻力和肺的粘性阻力。壓力—容積環(huán)和流速容量環(huán)?？谇婚]合壓力（P0.1）、PEEPi及最大吸氣壓力等機械通氣臨床應(yīng)用-111一通氣壓力的監(jiān)護(hù)

氣道壓力監(jiān)測包括吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure，PIP），呼氣末正壓(PEEP)，平均氣道壓力（Paw）、暫停壓:（Pausepressure）:又稱吸氣平臺壓（Pplat），內(nèi)源性PEEPi（Auto-PEEP）等。機械通氣臨床應(yīng)用-111三人機對抗與人機依賴臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機上各種報警參數(shù)觸發(fā)，包括氣道壓力增加報警、潮氣量降低報警等，氧飽和度計顯示低氧血癥，血流動力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。機械通氣臨床應(yīng)用-1