醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程

醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程目錄手衛(wèi)生醫(yī)務人員手衛(wèi)生基本原則醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒標準操作規(guī)程醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程不同傳播途徑的預防與控制策略標準預防標準操作規(guī)程接觸預防標準操作規(guī)程飛沫預防標準操作規(guī)程空氣預防標準操作規(guī)程清潔與消毒環(huán)境表面清潔消毒標準操作規(guī)程體液、血液濺污處置標準操作規(guī)程可重復用診療設備/器械處理原則可重復使用低度危險性診療設備/器械處理原則常用皮膚、黏膜消毒劑使用與管理第四章醫(yī)院感染監(jiān)測13.醫(yī)院感染病例監(jiān)測標準操作規(guī)程14.手術部位感染目標性檢測標準操作規(guī)程第五章消毒滅菌效果監(jiān)測15.手衛(wèi)生依從性檢測標準操作規(guī)程16.醫(yī)務人員手消毒效果監(jiān)測標準操作規(guī)程17.物體表面微生物污染檢測標準操作規(guī)程18.使用中消毒劑染菌量監(jiān)測標準操作規(guī)程19.內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量檢測標準操作規(guī)程20.紫外線燈輻照強度監(jiān)測標準操作規(guī)程第六章多重耐藥菌管理21.多重耐藥菌預防與控制標準操作規(guī)程第七章重點部位與重點部門22.導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程23.手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程24.口腔門診醫(yī)院感染管理25.牙科手機清洗、保養(yǎng)標準操作規(guī)程26.牙科器械清洗、消毒、滅菌標準操作規(guī)程27.牙科綜合治療臺清洗消毒標準操作規(guī)程28.牙科綜合治療臺水路系統(tǒng)消毒標準操作規(guī)程29.可重復使用診療器械、器具、物品回收標準操作規(guī)程第八章職業(yè)安全與防護30.安全注射31.醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露防護標準操作規(guī)程32.醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置標準操作規(guī)程33.醫(yī)務人員職業(yè)暴露后預防標準操作規(guī)程第九章醫(yī)院感染暴發(fā)34.醫(yī)院感染暴發(fā)處置標準操作規(guī)程手衛(wèi)生1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生基本原則措施類別關鍵控制點說明手衛(wèi)生指征與方法的選擇手衛(wèi)生指征：“兩前三后”，即：①接觸患者前；②清潔/無菌操作前；③體液暴露風險后；④接觸患者后；⑤接觸患者周圍環(huán)境后。手部沒有肉眼可見污染時，宜首選速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒。當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應選擇流動水＋皂液洗手。手部被手足口病相關病毒、輪狀病毒等對醇類消毒劑不敏感的病原微生物污染后，不應選擇含醇類速干手消毒劑。艱難梭菌芽孢能夠抵抗醇類消毒劑，手部接觸可能受到艱難梭菌污染的表面后，應用肥皂（皂液）和流動水洗手，而非使用含醇類的手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒。戴手套不能代替手衛(wèi)生，戴手套前、摘手套后應進行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設施手衛(wèi)生設施包括流動水、洗手液(皂液)、干手物品、速干手清毒劑等。速干手消毒劑應放置在方便醫(yī)務人員拿取的位置。

2.重癥監(jiān)護病房宜每床配備速干手消毒劑,其他病房至少每間病室配備速干手消毒劑。

3.干手物品首選干手紙。

4.洗手池應防噴濺，洗手池應與廢液傾倒池分開。

5.洗手池與治療物品準備臺面、清潔物品放置臺面距離宜>

1

m。6.重點部門應配備非手觸式水龍頭。

7.新生兒重癥監(jiān)護病房、移植病房等醫(yī)院感染高危病房的水龍頭不宜選擇電子水龍頭。8.選擇手消毒劑、清潔用品時應考慮到產(chǎn)品的刺激性、香味及護膚效果。

9.如有條件,應保持洗手水溫適宜。1.電子水龍頭比手動/肘碰/腳踩式水龍頭更容易污染，從而引發(fā)水源性感染。2.外科手消毒設施請參照“3醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程”。注意事項1.手衛(wèi)生時最易忽視的地方為拇指、指尖及指縫，確保這些部位揉搓到位比強調(diào)所需時間、揉搓順序更重要。

2.

衛(wèi)生手消毒揉搓方法可分為六步法、三步法。與六步法相比,三步法對提高手衛(wèi)生依從性和正確性可能更有效。衛(wèi)生手消毒參照“2.醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒標準操作規(guī)程”。其他管理要求1.應開展手衛(wèi)生依從性、正確性監(jiān)測及手衛(wèi)生用品消耗量監(jiān)測,并反饋監(jiān)測結果,根據(jù)監(jiān)測情況持續(xù)改進質(zhì)量。

2.應鼓勵患者及家屬參與手衛(wèi)生。

(1)在病室及公共場所放置速干手消毒劑并張貼手衛(wèi)生宣傳圖(手衛(wèi)生指征及手衛(wèi)生方法),鼓勵患者及家屬、探視人員在手衛(wèi)生時機內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生;

(2)鼓勵患者及家屬監(jiān)督、提醒醫(yī)務人員規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生。監(jiān)測方法及要求參照“15手衛(wèi)生依從性監(jiān)測標準操作規(guī)程”2.醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒標準操作規(guī)程定義：衛(wèi)生手消毒是指偶錯醫(yī)務人員用手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。措施類別關鍵控制點適用情形1.當醫(yī)務人員在手部沒有肉眼可見污染時，宜優(yōu)先選擇速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒。

2.使用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒比使用流動水洗手更有優(yōu)勢。()能更有效地殺滅致病菌和減少手部細菌數(shù)量;

(2)所需時間更少、更方便，從而更有利于提高手衛(wèi)生依從性;

(3)因含有護膚成分，與肥皂(皂液)相比,引起皮膚干燥、受損情況少見。手消毒劑的選擇1.衛(wèi)生手消毒時首選速干手消毒劑,過敏人群可選用其他手消毒劑。

2.對手足口病相關病毒、輪狀病毒等對醇類不敏感的腸道病毒不應選用含醇類消毒劑,而應選擇含其他有效成分的手消毒劑。

3.醫(yī)務人員對選用的手消毒劑應有良好的接受性，包括氣味、刺激性、護膚效果等方面。揉搓1.揉搓方法可分為六步法、三步法。與六步法相比，三步法對提高手衛(wèi)生依從性和正確性可能更有效。2.揉搓步驟不分先后，衛(wèi)生手消毒總時長宜為20～30秒。確保指尖、拇指等部位揉搓到位比強調(diào)所需時間和順序更重要。醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒方法衛(wèi)生手消毒完成涂抹雙手，使整個手表面覆蓋手消毒液一只手指尖部在另一只手的掌心內(nèi)揉搓，交互進行揉搓大拇指，交互進行涂抹雙手，確保手消毒液覆蓋所有皮膚掌心相對揉搓手指交叉，掌心對手背揉搓，交互進行手指交叉，掌心相對揉搓彎曲手指關節(jié)在掌心揉搓，交互進行拇指在掌心中揉搓，交互進行指尖在掌心中揉搓，交互進行取液取適量手消毒劑于掌心準備衛(wèi)生手消毒衛(wèi)生手消毒完成涂抹雙手，使整個手表面覆蓋手消毒液一只手指尖部在另一只手的掌心內(nèi)揉搓，交互進行揉搓大拇指，交互進行涂抹雙手，確保手消毒液覆蓋所有皮膚掌心相對揉搓手指交叉，掌心對手背揉搓，交互進行手指交叉，掌心相對揉搓彎曲手指關節(jié)在掌心揉搓，交互進行拇指在掌心中揉搓，交互進行指尖在掌心中揉搓，交互進行取液取適量手消毒劑于掌心準備衛(wèi)生手消毒3.醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程定義1.外科手消毒:

外科手術前醫(yī)護人員用流動水和洗手液揉搓沖洗雙手,再用手消毒劑或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

2.免沖洗手消毒劑:主要用于外科手消毒,消毒后不需用水沖洗的手消毒劑。適用范圍1.外科手術前。

2.為不同患者手術之間。

3.手術過程中手套破損或手被污染時。原則先洗手，后消毒。手衛(wèi)生設施1.

應根據(jù)手術間的數(shù)量合理設置洗手池及水龍頭數(shù)量，每2～4間手術間應獨立設置1個洗手池,水龍頭數(shù)量應不少于手術間的數(shù)量。

2.洗手池大小、高矮應適宜;應設有內(nèi)緣，能防止水濺出;池面應光滑無死角，易清潔。

3.水龍頭應為非手觸摸式。

4.盛放洗手液的容器宜為一次性使用，重復使用的洗手液容器應至少每周清潔與消毒。

5.手消毒劑的出液器應采用非手觸式，手消毒劑宜采用次性包裝。6.應配備計時裝置外科手消毒流程圖。注意事項不應戴假指甲、裝飾指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。術后摘除手套后，應進行手衛(wèi)生。洗手與消毒可使用海綿

其他揉搓用品或雙手相互揉搓，揉搓用品、清潔指甲用品應一人一用一消毒或者以次性使用，用后應到指定的容器中，容器定期清洗消毒。

4.洗手池應每日清潔與消毒。醫(yī)務人員外科手消毒方法準備外科洗手準備外科洗手a濕手：在流動水下淋濕雙手濕手：在流動水下淋濕雙手取液：均勻涂抹雙手、前臂和上臂下1/3揉搓：·按照六步揉搓法揉搓雙手及手腕·揉搓前臂及上臂下1/3沖洗：用流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3擦干：用干手用品擦干雙手、前臂和上臂下1/3外科手消毒完成取適量的免沖洗手消毒劑放置在左手手掌上b將右手指尖浸泡在手消毒劑中（≥5秒）涂抹c：將手消毒劑涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3，通過環(huán)形運動揉搓前臂至上臂下1/3外科手消毒完成取適量的免沖洗手消毒劑放置在左手手掌上b將右手指尖浸泡在手消毒劑中（≥5秒）涂抹c：將手消毒劑涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3，通過環(huán)形運動揉搓前臂至上臂下1/3重復步驟1～３消毒對側手臂（左右手互換）取適量的手消毒劑放置在手掌上，按照六步揉搓法揉搓雙手直至手腕d外科洗手完成，準備免沖洗外科手消毒注：a洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度不應超過指尖。清潔雙手時，可使用清潔指甲用品清潔指甲下的污垢和使用揉搓用品清潔手部皮膚的褶皺處。b左、右側手及手臂消毒順序無先后順序，應確保所有部位消毒到位。C確保手消毒劑完全覆蓋雙手、前臂、上臂下1/3皮膚區(qū)域直至消毒劑干燥，持續(xù)10～15秒。d手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。不同傳播途徑疾病的預防與控制策略4.標準預防標準操作規(guī)程定義：標準預防是基于患者的所有血液、體液、分泌物（不含汗液）、破損皮膚和黏膜均可能含有感染性病原體的原則，針對所有患者和醫(yī)務人員采取的一組感染預防措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射，也包括采取恰當?shù)拇胧┨幚砘颊攮h(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。措施類別干預措施實施原則手衛(wèi)生按照預期接觸患者的血液、體液或分泌物時暴露的風險，穿戴合適的防護用品。診療工作中，應避免不必要的接觸患者鄰近的環(huán)境表面。手部有血液、體液等可見污染時，應選擇皂液和流動水進行洗手。如果手部無可見污染，宜選用含醇手消毒劑消毒雙手。職業(yè)防護根據(jù)預期接觸患者的血液、體液或分泌物時暴露的風險，穿戴合適的防護用品。有可能發(fā)生血液、體液噴濺到面部或污染身體時，應根據(jù)需要選擇佩戴醫(yī)用外科口罩、防護鏡或防護面屏，并穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。脫下職業(yè)防護用品時應注意避免污染自身衣服或皮膚。離開隔離病室前應脫下職業(yè)防護用品病規(guī)范處置。呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮節(jié)存在呼吸道感染征象的所有人員應遵守呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。1.咳嗽、打噴嚏時使用紙巾遮掩口鼻，使用后丟棄在免觸碰式的垃圾桶內(nèi)。

2.手被呼吸道分泌物污染后應進行手衛(wèi)生。

3.如果病情容許，患者應佩戴醫(yī)用外科口罩。

4.如果可行，

與患者交談時應保持至少1米的距離。設備清潔與消毒被患者血液、體液污染的器械、設備應規(guī)范清洗消毒。消毒和滅菌之前應使用去污劑去除器械設備上的有機物。對器械/設備進行清潔消毒時，工作人員應根據(jù)污染程度穿戴合適的個人防護用品。

3.選擇合適的消毒/滅菌方式對器械、設備進行處理。診療環(huán)境應制訂環(huán)境表面清潔、消毒的工作常規(guī)，尤其是高頻接觸表面對容易被病原微生物污染的環(huán)境表面應加強清潔并消毒，尤其是鄰近患者的物品（如床欄桿、床頭桌）和高頻接觸表面（如門把手、盥洗間內(nèi)部及周圍表面），以上環(huán)節(jié)的清潔消毒頻次應較其他區(qū)域（如等候室）更高。患者安置如果患者會導致感染風險增加或被感染的風險增加，應優(yōu)先單間隔離。1.條件允許時，存在將感染傳播給他人危險的患者(如存在傷口引流、患呼吸道或消化道病毒感染的嬰兒)應單間安置。2.應根據(jù)以下因素決定患者安置:(1)確診或疑似感染源的傳播途徑;(2)感染傳播的風險因素;(3)該區(qū)域其他患者感染后出現(xiàn)不良后果的風險因素;(4)可供使用的隔離病室;(5)可同室安置的患者選擇(如相同病原體感染的患者)?？椢锘颊呤褂煤蟮目椢飸踩b、轉運并洗滌。1.收集、包裝污染的織物時應盡量避免抖動，以避免污染空氣、物體表面和患者。2.處理織物時應避免污染物與人體及衣物直接接觸。安全注射在進行注射操作時，既要使用無菌技術保護患者，也要避免醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷。1.注射操作時應落實無菌操作技術。2.靜脈輸注的藥物應盡量使用單人份藥物。3.如使用多人份藥物，應確保針頭、注射器等無菌。5.接觸預防標準操作規(guī)程適用范圍：適用于通過直接或間接接觸患者或患者周圍環(huán)境而傳播的感染性病原體的預防控制，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、艱難梭菌等重要病原微生物；也適用于有證據(jù)顯示經(jīng)接觸傳播可能性較大的綜合征的預防控制。措施類別干預措施關鍵控制點患者安置單間安置或集中收治1.當條件允許時，患者應首選單間安置。2.當隔離病室不足時,患者安置應遵循下列原則:(1)優(yōu)先隔離可傳播疾病的患者(如開放引流、大小便失禁者);(2)同種病原體的感染或定植患者同室安置。3.當將應實施接觸預防的患者與未感染或定植同種病原體的患者同室安置時,應遵循下列原則:(1)避免與感染后會增加不良事件發(fā)生風險的患者或易傳播感染的患者同室安置，如免疫功能低下、開放傷口或者可能延長住院日的患者;(2)床間距≥1m,以減少直接接觸的機會;(3)無論需要接觸預防的患者是一名還是全部，接觸該病室不同患者之間都應更換隔離衣并進行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生根據(jù)手衛(wèi)生指征嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生1.如手部有可見行染，應使用皂液+流動水洗手；如無可見污染，宜選擇速干手消毒劑消毒雙手。2.接觸諾如病毒、輪狀病毒，艱難梭菌、手足口病相關病毒等對醇類不敏感的病原體后，應選擇皂液＋流動水洗手。職業(yè)防護用品手套1.接觸患者完整皮膚、物體表面以及靠近患者的物品如診療設備、床欄桿時,需戴手套。2.進人病室或隔離間時應戴手套。3.手部皮膚有傷口時應戴雙層手套。隔離衣1.當衣服會直接接觸患者、可能被污染的環(huán)境表面，或者靠近患者的設備時應穿隔離衣。進人病室或隔離間應穿隔離衣，離開診療環(huán)境前要脫去隔離衣并進行手衛(wèi)生。2.脫下隔離衣后,注意衣服和皮膚不要接觸可能污染的環(huán)境表面。3.隔離衣應每天更換并清洗與消毒,或使用一一次性隔離衣?；颊咿D運限制患者非診療需要的轉運與室外活動1.如需轉運,應遮蓋患者的感染/定植部位。2.轉運前工作人員要脫下污染的個人防護用品，并進行手衛(wèi)生。3.到達目的科室后應換上干凈的防護用品處置患者。診療設備、器械按照標準預防處置診療設備、器械1.低度危險性物品(如血壓計袖帶等)宜選擇-次性使用或者專人專用。2.如不能專用，每位患者使用后應清潔并消毒。診療環(huán)境隔離病室應增加清潔消毒頻率1.環(huán)境表面濕式清潔至少2次/天。2.高頻接觸表面(如床欄、床頭桌、洗臉臺、浴室的盥洗盆、門把手等)以及患者旁的設備應增加清潔消毒頻次。解除隔離感染已經(jīng)治愈或者根據(jù)特異性的病原學建議。不推薦的措施對多重耐藥菌感染/定植患者接觸的物體表面、儀器設備進行消毒時，增加消毒劑濃度。不推薦。多重耐藥菌僅是對抗菌藥物耐藥，對消毒劑基本不存在耐藥。消毒劑濫用、使用方法不當及濃度過高是消毒劑抗性產(chǎn)生的主要原因，同時消毒劑也可能存在對環(huán)境及人員的危害。飛沫預防標準操作規(guī)程適用范圍：適用于接觸確診或疑似經(jīng)呼吸道飛沫（飛沫核＞5μm）傳播疾病患者時的預防，如百日咳桿菌、流感病毒、腦膜炎雙球菌及A群鏈球菌（特別指抗感染治療24小時內(nèi)）等病原體。其飛沫核可通過患者咳嗽、打噴嚏或講話時產(chǎn)生。措施類別干預措施關鍵控制點患者安置優(yōu)先單間安置如條件允許，患者應首選單間安置;條件受限時，應遵循以下原則:(1)優(yōu)先安置嚴重咳嗽和痰多的患者;(2)同種病原體感染患者同室安置。2.如不得不將不同病原體感染患者同室安置，則應遵循以下原則:(1)避免將感染后會增加不良事件發(fā)生風險的患者或易傳播感染的患者同室安置，如免疫功能低下或者可能延長住院日的患者;(2)床間距應≥1m,并設置隔簾以減少密切接觸的機會;(3)接觸每位患者之前都應更換隔離衣并進行手衛(wèi)生,無論該患者是否需要采取飛沫預防措施。3.門、急診應盡快將需要采取飛沫預防措施的患者安置于檢查室內(nèi)，并指導患者落實呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。職業(yè)防護用品進入患者病室，應佩戴醫(yī)用外科口罩1.接觸患者時,應佩戴醫(yī)用外科口罩。2.為患者進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應戴醫(yī)用防護口單，防護鏡或防護面物等，并穿隔離衣。3.在流感大流行時，應遵循最新感染控制指南。4.貨切接觸患者但無飛沫噴濺可能時.除佩戴醫(yī)用外科口界外，不建議常規(guī)佩戴護目鏡、面罩等。患者轉運減少非診療需要的轉運。1.除非診療需要，否則應減少患者轉運與室外活動。如確需轉運，患者病情容許時，應佩戴醫(yī)用外科口罩，并落實呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。其他要求預防經(jīng)飛沫傳播疾病時，應在標準預防的基礎上，同時采取飛沫預防措施。空氣預防標準操作規(guī)程適用范圍：適用于確診或疑似經(jīng)空氣傳播疾?。ㄈ缃Y合分枝桿菌感染、麻疹、水痘、播散性帶狀皰疹）的預防。措施類別干預措施關鍵控制點患者安置優(yōu)先將患者安置于空氣隔離病室（AIIR）1.優(yōu)先將患者安置于空氣隔離病房。(1)每小時換氣≥6次(已建)或12次(新建/改建);(2)病室內(nèi)空氣應直接排至室外，否則需經(jīng)高效過濾后方能排人通風系統(tǒng)或鄰近區(qū)域;(3)即使安裝了壓差檢測設備(如壓力計)，使用中的病室仍須每天用直觀的檢測方法如煙柱、飄帶等檢測壓力差;(4)病室人口和出口的門應隨時保持關閉。2.無空氣隔離病室時，應將患者安置在遠離人群密集的相對獨立區(qū)域,病室應通風良好或具有空氣消毒裝置。3.同一種病原體感染的患者可同住一室。門急診措施。1.建立預檢分診、標記等措施體系，以便判斷、隔離確診或疑似需要采取空氣預防措施的患者。2.盡快將患者安置于空氣隔離病房，條件受限時，應為病情許可的患者佩戴醫(yī)用外科口罩并將患者安置于檢查室，限制其活動范圍?；颊唠x開后，檢查室般應停止使用1小時以上以達到換氣次數(shù)要求。3.應指導確診或疑似患者正確佩戴醫(yī)用外科口罩與落實呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀?；颊哌M入空氣隔離病室前不得摘除口罩。職業(yè)防護醫(yī)務人員進入隔離病房應佩戴醫(yī)用防護口罩。1.醫(yī)務人員為肺部喉部結核或存在結核感染的皮膚損傷患者實施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(沖洗、切開引流、水療)時應佩戴醫(yī)用防護口罩。2.醫(yī)用防護口罩應經(jīng)過密合性測試，效能持續(xù)6~8小時，遇污染或潮濕及時更換。3.可以優(yōu)先安排對麻疹(風疹)、水痘、播散性帶狀皰疹等疾病有免疫力的工作人員為患者提供診療操作,不應安排易感者進入隔離病室。4.疑似麻疹、水痘或播散性帶狀皰疹。(1)對于已有免疫力的工作人員佩戴何種類型的口罩尚無建議;(2)對于易感的工作人員佩戴何種類型的口罩尚無建議?；颊咿D運限制非診療必要的轉運與戶外活動。1.如患者確需轉運或戶外活動，病情容許時應佩戴醫(yī)用外科口罩,并注意呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。2.患者存在水痘或結核桿菌導致的皮膚破損時，應遮蓋破損部位。暴露管理敏感人群意外暴露后，應盡快注射相應的免疫球蛋白或疫苗。1.麻疹:暴露后72小時內(nèi)接種麻疹疫苗或6天內(nèi)注射免疫球蛋白。2.水痘:暴露后120小時接種水痘疫苗,或96小時內(nèi)注射免疫球蛋白。第三章清潔與消毒8.環(huán)境表面清潔消毒標準操作規(guī)程措施類別干預措施關鍵控制點說明基本原則先清潔后消毒。濕式衛(wèi)生清潔順序應由上而下、由里到外、由輕度污染到重度污染。遵循清潔單元化操作原則。進行清潔消毒時，穿戴個人防護裝備。1.清潔工具分區(qū)使用，用顏色標記。2.對使用后污染的抹布或拖布清潔時，漂洗用水應一用一換或使用流動水漂洗。用于浸泡污染的抹布或拖布的消毒劑不得反復使用。1.清潔工具的數(shù)量應滿足科室規(guī)模的需要。2.“清潔單元”是指以某患者病床為中心，將其周圍的環(huán)境表面與相關的所有醫(yī)療設備視為一個清潔單元，在實施環(huán)境清潔與消毒工作時，不得在兩個清潔單元之間連續(xù)使用同一塊抹布或衛(wèi)生濕巾。清潔級：適用于低度風險區(qū)域方式：濕式衛(wèi)生。頻率：2次/天。無明顯污染，推薦使用一次性衛(wèi)生濕巾。評價標準:區(qū)域內(nèi)環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等。衛(wèi)生級：適用于中度風險區(qū)域方式:濕式衛(wèi)生+清潔劑輔助。頻率：2次/天。侵入性操作、吸痰等高度危險性診療活動后，須立即對環(huán)境表面進行清潔消毒。消毒級：適用于高度風險區(qū)域1.方式：①濕式衛(wèi)生＋清潔劑輔助；②高頻接觸的環(huán)境表面實施中、低水平消毒。2.頻率:≥2次/天。侵入性操作、吸痰等高度危險性診療活動后，需立即對環(huán)境表面進行清潔消毒。污點清潔與消毒先用吸濕材料去除可見污染物，再對污染區(qū)域?qū)嵤┣鍧嵑拖?。有明確病原體污染的，應根據(jù)病原體抗力選擇適當?shù)南緞?。做好個人防護。被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時應立即進行。強化清潔與消毒增加清潔與消毒頻率，比常規(guī)頻率增加1倍甚至更多。更換消毒劑，針對性選擇高水平消毒劑。選用其他技術來輔助強化消毒，如過氧化氫氣霧發(fā)生器。根據(jù)病原體類型選擇消毒劑。落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離措施，具體參照WS/T311執(zhí)行。對感染朊病毒、氣性壞疽、不明原因病原體的患者周圍環(huán)境的清潔與消毒措施應參照WS/T367執(zhí)行。下列情況應實施強化清潔與消毒策略:①發(fā)生感染暴發(fā)時，如不動桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發(fā);②環(huán)境表面檢出多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)等耐藥菌。屏障保護使用塑料薄膜、鋁箔等材料覆蓋物體表面。屏障物一用一更換適用于高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，例如牙科治療臺、電腦鍵盤等。終末消毒濕式衛(wèi)生＋清潔劑輔助＋中、低水平消毒。實施清潔消毒時，應設有醒目的警示標志。適用于患者出院、轉院或死亡后。具體做法參照“14.床單元終末清潔與消毒標準操作規(guī)程”。其他管理要求復用清潔工具規(guī)范處理。具體要求參照“15.清潔工具管理標準操作規(guī)程”。定期對清潔與消毒質(zhì)量進行審核，促進質(zhì)量持續(xù)改進。具體要求參照“16.醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒質(zhì)量評價標準操作規(guī)程”。不推薦的措施1.采用高水平消毒劑進行日常消毒。2.對使用中的新生兒床和暖箱內(nèi)表面日常使用含氯消毒劑進行消毒。日常清潔應以清水為主。相關定義：1.環(huán)境表面:指醫(yī)療機構建筑物內(nèi)部表面和醫(yī)療器械設備表面，前者如墻面、地面、玻璃窗、門、衛(wèi)生間臺面等，后者如監(jiān)護儀、呼吸機、透析機、新生兒暖箱表面等。2.高頻接觸表面:患者和醫(yī)護人員手顏繁接觸的物品表面，包括床護欄、床旁桌靜脈注射泵、呼叫器按鈕、電源開關、水龍頭、門把手、計算機等。3.污點清潔與消毒:對被患者的少量體液、血液、排泄物、分泌物等感染性物質(zhì)小范圍污染的環(huán)境表面進行的清潔與消毒處理。4.低度風險區(qū)域:基本沒有患者或患者只作短暫停留的區(qū)域，如行政管理部門、圖書館、會議室、病案室等。5.中度風險區(qū)域:有普通患者居住，患者體液、血液、排泄物、分泌物對環(huán)境表面存在潛在污染可能性的區(qū)域,如普通住院病房、門診科室、功能檢查室等。6.高度風險區(qū)域:有感染或病原體定植患者居住的區(qū)域以及對高度易感患者采取保護性隔離措施的區(qū)域，如手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、移植病房、燒傷病房等。9.體液、血液濺污處置標準操作規(guī)程適用范圍：適用于患者體液、血液、排泄物等感染性物質(zhì)意外噴濺至環(huán)境表面（物體表面、墻面、地面等）時。處置原則：先采用吸濕材料將血液、體液、分泌物、排泄物清除，再對污染區(qū)域進行清潔消毒。血液、體液濺污處置流程圖處置結束手衛(wèi)生所有工具進行清潔消毒處理，醫(yī)療廢物分類處置對其他可能被污染區(qū)域及設備進行污染情況評估，必要時進行清潔消毒g使用有效消毒劑對污染區(qū)域進行清潔消毒e,f使用吸濕材料如吸手紙、抹布等覆蓋污染物，并小心將吸收了污染物的紙巾、抹布連同污染物一同收集到專用的醫(yī)療廢物袋中。再使用吸濕材料徹底清除殘留污染物e根據(jù)污染量及污染物性質(zhì)，評估處置中工作人員可能的暴露情況，選擇穿戴合適的防護用品，如戴手套、醫(yī)用外科口罩、護目鏡等，必要時穿隔離衣。擺放警示標識牌d使用有效消毒劑對污染表面進行清潔消毒C環(huán)境物表、地面發(fā)生噴污a用吸濕材料如吸手紙或棉球等清除污染物b戴手套時，必要時佩戴護目鏡和醫(yī)用外科口罩少量（＜10ml）大量（＞10ml）判斷污染量處置結束手衛(wèi)生所有工具進行清潔消毒處理，醫(yī)療廢物分類處置對其他可能被污染區(qū)域及設備進行污染情況評估，必要時進行清潔消毒g使用有效消毒劑對污染區(qū)域進行清潔消毒e,f使用吸濕材料如吸手紙、抹布等覆蓋污染物，并小心將吸收了污染物的紙巾、抹布連同污染物一同收集到專用的醫(yī)療廢物袋中。再使用吸濕材料徹底清除殘留污染物e根據(jù)污染量及污染物性質(zhì)，評估處置中工作人員可能的暴露情況，選擇穿戴合適的防護用品，如戴手套、醫(yī)用外科口罩、護目鏡等，必要時穿隔離衣。擺放警示標識牌d使用有效消毒劑對污染表面進行清潔消毒C環(huán)境物表、地面發(fā)生噴污a用吸濕材料如吸手紙或棉球等清除污染物b戴手套時，必要時佩戴護目鏡和醫(yī)用外科口罩少量（＜10ml）大量（＞10ml）判斷污染量注：a建議配備血波、體液濺污處置工具包。工具包內(nèi)應包含以下物品：小噴壺1個、含氯消毒片1瓶及含氯消毒液濃度測試紙1包(或其他有效消毒液)、吸手紙1～２包或全棉小方巾2～3塊、鑷子1～2把或刷子1個、黃色警示標識牌1個、醫(yī)療廢物專用包裝袋2個、一次性醫(yī)用外科口罩1只、乳膠手套2副。b如污漬已干涸，可使用含有效氯500mg/L的消毒液棉球、衛(wèi)生濕巾或75％乙醇棉球先將污漬擦除。c消毒劑的類別和濃度、作用時間等應根據(jù)病原體類別進行選擇并遵照消毒產(chǎn)品說明書。如使用含氯消毒液，當被細菌繁殖體污染時，可選擇有效氯500mg/L消毒液作用10～30分鐘;當被經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染時，可選擇有效氯2000～5000mg/L消毒液作用30分鐘。如被污染的物品為醫(yī)療設備，應考慮消毒劑與設備材料的兼容性。d警示語可為“正在消毒,請勿通行”或其他內(nèi)容，如有可能，建議警示牌中注明消毒作用時間的起止節(jié)點以及消毒責任人(最好有聯(lián)系方式)等信息。e如污染物內(nèi)混有玻璃碴或其他銳器，應先用鑷子或其他工具將其夾除，再進行污染物清除與消毒。f清潔消毒時應以污染部位為中心，由外向內(nèi)進行清潔消毒。如被污染表面有縫隙，應對縫隙進行徹底消毒。G應對污染區(qū)域內(nèi)的其他物品、環(huán)境(如病床、床頭柜、墻面、地面等)進行污染評信，并根據(jù)評估結果選擇是否清潔消毒及清潔消毒范圍?？芍貜褪褂迷\療設備/器械處理原則保持清潔遇有污染時，及時清潔，并采用中、低效消毒劑擦拭或浸泡消毒是器械/設備/器具是低度危險性物品嗎？1.轉移至消毒供應中心集中清洗，高、中效消毒劑浸泡消毒，干燥備存。需注意，科室自行清洗并不是最佳選擇。否否轉移至消毒供應中心集中清洗、濕熱消毒（93℃、2.5分鐘；90℃、5分鐘）或壓力蒸汽滅菌是器械/設備/器具耐濕并能暴露于＞90℃嗎？是采用環(huán)氧乙烷或過氧化氫低溫等離子體等低溫滅菌設備低溫滅菌是器械/設備/器具是非油類、油劑等性質(zhì)嗎？氣體可以穿透嗎？否干熱滅菌器械/設備/器具是中度危險性物品嗎？否壓力蒸汽滅菌是器械/設備/器具可以耐受壓力蒸汽滅菌（例如134℃、4分鐘）嗎？轉移至消毒供應中心集中清洗、消毒是器械/設備/器具是高度危險性物品嗎？聯(lián)系相關部門，按照特殊流程進行處置（可參照朊病毒污染可重復使用器械、器具物品處置標準操作規(guī)程）否否是器械/設備/器具用于確診或疑似克/雅患者嗎？否按照感染性或損傷性醫(yī)療廢物處置是這是一次性診療器械/設備/器具嗎診療器械/設備/器具使用完畢保持清潔遇有污染時，及時清潔，并采用中、低效消毒劑擦拭或浸泡消毒是器械/設備/器具是低度危險性物品嗎？1.轉移至消毒供應中心集中清洗，高、中效消毒劑浸泡消毒，干燥備存。需注意，科室自行清洗并不是最佳選擇。否否轉移至消毒供應中心集中清洗、濕熱消毒（93℃、2.5分鐘；90℃、5分鐘）或壓力蒸汽滅菌是器械/設備/器具耐濕并能暴露于＞90℃嗎？是采用環(huán)氧乙烷或過氧化氫低溫等離子體等低溫滅菌設備低溫滅菌是器械/設備/器具是非油類、油劑等性質(zhì)嗎？氣體可以穿透嗎？否干熱滅菌器械/設備/器具是中度危險性物品嗎？否壓力蒸汽滅菌是器械/設備/器具可以耐受壓力蒸汽滅菌（例如134℃、4分鐘）嗎？轉移至消毒供應中心集中清洗、消毒是器械/設備/器具是高度危險性物品嗎？聯(lián)系相關部門，按照特殊流程進行處置（可參照朊病毒污染可重復使用器械、器具物品處置標準操作規(guī)程）否否是器械/設備/器具用于確診或疑似克/雅患者嗎？否按照感染性或損傷性醫(yī)療廢物處置是這是一次性診療器械/設備/器具嗎診療器械/設備/器具使用完畢注意：如有條件，可重復使用診療器械盡可能由消毒供應中心（CSSD）集中清洗、消毒/滅菌。通常情況下，診療器械/設備/用品在消毒或滅菌前應先徹底清洗。管道類器械宜采用清洗消毒機進行清洗消毒。精密儀器、結構較復雜哦的器械宜手工清洗。有機物污染較重的器械/設備應先手工清洗。外來器械、植入物、精密器械的處置應遵循設備廠家或供應商提供的使用說明或指導手冊。 可重復使用低度危險性診療設備/器械處理原則·清洗設備時應將可拆卸的部分全部拆卸，徹底清潔消毒·抹布等清潔工具應清潔消毒后干燥保存·紙巾、一次性濕巾、廢棄的抹布按照感染性醫(yī)療廢物處置·脫卸并丟棄防護用品·執(zhí)行手衛(wèi)生·立即使用紙巾/廢棄的清潔抹布或一次性衛(wèi)生濕巾擦除污染物·用清潔劑+水徹底清潔、漂洗、擦干，然后用500mg/L含氯消毒劑或其他消毒劑擦拭/浸泡消毒，達到作用時間后用清水漂洗并徹底干燥·根據(jù)污染病原體的不同，選擇不同的消毒劑濃度和作用時間。消毒液濃度、適用條件和作用時間應遵循產(chǎn)品說明·用清潔劑＋水去污或使用一次性衛(wèi)生濕巾去污·漂洗并徹底干燥設備/器械/用品是否被尿液/嘔吐物/糞便污染或被確診或疑似多重耐藥感染/定植患者使用？否設備/器械/用品是否被血液污染？··清洗設備時應將可拆卸的部分全部拆卸，徹底清潔消毒·抹布等清潔工具應清潔消毒后干燥保存·紙巾、一次性濕巾、廢棄的抹布按照感染性醫(yī)療廢物處置·脫卸并丟棄防護用品·執(zhí)行手衛(wèi)生·立即使用紙巾/廢棄的清潔抹布或一次性衛(wèi)生濕巾擦除污染物·用清潔劑+水徹底清潔、漂洗、擦干，然后用500mg/L含氯消毒劑或其他消毒劑擦拭/浸泡消毒，達到作用時間后用清水漂洗并徹底干燥·根據(jù)污染病原體的不同，選擇不同的消毒劑濃度和作用時間。消毒液濃度、適用條件和作用時間應遵循產(chǎn)品說明·用清潔劑＋水去污或使用一次性衛(wèi)生濕巾去污·漂洗并徹底干燥設備/器械/用品是否被尿液/嘔吐物/糞便污染或被確診或疑似多重耐藥感染/定植患者使用？否設備/器械/用品是否被血液污染？·立即使用紙巾/廢棄的清潔抹布或一次性衛(wèi)生濕巾擦除污染物

·使用清潔劑+水徹底清潔、漂洗、擦干然后用500～2000

mg/L含氯消毒劑或其他消毒劑浸泡/擦拭消毒，達到作用時間后用清水漂洗并徹底干燥·根據(jù)污染病原體的不同，選擇不同的消毒劑濃度和作用時間。消毒液濃度、適用條件和作用時間應遵循產(chǎn)品說明是·查閱廠家說明書，明確清潔消毒劑對設備/器械/用品材質(zhì)的適用性，特別是處理心電監(jiān)護儀、電子體溫計等對電子設備或高值設備時·處置人員穿戴合適的個人防護用品，如非滅菌手套、防水圍裙等。可重復使用的低度危險性診療設備/器械/用品清潔消毒程序常用皮膚、黏膜消毒劑使用與管理定義：消毒劑（disinfectant）是指能殺滅傳播媒介上的微生物并達到消毒要求的制劑。包括高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。消毒劑類別適用范圍使用方法濃度作用時間說明過氧化氫外科傷口沖洗、擦拭3％3～５分鐘碘伏新生兒臍帶；皮膚擦拭2～３遍原液＞2分鐘或遵循產(chǎn)品說明書陰道黏膜及創(chuàng)面沖洗、擦拭、含漱有效碘250～500mg/L（沖洗）、1000～2000mg/L（擦拭）遵循產(chǎn)品說明書碘酊皮膚涂擦2遍以上原液1～３分鐘不應用于破損皮膚、黏膜的消毒。待稍干后再用70％～80％乙醇脫碘。乙醇皮膚擦拭2遍70％～80％3分鐘1.皮膚被血、糞便等有機物嚴重污染時，應先清潔再消毒。2.用于手術部位皮膚消毒和手部消毒時,通常為復方制劑，醇類多作為基礎消毒措施使用。醇類與葡萄糖氯已定、碘伏或季銨鹽類聯(lián)合使用時,可延長抑菌效應持續(xù)時間。醇類作用于皮膚時，能夠很快發(fā)揮作用且沒有殘余毒性，是較為理想的皮膚消毒劑。3.目前無法證明醇類對殺滅諾如病毒、輪狀病毒、手足口病病毒、細菌芽跑的有效性。4.目前常用的醇類有異丙醇、乙醇和正丙醇。殺滅細菌活性從高到低依次為:正丙醇>異丙醇>乙醇。手涂擦遵循說明書遵循說明書氯已定皮膚、傷口創(chuàng)面、手擦拭、涂抹2～３遍≥2g/L氯已定—乙醇（70％）溶液3～5分鐘或遵循產(chǎn)品說明1.不應與肥皂、洗衣液等陰離子表面活性劑混合使用或前后使用。2.黏膜消毒僅限于醫(yī)療機構診療中使用。3.≤2月齡嬰兒慎用。4.用于手術部位、手消毒的多為復方制劑,氯已定-乙醇在減少皮膚細菌數(shù)量方面及持續(xù)抑菌方面比單獨醇制劑更有效。5.氯己定對真菌孢子、細菌芽孢殺滅活性較差,對于病毒的殺滅效果還不確定?？谇?、陰道、傷口創(chuàng)面沖洗≥2g/L氯已定溶液5分鐘或遵循產(chǎn)品說明術前皮膚準備擦浴≥2g/L氯已定溶液遵循產(chǎn)品說明書季銨鹽類皮膚擦拭復方季銨鹽類消毒劑原液2～5分鐘不宜與碘、過氧化物同用。目前無法證明殺滅諾如病毒的有效性。多與醇類聯(lián)合用于皮膚及手部消毒。黏膜沖洗400～1000mg/L2～5分鐘注意;１.化學消毒劑因本身具有一定的化學毒性，會對醫(yī)務人員、患者和環(huán)境造成一定的安全隱患。２.在人類皮膚可耐受的濃度范圍內(nèi)，沒有一種一種手消毒可以殺滅梭狀芽胞桿菌。３.使用皮膚、黏膜消毒劑時應關注接觸性過敏及皮炎。４.任何消毒劑的適用范圍、使用方法、濃度、作用時間等應遵循產(chǎn)品說明書，不應用于說明書以外的范圍。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測13.醫(yī)院感染病例監(jiān)測標準操作規(guī)程監(jiān)測方法患者主管醫(yī)生主動報告。查看體溫單和抗感染治療信息。查看微生物、生化檢測和影像學檢查結果。查閱住院患者病歷及詢問患者?；仡櫺哉{(diào)查出院病歷。醫(yī)院感染信息系統(tǒng)根據(jù)設定規(guī)則預警。監(jiān)測內(nèi)容1.患者標識及基本信息:住院號、姓名、性別、年齡等。2.患者住院信息:科室、病室、床號、入院及出院日期、入院和出院診斷（ICD編碼）、(基礎疾病(如糖尿病)等。3.醫(yī)院感染信息:感染發(fā)生日期、部位、診斷、預后等。4.醫(yī)院感染危險因素:泌尿道插管中心靜脈置管、呼吸機使用氣管插管、內(nèi)鏡使用等侵入性操作以及放/化療、使用免疫抑制劑等。5.手術情況:手術日期、手術間編號、手術名稱、手術開始和結束時間、手術參與者、切口類型、麻醉方式、麻醉者、麻醉評分(ASA)、術中出血量、是否急診手術等。6.病原學檢測情況:送檢標本類型、送檢日期、病原體名稱、藥敏試驗結果等。7.抗菌藥物使用情況:藥物名稱、劑量、用法、給藥途徑、起止時間、用藥目的等。統(tǒng)計分析1.每月統(tǒng)計各住院科室的醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染類型漏報情況等，并將統(tǒng)計結果反饋各科室。2.每季度/每年對全院醫(yī)院感染的科室分布、感染部位分布、醫(yī)院感染病原菌分布與藥敏情況進行統(tǒng)計分析。管理要求若醫(yī)院專職人員與管床醫(yī)生對患者醫(yī)院感染情況判斷不一致，應及時與管床醫(yī)生進行溝通討論。定期召開醫(yī)院感染病例討論，對醫(yī)院感染病例診斷疑難病例進行討論。醫(yī)院感染管理委員會應對醫(yī)院感染病例的判斷情況進行質(zhì)量控制。14.手術部位感染目標性監(jiān)測標準操作規(guī)程監(jiān)測對象所選手術類型的所有急診和擇期手術患者。1.手術類別的選擇可根據(jù)醫(yī)院感染專職人員數(shù)量此類手術感染發(fā)生概率或/和感染后的危害程度、本院此類手術的手術量等情況綜合考量。通常應選擇手術量較大、感染風險大、感染后危害較嚴重的手術類別優(yōu)先進行目標性監(jiān)測。2.手術室內(nèi)未完全關閉切口的手術(如護創(chuàng)術)、診斷性手術、無手術切口的手術通常不作為監(jiān)測對象。監(jiān)測方法1.宜采用前瞻性主動監(jiān)測。(1)醫(yī)院感染專職人員定期(如1～2次/周)到病房隨訪手術患者情況，可隨同主管醫(yī)生一同查房,詢問患者或/和查看切口愈合情況;(2)查看護理記錄單及病程記錄單等資料，根據(jù)體溫、應用抗菌藥物情況、各種感染相關檢查結果、切口外觀、分泌物性質(zhì)等確定是否存在手術部位感染。必要時到床旁查看;(3)切口出現(xiàn)感染跡象時，應采集標本送檢。2.專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結合。3.宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結合。(1)可通過查看門診患者就診列表，觀察術后患者門診再次就診情況，進一步篩選是否發(fā)生手術部位感染;(2)出院時告知患者，如發(fā)現(xiàn)手術部位紅、腫、痛或有分泌物等疑似感染情況，應及時就診或咨詢;(3)隨訪:根據(jù)手術類型選擇術后隨訪30天或90天，隨訪1～2次或根據(jù)具體情況確定頻次。監(jiān)測周期1.根據(jù)手術類型選擇監(jiān)測周期30天或90天。2.如果監(jiān)測周期結束，患者仍然因手術相關原因住院，則繼續(xù)監(jiān)測30天或至病人出院。監(jiān)測內(nèi)容1.患者基本信息:如住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入/出院日期、入/出院診斷(ICD編碼)、是否有基礎疾病等。2.手術相關資料:如手術日期、手術名稱、手術持續(xù)時間、手術參與者、切口類型、麻醉方式麻醉者、危險因素(NNIS)評分、術中出血量、是否急診等。3.手術部位感染相關信息:如感染日期、感染類型、病原體類別等。4.根據(jù)需要，選擇性監(jiān)測手術部位感染防控措施的依從性，如術前沐浴、圍術期保溫等。5.根據(jù)需要，選擇性監(jiān)測圍術期抗菌藥物使用情況，如使用時機、使用類別等。注:監(jiān)測內(nèi)容可設計為專用表格，具體可參照附表1。數(shù)據(jù)分析及結果反饋定期統(tǒng)計SSI發(fā)病率、不同危險指數(shù)SSI發(fā)病率、外科醫(yī)生SSI專率等指標。2.如開展防控措施依從性監(jiān)測,應定期統(tǒng)計單項或組合措施依從性。3.計算方法。(1)SSI發(fā)病率、外科醫(yī)師SSI發(fā)病專率等的計算方法參照WS/T312-2009;(2)干預措施依從性:單項措施依從性(%)=監(jiān)測對象中圍術期實際執(zhí)行該項措施的患者數(shù)/監(jiān)測對象總數(shù)Ｘ100%。４.定期（至少每季度）分析、總結監(jiān)測數(shù)據(jù)和監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，分析SSI的特殊原因和共同原因，向醫(yī)院感染管理委員會報告，向被監(jiān)測科室反饋并提出改進建議，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。附表14－1手術部位感染目標性監(jiān)測表一、基本情況科室：姓名：住院號：聯(lián)系電話：性別：①男②女身高：體重：入院時間：年月日出院時間：年月日既往史a:入院診斷：手術情況（選項請在標號下方劃“√”）手術名稱【ICD編碼】：①【】②【】③【】手術類型：①急診②擇期手術日期：年月日植入物：①是②否產(chǎn)品名稱：生產(chǎn)廠家：ASA分級：切口類型：①Ⅰ類切口②Ⅱ類切口③Ⅲ類切口④Ⅳ類切口手術持續(xù)時間b：分鐘開始時間：時分結束時間：時分術中出血量：ml術者姓名：級別：①主任醫(yī)師②副主任醫(yī)師③主治醫(yī)師④住院醫(yī)師手術部位感染情況（選項請在標號下方劃“√”）是否感染：①是②否感染日期：年月日SSI類型：①淺表②深部③器官/腔隙（請注明具體感染部位）SSI診斷標準：①發(fā)熱（≥38℃）②手術部位發(fā)紅③手術部位腫脹④手術部位疼痛或壓痛⑤膿性引流液⑥手術部位分泌物或拭子經(jīng)涂片、培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)微生物和膿細胞⑦其他感染證據(jù)（請具體注明）SSI病原體：編號標本采集日期病原學名稱檢查方法（鏡檢培養(yǎng)）是否進行藥敏耐藥機制①年月日②年月日③年月日四、SSI預防措施依從性（在已實施的標號下面劃“√”）術前沐浴/擦?。孩偈洽诜袢ッ孩偈恰r間：A.術前1日B.手術前日·方式：A.剪毛B.脫毛C.剃刀剃毛②否抗菌藥物使用情況：①是②否·類別：A.頭孢唑林B.頭孢呋辛C.克林霉素D.萬古霉素E.其他（請注明）·切皮前0.5小時給藥（萬古霉素和喹諾酮除外）：①是②否·失血量＞1500ml或手術時間超過藥物2個半衰期是否追加：①是②否術中保溫及核心保溫監(jiān)測：①是②否其他五、出院后檢測（選項請在標號下方劃“√”）電話隨訪：隨訪時間隨訪情況年月日年月日2.術后情況：①良好②懷疑感染③確認感染注：a既往史應重點關注感染高危因素，如是否有糖尿病病史、腫瘤病史等。b當患者在同一臺手術中，通過一個切口進行多種手術時，應記錄手術的總時間。當患者在同一臺手術中，通過不同切口進行幾項手術時，分別記錄每個切口進行手術的時間。第五章消毒滅菌效果監(jiān)測15.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測標準操作規(guī)程適用范圍：手衛(wèi)生依從性監(jiān)測方法包括直接觀察、基于物聯(lián)網(wǎng)的自動化觀察、基于攝像頭檢測設備后臺觀察等。本標準操作規(guī)程主要適用于直接觀察法。觀察規(guī)則推薦在匿名并保密的情況下收集數(shù)據(jù)。將監(jiān)測結果盡可能反饋給監(jiān)測單位。觀察員要求1.經(jīng)過嚴格培訓，熟悉并理解手衛(wèi)生指征，在監(jiān)測中能正確識別、區(qū)分手衛(wèi)生指征、時機等。2.有一定的臨床、護理工作經(jīng)驗。3.觀察時不能影響正常診療工作。注意保護患者隱私。4.特殊情況不應進行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，如搶救患者時。觀察原則1.為了樣本量具有一定代表性，每個觀察期或每個觀察單位(如病房、病區(qū)、不同類別的醫(yī)務人員等)至少監(jiān)測200個手衛(wèi)生時機。2.監(jiān)測對象通常應為直接接觸患者的醫(yī)務人員。3.每次觀察時間應控制在10～30分鐘內(nèi)(最佳的觀察時間是能觀察到醫(yī)務人員在執(zhí)行某一連續(xù)的醫(yī)療操作從開始到結束的全過程)。4.1名觀察人員不宜同時觀察3個人以上。監(jiān)測注意事項1.提前設計符合監(jiān)測目的的監(jiān)測表格,確定監(jiān)測對象。2.觀察到的手衛(wèi)生行為可以是陰性(未執(zhí)行)，也可以是陽性(執(zhí)行)。3.觀察員只能記錄看見的手衛(wèi)生行為。4.一次手衛(wèi)生時機可同時對應多個手手衛(wèi)生指征,但至少應對應一個手衛(wèi)生指征。多個指征同時出現(xiàn)時，應全部記錄。但“接觸忠者后”和"接觸患者周固環(huán)境后同時選擇。5.在觀察依從性白的同時可觀察手衛(wèi)生正確性。數(shù)據(jù)分析注意事項及方法1.當某次手衛(wèi)生行為與手衛(wèi)生指征無關時，就不能將本次行為納人計算手衛(wèi)生依從性的數(shù)據(jù)中。2.可以整體計算手衛(wèi)生依從性和正確性,也可以分專業(yè)、分科室、分人群、分指征來計算手衛(wèi)生依從性和正確性。3.計算方法。(1)手衛(wèi)生依從性(%)=手衛(wèi)生實際執(zhí)行次數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)X100%;(2)手衛(wèi)生正確性(%)=正確實施手衛(wèi)生時機數(shù)/實際實施手衛(wèi)生時機數(shù)X100%。調(diào)查表設計和填寫注意事項調(diào)查表設計和填寫注意事項可參考附表14-1其他手衛(wèi)生用品監(jiān)測可間接評估手衛(wèi)生依從性,手衛(wèi)生用品監(jiān)測包括對速干手消毒劑、洗手液、干手紙等產(chǎn)品消耗量的監(jiān)測。其優(yōu)點為省時、省力，容易實現(xiàn)電子化監(jiān)測,可以降低直接觀察法中的霍桑效應,但對手衛(wèi)生正確性無法評估。另外，由于浪費或濫用等其他情況(如失效報廢、患者家屬使用等)存在,并不能十分準確的評價手衛(wèi)生依從性。16.醫(yī)務人員手消毒效果監(jiān)測標準操作規(guī)程適用范圍及監(jiān)測頻率：醫(yī)療機構應每季度對手術室、重癥監(jiān)護病房、母嬰同室、燒傷病房、感染病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測。采樣方法準備手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測準備手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測人員準備采樣者規(guī)范著裝，洗手或衛(wèi)生手消毒人員準備采樣者規(guī)范著裝，洗手或衛(wèi)生手消毒被檢查者衛(wèi)生手消毒或外科手消毒物品準備：無菌棉拭子、試管架、含有中和劑的無菌洗脫液或含有生理鹽水的試管a、無菌剪刀、酒精燈、打火機或火柴、采樣記錄單及速干手消毒劑等酒精燈外焰燒灼采樣試管口，用無菌棉拭子蘸取含有中和劑的無菌洗脫液或生理鹽水（徹底浸濕）酒精燈外焰燒灼采樣試管口，用無菌棉拭子蘸取含有中和劑的無菌洗脫液或生理鹽水（徹底浸濕）被檢者雙手五指并攏，采樣者用被無菌洗脫液或生理鹽水浸濕的棉拭子在被檢者一手指曲面從指跟到指端往返涂擦被檢者雙手五指并攏，采樣者用被無菌洗脫液或生理鹽水浸濕的棉拭子在被檢者一手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；同時采集另一只手用酒精燈外焰燒灼采樣試管管口用酒精燈外焰燒灼采樣試管管口用無菌剪刀剪去棉拭子接觸采樣者手部的部分后，將其投入用無菌剪刀剪去棉拭子接觸采樣者手部的部分后，將其投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液或生理鹽水試管內(nèi)酒精燈外焰燒灼試管管口和試管塞后蓋上瓶塞酒精燈外焰燒灼試管管口和試管塞后蓋上瓶塞送檢送檢采樣完成采樣完成注：A若采樣時被檢查者手上有消毒劑殘留，采樣液應含相應中和劑。檢測方法把采樣管充分震蕩后，去不同稀釋倍數(shù)的洗脫液1.0ml接種平皿，將冷卻至40～45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20ml，36±1℃恒溫箱培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)，必要時分離致病性微生物。結果計算醫(yī)務人員手菌落總數(shù)（CFU/cm2）＝平板每皿菌落數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)30×2采樣時機日常監(jiān)測時，應在采取手衛(wèi)生后、接觸患者或從事醫(yī)療活動前采樣。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應在工作中隨機采樣。17.物體表面微生物檢測標準操作規(guī)程采樣方法用物準備：滅菌規(guī)格版數(shù)個、含相應中和劑的試管、酒精燈、手消毒劑、棉拭子。采樣申請單等用物準備：滅菌規(guī)格版數(shù)個、含相應中和劑的試管、酒精燈、手消毒劑、棉拭子。采樣申請單等規(guī)范填寫采樣申請單規(guī)范填寫采樣申請單采樣者著裝規(guī)范，洗手或衛(wèi)生手消毒采樣者著裝規(guī)范，洗手或衛(wèi)生手消毒及時送檢b及時送檢b洗手或衛(wèi)生手消毒酒精燈外焰燒灼試管口，旋轉消毒洗手或衛(wèi)生手消毒酒精燈外焰燒灼試管口，旋轉消毒酒精燈外焰燒灼試管管口和試管塞后蓋上瓶塞用棉拭子蘸取中和劑或生理鹽水酒精燈外焰燒灼試管管口和試管塞后蓋上瓶塞用棉拭子蘸取中和劑或生理鹽水用無菌剪刀剪去棉拭子手接觸部分后將棉拭子投入試管中將用無菌剪刀剪去棉拭子手接觸部分后將棉拭子投入試管中將5cm×5cm的滅菌標準規(guī)格板，放在被檢物體表面a用棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次用棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次打開無菌剪刀包裝，用酒精燈外焰燒灼采樣試管管口注：a被采物體表面積＜100cm2時，應取全部表面；被采物體表面積≥100cm2時，采樣應取100cm2；門把手等小型物體采用棉拭子直接涂抹物體全部表面。b采樣后立即送檢，常溫下送檢時間＜4小時；若樣品存于0～4℃，送檢時間不得超過24小時。檢測方法充分震蕩采樣管后，取不用稀釋倍數(shù)的洗脫液1.0ml接種平皿，將冷卻至40～45℃的熔化營養(yǎng)培養(yǎng)基每皿傾注15～20ml，36±1℃恒溫箱培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)。結果計算物體表面菌數(shù)總數(shù)計算方法：規(guī)則物品表面：細菌菌落總數(shù)（CFU/cm2）＝平均每皿菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/采樣面積（cm2）；不規(guī)則物體表面的結果計算，用CFU/件表示。判定標準Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境：潔凈手術部、其他潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)等，物體表面細菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境：母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室等，物體表面細菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。采樣中的注意事項采樣時機：日常常規(guī)檢測時可在消毒后采樣，懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、進行醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查或工作中懷疑物體表面被污染時。應隨機采樣。常規(guī)對環(huán)境表面消毒效果檢測時可不進行致病性微生物檢測，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、進行醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查或工作中懷疑物體表面被微生物污染時，應進行目標性微生物的檢測。采樣、接種中嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。18.使用中消毒劑染菌量監(jiān)測標準操作規(guī)程定義：消毒劑：能殺滅傳播媒介上的微生物并達到消毒要求的制劑。中和劑：在微生物殺滅實驗中，用以消除實驗微生物與與消毒劑的渾濁液中和微生物體表面積殘留的消毒劑，使其對微生物抑制和殺滅作用的試劑。采樣方法用物準備：消毒劑、含用物準備：消毒劑、含9ml中和劑試管、試管架、酒精燈、打火機、無菌吸管、手消毒劑、采樣申請單填寫檢測申請單或打印電子申請條形碼填寫檢測申請單或打印電子申請條形碼采樣者著裝規(guī)范，洗手或衛(wèi)生手消毒采樣者著裝規(guī)范，洗手或衛(wèi)生手消毒酒精燈外焰燒灼試管口，旋轉消毒酒精燈外焰燒灼試管口，旋轉消毒按無菌操作，用無菌吸管吸取使用中的消毒劑按無菌操作，用無菌吸管吸取使用中的消毒劑1.0ml將吸出的消毒劑注入含有將吸出的消毒劑注入含有9ml相應中和劑的試管內(nèi)，切記不要接觸試管口酒精燈外焰燒灼試管管口和試管塞后蓋上瓶塞酒精燈外焰燒灼試管管口和試管塞后蓋上瓶塞將消毒劑與中和劑充分混勻?qū)⑾緞┡c中和劑充分混勻貼上條形碼或做好標記連同申請單貼上條形碼或做好標記連同申請單一起，及時送檢檢測方法用無菌吸管吸取一定稀釋比例的中和后混合液1.0ml接種平皿，將冷卻至40～45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20ml，36±1℃恒溫箱培養(yǎng)72小時，計數(shù)菌落數(shù)。判定標準1.使用中滅菌用消毒液:無菌生長。2.使用中皮膚黏膜消毒液染菌量:≤10CFU/ml,不得檢出致病性微生物。3.其他使用中消毒液染菌量:≤100CFU/ml,不得檢出致病性微生物。中和劑的選擇1.醇類與酚類消毒劑用普通營養(yǎng)肉湯中和。2.含氯消毒劑、含碘消毒劑和過氧化物消毒劑用含0.1%硫代硫酸鈉中和劑。3.氯己定、季銨鹽類消毒劑用含0.3%聚山梨酯(吐溫)80和0.3%卵磷脂中和劑。4.醛類消毒劑用含0.3%甘氨酸中和劑。5.含有表面活性劑的各種復方消毒劑可在中和劑中加人聚山梨酯(吐溫)80至3%，也可使用經(jīng)該消毒劑消毒效果檢測的中和劑鑒定試驗確定的中和劑。消毒液染菌量計算方法消毒液染菌量(CFU/ml)=平均每皿菌落數(shù)x10x稀釋倍數(shù)。其他管理要求1采祥申請單填寫要求:注明科室何種消毒利、開啟日期、批號采祥者及采祥日期，有條件時使用檢驗電子條形碼代替手工申請單。2.消毒液染菌量監(jiān)測頻率無明確要求，重點部門可依據(jù)相關好范執(zhí)行，如用于軟式內(nèi)鏡消毒的消毒波染菌量監(jiān)測應每季度1次。19.內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測標準操作規(guī)程適用范圍：評價內(nèi)鏡清洗消毒的效果當懷疑醫(yī)院感染與內(nèi)鏡診療操作相關時。采樣方法用物準備用物準備（采樣箱、無菌注射器、無菌采樣瓶、含有中和劑的洗脫液、采樣記錄單、清潔手套、外科口罩。帽子）規(guī)范填寫采樣單上相關信息規(guī)范填寫采樣單上相關信息規(guī)范著裝，洗手或衛(wèi)生手消毒規(guī)范著裝，洗手或衛(wèi)生手消毒戴手套后，將消毒后的內(nèi)鏡垂直提起，操作部在上端戴手套后，將消毒后的內(nèi)鏡垂直提起，操作部在上端用無菌注射器抽吸用無菌注射器抽吸50ml含有相應中和劑的洗脫液從待檢內(nèi)鏡活檢口注入a另一人員用無菌采樣瓶在內(nèi)鏡先端處全量收集采樣液另一人員用無菌采樣瓶在內(nèi)鏡先端處全量收集采樣液擰緊采樣瓶口，放在采樣箱內(nèi)，密閉擰緊采樣瓶口，放在采樣箱內(nèi)，密閉及時送檢及時送檢注：a十二指腸檢測時，應采集活檢通道及抬鉗器。檢測方法將洗脫液充分混勻，取洗脫液1.0ml接種平皿，,將冷卻至40～45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20ml，36±1℃恒溫箱培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)(CFU/件)。將剩余剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜(0.45um)過濾濃縮,將濾膜接種于凝固的營養(yǎng)瓊脂平板上(注意不要產(chǎn)生氣泡)，置36土1℃溫箱培養(yǎng)48小時,計數(shù)菌落數(shù)。計算方法及結果判斷1.當濾膜法不可計數(shù)時:菌落總數(shù)(CFU/件)=m(CFU/平板)x50。式中:m為兩平行平板的平均菌落數(shù)。2.當濾膜法可計數(shù)時:菌落總數(shù)(CFU/件)=m(CFU/平板)+mf(CFU/濾膜)。式中:m為兩平行平板的平均菌落數(shù);mf為濾膜上菌落數(shù)。3.消毒合格標準:≤20CFU/件。但若檢出腸桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌、葡萄球菌屬,應考慮消毒不合格。其他管理要求1.消毒內(nèi)鏡應每季度進行生物學監(jiān)測，監(jiān)測采用輪換抽檢的方式，每次按25%的比例抽檢。內(nèi)鏡數(shù)量少于等于5條的,應每次全部監(jiān)測;多于5條的，每次監(jiān)測數(shù)量應不低于5條。2.當懷疑醫(yī)院感染與內(nèi)鏡診療操作相關時,應進行致病性微生物檢測。20.紫外線燈輻照強度監(jiān)測標準操作規(guī)程檢測方法··用酒精清潔紫外線燈管·將掛鉤和托盤準備好（圖19-1）·掛鉤掛在待測的紫外線燈管中央，托盤至燈管垂直距離為1ma··醫(yī)務人員做好個人防護·開啟紫外線燈5分鐘否使用指示卡檢測嗎？使用儀器檢測嗎？否使用指示卡檢測嗎？使用儀器檢測嗎？是是將測定波長為將測定波長為253.7nm的紫外線輻照計探頭置于托盤上，并待儀表穩(wěn)定將指示卡置于托盤上，有圖案一面朝向燈管將指示卡置于托盤上，有圖案一面朝向燈管照射照射1分鐘后，關閉燈管觀察指示卡色卡的顏色，將其與標準色塊比較，讀出照射強度并記錄b,c觀察指示卡色卡的顏色，將其與標準色塊比較，讀出照射強度并記錄b,c讀取儀表讀數(shù)（該數(shù)據(jù)即為紫外線燈的輻射照度值）b注：a普通紫外線燈管檢測輻照強度，指示卡或輻照計探頭應置于紫外線下方1m處，特殊紫外線燈管在推薦使用的距離下測定。b結果判斷：普通30W直管型紫外線燈，新燈管輻照強度≥100μW/cm2為合格；高強度30W直管型紫外線燈，新燈管輻照強度≥180μW/cm2為合格。使用中紫外線燈的輻照強度≥70μW/cm2為合格。使用中的紫外線燈的輻照強度≥70μW/cm2為合格。C應分別與90μW/cm2和70μW/cm2色塊比較。其他管理方法1.紫外線燈輻照計應在計量部門檢定的有效期內(nèi)使用。2.指示卡應通過消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價，并在有效期內(nèi)使用。3.測定時電壓220±5V，溫度20～25℃，相對濕度＜60％。4.應避免紫外線對人體的直接照射，檢測時應戴防護鏡和遮蓋皮服的防護用品。掛鉤、托盤和燈管安裝示意圖1m

第六章多重耐藥菌管理21.多重耐藥菌預防與控制標準操作規(guī)程干預措施關鍵控制點患者安置1.條件允許時，應將確診或疑似多重耐藥商(MDRO)感染或定植患者單間安置。優(yōu)先安置易導致傳播的患者,如分泌物或排泄物方無法控制者。2.同種MDRO患者可以同室安置。3.如果不得不將MDRO患者與普通患者同室安置,可與不易被感染的患者、感染后出現(xiàn)不良后果風險較低的患者以及預估住院時間短的患者同室安置。接觸預防1.針對感染/定植MDRO的患者以及之前感染過的患者(如來自其他醫(yī)療機構的患者)采取接觸隔離措施。2.當執(zhí)行有可能發(fā)生血液體液飛濺的操作(如沖洗傷口、吸痰、氣管插管、執(zhí)行氣管切開可能發(fā)生分泌物噴濺)時，應佩戴醫(yī)用外科口罩。手衛(wèi)生直接接觸每位患者前后必須進行手衛(wèi)生。環(huán)境清潔與消毒可能被病原體污染的設備和環(huán)境表面，包括鄰近患者的區(qū)域（如床欄、床頭桌）和高頻接觸表面(如門把手、病室衛(wèi)生間內(nèi)部和周圍表面)，應清潔并消毒，且應增加清潔消毒頻次。低度危險性器械的清潔消毒低度危險性醫(yī)療器械應專人專用。如無法做到專人專用，應一用一清潔消毒。不常規(guī)推薦或不推薦的措施1.常規(guī)診療操作不建議將佩戴口罩作為預防MDRO傳播的措施。2.對于解除隔離的時機無建議。第七章重點部位與重點部門22.導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程定義：導尿管相關尿路感染（CAUTI）是指患者留置導尿管期間或拔除導尿管后48小時內(nèi)發(fā)生的尿路感染。措施類別干預措施關鍵控制點說明核心措施掌握留置導尿指征，盡早拔除導尿管。1.僅在患者治療護理需要時留置導尿管和僅在有指征時持續(xù)留置。2.考慮其他適宜的膀胱管理辦法，如間斷導尿。3.如有替代方法，應首選替代方法。4.每日評估留置導尿管的必要性，盡早拔除。建議制訂并實施每日評估持續(xù)留置必要性的措施：1.自動停止式醫(yī)囑，需重新下持續(xù)留置的醫(yī)囑。2.放置于患者病案或電子病歷中的標準化提醒。操作時應嚴格遵守無菌技術。1.置管時、進行導尿管維護及任何與導尿管相關操作前后均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.置管時、進行導尿管維護及任何與導尿管相關操作前后均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生清潔與消毒尿道口。1.每日清潔尿道口。2.大便失禁患者，清潔后宜消毒尿道周圍。3.沐浴或擦浴時應避免導尿管浸在水中。4.不要將尿袋放在地板上。可選擇溫開水、生理鹽水等進行清潔，無需使用抗菌劑進行尿道口清潔。保持尿液引流系統(tǒng)暢通性和密閉性。1.保持集尿袋高度低于膀胱水平。2.恰當安全固定導尿管，避免移動或尿道牽拉。保持導尿管和收集管不纏繞。3.如密閉性破壞、尿管脫開或出現(xiàn)滲漏時，應消毒導尿管-集尿袋連接處并更換集尿系統(tǒng)。4.不宜頻繁更換導尿管。5.活動或轉運時，暫時夾閉導尿管。其他措施選擇型號大小、材質(zhì)適宜的導尿管。應盡可能選擇小的導尿管，導尿管型號達到合適的引流效果即可。型號較小的導尿管可減少對尿道的損傷。合理留取標本。1.新鮮尿液的檢查：收集少量樣本，消毒劑消毒后，通過從無針采樣口用無菌針/套管接頭抽取尿液。2.需要做特殊尿液分析時，采用無菌方法從引流袋獲取更多尿液。教育和培訓。1.對參與置管、維護導尿管的人員進行CAUTI預防知識培訓，培訓內(nèi)容包括留置導尿管的替代方法，導尿管置管、維護和拔除規(guī)程。2.置管和導尿管維護均應接受過培訓的人員操作。目標監(jiān)測。1.根據(jù)導管使用頻率和潛在風險，確定目標性監(jiān)測的人群或科室。2.通過監(jiān)測反饋不斷改進防控措施。不常規(guī)推薦或不推薦的措施使用銀涂層/抗菌藥物涂層導管。不常規(guī)推薦。在留置導尿管患者中篩查無癥狀性菌尿。不推薦膀胱沖洗。1.不推薦以預防CAUTI為目的的膀胱沖洗。2.如果可能發(fā)生尿道梗阻，可使用密閉式膀胱沖洗。不推薦。預防性使用抗菌藥物常規(guī)更換導管。不推薦。應遵循產(chǎn)品說明書中的頻率更換，或者導尿管阻塞時及時更換。23.手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程措施類別干預措施關鍵控制點說明術前和（或）術中沐浴術前晚或更早時間沐浴或擦浴。1.普通肥皂或抗菌皂均可。2.是否選擇氯己定沐浴，應根據(jù)患者/手術類別的具體情況及經(jīng)濟條件等綜合做出選擇。根據(jù)指南合理預防性應用抗菌藥物。1.針對術中可能的污染菌選擇藥物類別。2.術前30～60分鐘給藥，并考慮藥物半衰期。詳細內(nèi)容參照“122.Ⅰ類切口圍術期預防性使用抗菌藥物標準操作規(guī)程”“128.ⅡⅢ類切口圍術期預防性使用抗菌藥物標準操作規(guī)程”。不應常規(guī)清除術區(qū)毛發(fā)，除非毛發(fā)影響手術。1.如確需去毛，應使用剪刀剪毛，不應使用刀片刮毛。2.在臨近手術時去毛。使用含乙醇的消毒液進行術區(qū)皮膚消毒。循證證據(jù)推薦首選氯己定-乙醇消毒劑。外科手消毒。推薦使用含乙醇的手消毒劑進行外科手消毒。詳細內(nèi)容參照“3.醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程”。鼻部攜帶金黃色葡萄球菌的成年患者術前宜去定植。1.進行心胸外科或骨科手術時應使用2％莫匹羅星軟膏聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定沐浴去定植。2.進行其他類型手術時也可去定植。莫匹羅星軟膏可從入院當天使用直到手術當天，每天使用2次；也可在手術前使用5～7天，每天使用2次。成年患者擇期結腸/直腸手術時宜機械性腸道準備（MBP）聯(lián)合口服抗菌藥物。1.不應單獨使用MBP。2.口服抗菌藥物應在機械性腸道準備后。1.機械性腸道準備可使用泄劑或灌腸劑。2.口服抗菌藥物可于手術前一天分次給予腸道不吸收或較少吸收的抗菌藥物，如新霉素、紅霉素、甲硝唑等。術前和（或）術中圍術期氧療。1.全身麻醉且肺功能良好的成年患者，應在術中給予吸氧，氧濃度80％。2.如果可行，術后立即給予2～6小時氧療。維持正常體溫。1.使用保溫設備主動保溫。2.沖洗液、輸血、輸液宜加溫（37℃）。3.維持核心體溫≥36℃。1.心臟手術等對體溫有特殊要求的手術除外。2.常見的主動保溫設備包括充氣加熱毯、循環(huán)溫水床墊、電阻加熱毯等。3.單獨升高室溫、單獨加熱液體、增加棉被并不能有效提高核心體溫。血糖控制。血糖目標水平應＜11.1mol/L1.無論患者是否為糖尿病患者，均應監(jiān)測并控制血糖。2.具體的控制方案應多學科聯(lián)合制訂。3.控制血糖過程中，應注意防止低血糖。保持術中空氣潔凈。1.減少術中手術門開關頻次。2.限制參觀人數(shù)。嚴格遵循無菌操作。1.使用最大無菌屏障。2.嚴格無菌操作，動作輕柔，縫合不留死腔。1.一次性無菌無紡布鋪單和可復用無菌棉布鋪單、手術衣均可。2.如有條件，推薦無紡布鋪單和手術衣。使用抗菌縫線。如有條件，可選擇三氯生涂層縫線。術后盡早拔除切口引流。換藥或接觸引流管等操作時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作規(guī)程。不推薦或不常規(guī)推薦的措施潔凈手術室。1.不推薦所有類型手術常規(guī)選擇潔凈手術室。2.使用潔凈手術室時，應注意潔凈通風系統(tǒng)的維護。術后延長預防性使用抗菌藥物的時間。不建議因留置引流管而延長用藥時間。手術部位涂抹抗菌藥物。不推薦。抗菌藥物沖洗切口和手術區(qū)域。不推薦。如需沖洗，可考慮碘伏或生理鹽水。24.口腔門診醫(yī)院感染管理措施類別干預措施個人防護1.離開診療區(qū)域前應脫下個人防護用品。2.脫下個人防護用品后應立即手衛(wèi)生。3.醫(yī)用外科口罩、護目鏡與防護面屏(1)實施可能產(chǎn)生血液、體液噴濺或飛濺的操作時應佩戴醫(yī)用外科口罩、護目鏡或防護面屏;(2)為不同患者進行診療操作時應更換口罩，口罩潮濕時應立即更換。4.手套(1)可能接觸血液、體液、黏膜、破損皮膚或污染器械時應佩戴手套;(2)為不同患者進行診療操作時應更換手套;(3)清洗器械或進行環(huán)境清潔時應佩戴防刺、耐腐蝕的手套;(4)手套如有破損應立即摘下,進行手衛(wèi)生后方可佩戴新的手套。5.診療操作時應穿能夠蓋住個人衣服和皮膚的隔離衣/實驗服/工作服，被血液、體液污染或破損時應立即更換。呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀1.在門診入口處應設置張貼畫等以提示有呼吸道感染癥狀的患者落實呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。2.應為有呼吸道感染癥狀的患者佩戴醫(yī)用外科口罩。3.應建議有呼吸道感染癥狀的患者與其他患者分區(qū)域候診,最好有單獨的區(qū)域。4.患者等候區(qū)應設置手衛(wèi)生設施。銳器傷防護1.應使用安全針具(如回縮式麻醉針、安全手術刀、無針輸液港)。2.應落實安全操作(如單手回套針帽、在分離手機之前卸下牙鉆)。3.使用后的銳器應放入銳器盒中,銳器盒與操作者的距離應盡可能近。安全注射1.應在不會接觸到血液、體液和污染設備的清潔區(qū)域配制注射藥物，且應遵循無菌技術。2.針具和注射器僅可用于一名患者，特別注意局麻用的牙科卡匣式注射器的針頭、針管，麻醉藥物的卡匣只能用于一名患者。3.盡可能使用單人份藥品，如使用多人份藥物,藥物應保存在配藥區(qū)，不得進人操作區(qū)，一旦進入操作區(qū),該藥物只能用于一名患者,使用后立即丟棄。4.多人份藥物開啟后的保存期為28天，或遵循藥品使用說明書。手衛(wèi)生以下情形時應實施手衛(wèi)生:1.手部有可見污染。2.裸手接觸可能被患者血液、唾液或呼吸道分泌物污染的器械、設備、材料及其他物品后。3.為每位患者實施診療前、后。4.戴手套前。5.摘手套后。6.為患者進行手術操作（如牙周手術、根尖手術、種植牙、拔牙手術等）時，在佩戴無菌外科手套前應進行外科手消毒。診療環(huán)境清潔與消毒1.每名患者診療結束后應對診療環(huán)境表面進行清潔并消毒，如果有可見的血液污染，應使用中水平以上的消毒劑。2.難以清潔的設備(如牙椅開關、電腦、水路接頭)應覆蓋保護膜，并在每位患者診療結束后更換。25.牙科手機清洗、保養(yǎng)標準操作規(guī)程牙科手機清洗、保養(yǎng)流程預處理預處理回形針踩腳閘沖洗手機內(nèi)部氣路、水路至少30秒卸下車針，用濕棉球或75％乙醇棉球擦拭去除手機表面污物和牙科材料，并置于回收容器內(nèi)保濕暫存回收回收表面清潔表面清潔a清洗手機的縫隙、出水口和螺紋處手工清洗機械清洗手工清洗機械清洗b管腔清洗壓力水槍沖洗進氣孔及內(nèi)部管路，然后使用壓力氣槍進行干燥管腔清洗壓力水槍沖洗進氣孔及內(nèi)部管路，然后使用壓力氣槍進行干燥使用壓力罐裝清潔潤滑油清潔進氣孔管路管腔清洗壓力水槍沖洗進氣孔及內(nèi)部管路，然后使用壓力氣槍進行干燥使用壓力罐裝清潔潤滑油清潔進氣孔管路設定程序選擇相應的清潔、消毒程序設定程序選擇相應的清潔、消毒程序終末漂洗使用軟水、純化水或蒸餾水沖洗，用水槍沖洗水路、氣路保養(yǎng)將手機連接注油適配器或接頭，插入自動注油養(yǎng)護機保養(yǎng)將手機連接注油適配器或接頭，插入自動注油養(yǎng)護機干燥壓力水槍吹干氣路、水路或使用干燥器烘干（70～90℃，5～８分鐘）注油保養(yǎng)注油保養(yǎng)c注：a對帶螺紋的牙科手機，在流動水下用軟毛刷清洗手機的縫隙和螺紋處;對帶光纖牙科手機，使用氣槍吹凈手機光纖表面的污物。b清洗用水應選擇軟水、去離子水或蒸餾水，電源馬達不應機械清洗。c用壓力罐裝潤滑油連接注油適配接頭進行注油。清洗手機時使用壓力罐裝清潔潤滑油的無須再次注入潤滑油。注油時應將注油接頭與牙科手機注油部位固定，以保證注油效果;夾持器械(如車針)的部位(卡盤、三瓣簧)應每日注油;內(nèi)油路式牙科手機宜使用油脂筆對器械夾持部位潤滑。其他管理措施1.牙科手機不應浸泡在溶液內(nèi)清洗。2.部件可拆的種植牙專用手機應拆開清洗，不可拆的種植牙專用手機可選用壓力水槍進行內(nèi)部管路清洗。3.使用壓力水槍清洗牙科手機后應盡快使用壓力氣槍進行內(nèi)部氣路的干燥，避免軸承損壞。4.壓力北槍和壓力氣槍的壓力寶在200～250kPa，不宜超過牙科手機使用說明書標注壓力。樓用力壤獲濟沽湖濟宿過程中，用適明管料提成低市包住機頭關部，避免油落播散。5.使用壓力罐裝清潔潤滑油過程中，應用透明塑料袋或紙巾包住機頭部，避免油霧播散。6.牙科手機不宜選用超聲波清洗，應依據(jù)說明書要求清洗。7.牙科手機不宜與其他口腔器械一同清洗。26.牙科器械清洗、消毒、滅菌標準操作規(guī)程適用范圍：適用于牙科小器械、牙潔治器、根管器具等除牙科手機外的口腔科器械、器具的清洗、消毒與滅菌。預處理預處理電動牙潔治器、電刀等應使用紗布等初步去除污染物回收回收a牙科小器械、刮匙等復雜的器械應保濕放置，保濕液可使用生活飲用水或酶清洗劑預處理后的牙潔治器等應存放于干燥回收容器內(nèi)其他器械可使用專用容器沖洗沖洗將器械置于流動水下沖洗手工清洗或超聲沖洗手工清洗或超聲沖洗b帶電源器械、精密器械宜手工清洗牙科小器械首選超聲清洗干燥干燥宜使用干燥設備進行干燥不耐熱的器械可使用無塵布擦拭干燥檢查檢查目測或使用帶光源放大鏡檢查器械表面、凹槽、關節(jié)處有無污漬、水漬